西部某地區(qū)患者安全文化現(xiàn)況調(diào)查與管理對(duì)策研究

孫 敏 肖 蓉 陳 娜 唐蜀西

西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院 四川成都 610041

患者安全是醫(yī)療安全的核心部分，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重點(diǎn)指標(biāo)之一[1]，備受全球醫(yī)療界關(guān)注?；颊甙踩幕菨撛诓涣际录Y(jié)果的重要預(yù)測(cè)因素，大約一半的醫(yī)療傷害可以通過(guò)改變醫(yī)務(wù)人員與患者安全的觀念、態(tài)度和行為得以避免[2]，對(duì)減少醫(yī)療差錯(cuò)及改善醫(yī)療質(zhì)量方面具有舉足輕重的作用[3-5]。因此，世界衛(wèi)生組織多次呼吁社會(huì)各界重視患者安全，參與患者安全，推進(jìn)患者安全文化的建設(shè)[4]。

然而，我國(guó)在相關(guān)領(lǐng)域研究起步較晚，醫(yī)院患者安全文化建設(shè)尚處于探索階段[6]，更何況地處環(huán)境惡劣、醫(yī)療資源短缺的西部地區(qū)，其患者安全文化建設(shè)的難度巨大。本研究旨在通過(guò)對(duì)西部某地區(qū)三甲醫(yī)院患者安全文化建設(shè)的現(xiàn)狀測(cè)評(píng)調(diào)查，通過(guò)吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從理念文化、制度文化、行為文化、物質(zhì)文化4個(gè)層面分析該地區(qū)三甲醫(yī)院患者安全文化建設(shè)存在的問(wèn)題及原因，找出制約患者安全文化發(fā)展的影響因素，為醫(yī)院患者安全文化的建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 研究工具

以修訂版患者安全文化調(diào)查量表[7]為基礎(chǔ)，結(jié)合西部某地區(qū)三甲醫(yī)院的特征來(lái)制定本研究的問(wèn)卷。本問(wèn)卷共包含12個(gè)維度(共43個(gè)條目)和4個(gè)單獨(dú)變量(其中一個(gè)為半開(kāi)放題目)。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目包括正向和反向問(wèn)題。根據(jù)積極應(yīng)答數(shù)與應(yīng)答數(shù)之商來(lái)計(jì)算積極應(yīng)答率(positive respone rate，PRR)，PRR>75%為患者安全文化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)區(qū)域，<50%則為待改進(jìn)區(qū)域[7-8]。通過(guò)檢驗(yàn)本問(wèn)卷Cronbach‘s ɑ為0.834，信度良好。各條目與維度的相關(guān)系數(shù)r在0.483～0.941之間，且KOM值為0.861，該量表同樣具有很好的效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究調(diào)查問(wèn)卷的有效數(shù)據(jù)通過(guò) SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié)果

2.1 參與問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)院?jiǎn)T工人的基本情況

本次調(diào)研的521名醫(yī)院?jiǎn)T工中，其中女性359人(占68.9%)、臨床醫(yī)務(wù)人員331人(占63.5%)、研究生學(xué)歷29人(占5.6%)、中初級(jí)職稱352人(占67.6%)、每周夜班次數(shù)2次以上266人(占51.1%)、平均每天拖班時(shí)間大于0.5 h者315人(占60.1%)、參與安全管理273人(占52.4%)、有差錯(cuò)和不良事件經(jīng)歷215人(占41.3%)、與患者經(jīng)常直接交流360人(占69.1%)、過(guò)去1年沒(méi)有參與及只參加安全培訓(xùn)1次251人(占48.2%)、過(guò)去1年參加安全培訓(xùn)3次以上84人(占16.1%)、了解過(guò)安全信息有405人(占77.7%)等。

2.2 患者安全文化的各維度情況

西部某地區(qū)醫(yī)院職工患者安全文化的得分為3.30±0.31，積極應(yīng)答率低于AHRQ積極應(yīng)答率，說(shuō)明該地區(qū)三甲醫(yī)院職工的患者安全文化認(rèn)知處于中下水平，其中僅科室內(nèi)部團(tuán)隊(duì)合作維度的積極應(yīng)答率超過(guò)了AHRQ的積極應(yīng)答率(見(jiàn)表1)。

表1 各維度得分及積極應(yīng)答率

2.3 文化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)條目及待改進(jìn)條目

本次調(diào)查結(jié)果的優(yōu)勢(shì)條目有5個(gè)，積極應(yīng)答率最低76.7%，最高的為科室內(nèi)部團(tuán)隊(duì)合作的A3條目，應(yīng)答率為86.2%，得分為4.19±0.82(見(jiàn)表2)。按照積極反應(yīng)率小于50%者為待改進(jìn)區(qū)域的原則，共計(jì)25個(gè)條目進(jìn)入待改進(jìn)區(qū)域，積極應(yīng)答率從9.6%到48.60%不等(見(jiàn)表3)。

表2 患者安全文化優(yōu)勢(shì)條目

3 討論

3.1 西部某地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院患者安全文化建設(shè)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀

醫(yī)院患者安全文化建設(shè)是醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展中最基本、最核心的力量，也是減少醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛或投訴的有效途徑[9]。本研究發(fā)現(xiàn)西部某地區(qū)三甲醫(yī)院職工的患者安全文化認(rèn)知積極應(yīng)答率僅為47%，不僅低于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)[10-11]，更低于AHRQ數(shù)據(jù)，表明該地區(qū)患者安全文化建設(shè)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。眾所周知，西部地區(qū)地域偏僻，地形復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)文化落后，醫(yī)療資源短缺和患者安全意識(shí)薄弱，導(dǎo)致醫(yī)院長(zhǎng)期缺乏對(duì)患者安全文化的重視。即使國(guó)家采取多種模式的援助醫(yī)療來(lái)改善該地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量，但其健康水平和平均壽命仍低于全國(guó)平均水平[12]，醫(yī)療差錯(cuò)事故仍時(shí)有發(fā)生，因此