超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜在內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用

黃梅麗 李 珍 秦月蘭 陳 杏

湖南省人民醫(yī)院//湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南長沙 410016

血液透析(hemodialysis，HD)是當(dāng)前臨床治療急慢性腎功能衰竭和終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的重要措施[1-2]。良好的血管通路是保證HD有效安全進(jìn)行的重要前提，國際專家組制定腎臟病治療指南[3-6]建議，自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenousfistula，AVF)穿刺為維持血液透析路徑的關(guān)鍵手段[7]。目前臨床AVF穿刺多采用盲穿方式進(jìn)行扣眼法或繩梯法實(shí)施穿刺，但整體效果難以達(dá)到臨床預(yù)期。20%～40%的患者可因操作技術(shù)因素而導(dǎo)致內(nèi)瘺穿刺失敗，若操作不當(dāng)，則血管通路相關(guān)并發(fā)癥可達(dá)15%～20%，且具有在部分血管條件不好的患者中穿刺十分困難、患者疼痛難忍、護(hù)士需投入更多耐心及時(shí)間、感染風(fēng)險(xiǎn)更大等缺點(diǎn)[8-9]。如何有效、安全地進(jìn)行AVF穿刺，且對減少AVF并發(fā)癥及延長其應(yīng)用壽命具有重要意義，成為現(xiàn)階段血液透析臨床研究熱點(diǎn)。近年來，超聲技術(shù)在內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注[10]。臨床上不少血透穿刺開始協(xié)同超聲技術(shù)，在超聲醫(yī)生協(xié)助下，對穿刺AVF管路進(jìn)行可視化穿刺操作，極大程度上降低了盲穿的風(fēng)險(xiǎn)，提高了穿刺成功率，也更加保障了AVF的使用壽命。

我科從2018年6月開始在穿刺過程中邀請超聲醫(yī)生介入，選擇性地觀察超聲介入下的穿刺，發(fā)現(xiàn)每次超聲引導(dǎo)下的穿刺在可視化的操作下比盲穿有著更高的成功率。但超聲下穿刺對于穿刺醫(yī)生和超聲醫(yī)生而言，需要更好的協(xié)同性，較之盲穿顯得更加復(fù)雜和要求更高，而每次穿刺對于超聲醫(yī)生的邀約也讓流程變得復(fù)雜，增加了更多的人力消耗和成本開支。

在血透穿刺工作人員和超聲醫(yī)生反復(fù)溝通配合下，我科于2019年開始采取一次超聲指導(dǎo)下繪制自體動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜，利用圖譜指導(dǎo)AVF多次穿刺。對于需要穿刺的患者，通過一次超聲協(xié)助，繪制出自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜，按照圖譜的標(biāo)識指導(dǎo)穿刺醫(yī)護(hù)人員順利進(jìn)行穿刺，具有提高穿刺成功率、降低臨床穿刺的痛苦、延長穿刺血管使用壽命、提高穿刺點(diǎn)選擇依從性等顯著優(yōu)點(diǎn)。相比超聲指導(dǎo)下直視穿刺，則有穿刺操作過程中無須超聲醫(yī)生實(shí)時(shí)介入、穿刺操作更加流暢的優(yōu)點(diǎn)，而同一患者多次穿刺也無須超聲醫(yī)生多次介入，大幅度節(jié)省了人力成本支出?，F(xiàn)將研究報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年4月來我院采用初次使用動-靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的患者94例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組及對照組各47例。干預(yù)組年齡23～69 y；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.4～28.2 kg/m2。對照組年齡21～70 y；BMI 16.9～28.6 kg/m2。兩組詳細(xì)一般資料詳見表1。兩組性別、年齡、原發(fā)病類型、BMI等臨床資料均衡可比(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較 (n=47,例數(shù))

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均為擬接受動-靜脈內(nèi)瘺穿刺的血液透析患者；②知曉本研究，簽署同意書；③18 y≤年齡≤70 y；(④意識清晰，言語功能及聽力功能正常，可有效進(jìn)行交流溝通。

本研究所需樣本量按照兩個(gè)樣本均數(shù)比較的樣本量公式進(jìn)行計(jì)算：n1=n2=2×[(uα+uβ)/(δ/σ)]2+1/4×u2α，按雙側(cè)α=0.05，1-β=0.90，假定δ/σ=0.80，估算樣本含量，查附表得出樣本量為78例，干預(yù)組和對照組每組39例，但考慮在研究過程中可能會出現(xiàn)樣本流失的情況，為減少誤差，將樣本量在原有基礎(chǔ)上擴(kuò)大20%，最終確定樣本量為94例，干預(yù)組和對照組各47例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究期間病死或轉(zhuǎn)出；②合并良惡性腫瘤；③短期內(nèi)擬采取腎臟移植手術(shù)治療；④存在動-靜脈內(nèi)瘺狹窄或形成假性動脈瘤；⑤合并心腦血管病變；⑥依從性差，無法配合完成調(diào)查研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組方法

采取盲穿法進(jìn)行動-靜脈內(nèi)瘺穿刺，經(jīng)物理檢測及觸摸明確動-靜脈內(nèi)瘺搏動式震顫，仔細(xì)評估血管情況，包括深淺、走行、彈性等，根據(jù)主觀評估明確穿刺點(diǎn)，采取內(nèi)瘺穿刺針(17 G)實(shí)施常規(guī)穿刺；常規(guī)穿刺點(diǎn)通常選?。号c吻合口相距至少10 cm的近心端穿刺人靜脈端，與吻合口相距至少5 cm遠(yuǎn)心端反向穿刺人動脈端。

1.3.2 干預(yù)組方法

穿刺前經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制AVF穿刺圖譜。選取PHILIPS IU 22型彩超、線陣探頭(頻率設(shè)定為5～17 MHz)、凸陣探頭(頻率設(shè)定為3.5～5 MHz)，指導(dǎo)患者取平臥位，手臂自然平放于身體側(cè)，反復(fù)測定橈動脈峰值流速、內(nèi)中膜厚度、內(nèi)徑，詳細(xì)登記血管壁有無斑塊、狹窄等；檢測靜脈時(shí)以動-靜脈吻合口作為基本點(diǎn)，沿頭靜脈向上檢查，測定頭靜脈峰值流速、內(nèi)中膜厚度、內(nèi)徑，詳細(xì)登記血管壁有無斑塊、狹窄等，觀察靜脈走行、分叉情況、測量血管距離皮下的深度等，從而評估血管狀態(tài)以及對頭靜脈狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張(見圖1、圖2)；由血液透析?？曝?zé)任組長根據(jù)超聲影像繪制AVF穿刺圖譜(見圖3)。圖譜上包括血管走向、分支情況、動靜脈穿刺點(diǎn)及穿刺點(diǎn)序號標(biāo)識、穿刺方向、穿刺進(jìn)針角度及進(jìn)針長度。

圖1 測定頭靜脈峰值流速、內(nèi)中膜厚度、內(nèi)徑等

圖2 對頭靜脈狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張

根據(jù)患者實(shí)際情況選取繩梯式穿刺或扣眼式穿刺方法，根據(jù)可用血管長度確定設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)標(biāo)記點(diǎn)位，動靜脈各標(biāo)記3到6個(gè)穿刺點(diǎn)，按照A1-V1、A2-V2、A3-V3……(A1-A2間距在0.5～1.0 cm, A1-V1、A2-V2、A3-V3……每一對動靜脈穿刺點(diǎn)間距4 cm以上)的順序標(biāo)記穿刺，如果動脈符合條件而靜脈無法達(dá)到繩梯穿刺條件，我們給予動脈繩梯，靜脈扣眼穿刺[1]；如果動靜脈均無法達(dá)到繩梯穿刺條件，我們給予扣眼穿刺，并建立一張內(nèi)瘺穿刺記錄表，記錄表上除了基本信息之外，還包括超聲影像圖譜、繪制好的穿刺圖譜以及每次的穿刺點(diǎn)及穿刺情況記錄。由血液凈化?？瀑Y護(hù)士參照圖譜有計(jì)劃地實(shí)施穿刺并進(jìn)行記錄，后期穿刺由血液凈化專科護(hù)士參照圖譜有計(jì)劃地實(shí)施穿刺并進(jìn)行記錄(見表2)。

注：穿刺圖譜內(nèi)容包括穿刺點(diǎn)序號標(biāo)識、穿刺方向、穿刺進(jìn)針角度及進(jìn)針長度

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一次性穿刺成功率 穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為：內(nèi)瘺穿刺一針見血，無退針，且穿刺后回血暢通，針眼處無鼓包、滲血等即可評定為成功。

1.4.2 穿刺皮膚至見回血固定針頭時(shí)間 統(tǒng)計(jì)兩組穿刺皮膚至見回血固定針頭時(shí)間(<3 s、3～5 s、>5 s)，以穿刺3～5 s回血固定針頭時(shí)間例數(shù)百分比作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.4.3 疼痛視覺模擬評分 統(tǒng)計(jì)兩組疼痛分布情況，依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評估，分為輕度疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。以中度疼痛發(fā)生率作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥包括皮下血腫、局部血管硬化、血栓形成、肌肉痙攣、內(nèi)瘺感染等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 患者內(nèi)瘺穿刺記錄表

……

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功率比較

表3 兩組一次性穿刺成功率比較(例數(shù)(%))

2.2 兩組穿刺皮膚至見回血固定針頭時(shí)間比較

干預(yù)組穿刺皮膚至見回血固定針頭時(shí)間分布情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組穿刺皮膚至回血固定針頭時(shí)間[例數(shù)(%)]

2.3 兩組疼痛分布情況比較

干預(yù)組疼痛分布情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組疼痛分布情況比較[例數(shù)(%)]

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例數(shù)(%)]

3 討論

有研究表明，采用盲穿法進(jìn)行AVF穿刺，失敗率高，并發(fā)癥多，患者疼痛難忍[1,10]。

3.1 經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺可提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，減輕患者疼痛

①經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺能較大程度減輕患者因穿刺帶來的疼痛，讓穿刺依從性更好。穿刺過程中的疼痛程度取決于在于術(shù)者對血管狀況的掌握程度、操作熟練程度，以及患者對穿刺治療過程的了解和恐懼程度上的差異性。相比盲穿而言，經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺，能很好地與患者進(jìn)行互動溝通，對于患者血管狀況、穿刺點(diǎn)的選擇等方面，更加具有計(jì)劃性、協(xié)同性，能較好地避開不良血管，選擇更優(yōu)穿刺點(diǎn)，讓患者依從性更好，從而極大程度地減輕穿刺帶來的疼痛。②經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺能較大程度地提高穿刺成功率、縮短穿刺時(shí)間。現(xiàn)在臨床中超聲下直視AVF穿刺應(yīng)用廣泛，穿刺成功率顯著高于盲穿，主要因?yàn)槌暀z查下血管直視，為穿刺護(hù)士直觀地了解患者的血管情況提供了依據(jù)，增強(qiáng)了護(hù)士穿刺信心，大大降低了穿刺難度。石存平等[8]研究表明：超聲引導(dǎo)下直視AVF穿刺，一次性穿刺成功率、疼痛分布情況等方面均優(yōu)于對照組。本研究中，干預(yù)組經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺，一次性穿刺成功率(97.87%)高于對照組(82.98%)(P<0.05),見表3；穿刺皮膚至見回血固定針頭時(shí)間優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4；疼痛分布情況優(yōu)于對照組(P<0.05),見表5，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與石存平等[8]研究結(jié)果一致。③經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺能讓操作者更加科學(xué)地了解血管動態(tài)，而且，有計(jì)劃的穿刺對動靜脈瘺使用有著遠(yuǎn)期的意義。動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜主要是通過超聲下對AVF直觀測量血流速度，有效評估動靜脈內(nèi)瘺反流、狹窄、分流性病變、血管走行等，準(zhǔn)確評估內(nèi)瘺瘺口位置、血管走行、測定血管深度與可穿刺血管段長度、血流速度、血流方向等詳細(xì)信息，在專業(yè)護(hù)士配合下繪制出穿刺圖譜，依照圖譜確定穿刺方案和穿刺點(diǎn)，大大提高了一次性穿刺成功率，減輕了患者穿刺中承受的痛苦和對穿刺血管的反復(fù)損傷，而且有計(jì)劃地穿刺，可以延長動-靜脈內(nèi)瘺使用壽命，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源[9,11-12]。④經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺為后期科技發(fā)展迭代提供了新的發(fā)展空間和思路。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和3D打印技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，可以選擇計(jì)算機(jī)繪制出3D圖譜甚至應(yīng)用3D技術(shù)打印出來，對于手繪而言，則更具有直觀指導(dǎo)性和更高的穿刺成功概率。

3.2 經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺可降低并發(fā)癥總發(fā)生率

本研究中， 干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.26%)低于對照組(19.15%)(P<0.05)[見表6]。這與楊平等[13]和肖光輝等[14]研究結(jié)果一致。

①ESRD患者的血管質(zhì)量影響了穿刺并發(fā)癥概率，從而對穿刺過程有著更高的要求?？赡茉?yàn)?，ESRD患者，中老年居多，他們往往自愈能力差，合并多種慢性疾病，自身血管條件退化等因素，血管通路質(zhì)量不甚理想[15-16]。對于合并有高血壓、糖尿病等多種慢性疾病的ESRD患者而言，盲穿穿刺失敗率更高，加上長期反復(fù)穿刺，則感染、血栓、血腫、硬化等一系列并發(fā)癥發(fā)生概率大大增加[17-19]。②精準(zhǔn)地評估繪制圖譜對于穿刺指引能較大程度降低穿刺并發(fā)癥。而經(jīng)超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜，通過對AVF管路血流、管道、瘺口等精準(zhǔn)評估后繪制而成，經(jīng)過專業(yè)人員的評估，對于穿刺點(diǎn)選擇、操作的實(shí)施有著更好的指導(dǎo)性，輔助實(shí)施穿刺可顯著提高穿刺成功率，而且長期有規(guī)律有計(jì)劃地使用血管資源，極大程度上避免了AVF并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

作為維持血液透析路徑的關(guān)鍵手段的AVF穿刺，盲穿成功率偏低，過程痛苦較大，對血管的損傷可能較大，多次盲穿過程中定位和依從性差。

超聲引導(dǎo)下繪制動-靜脈內(nèi)瘺穿刺圖譜輔助實(shí)施穿刺，可顯著提升一次性穿刺成功率，縮短穿刺皮膚至見回血固定針頭時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者疼痛，影響維持性血液透析患者內(nèi)瘺的使用壽命及患者的透析生活質(zhì)量。相比較超聲引導(dǎo)下直視AVF穿刺而言，最大程度減少對于超聲醫(yī)生的依賴，讓協(xié)助和邀約流程更加流暢。值得臨床推廣使用。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突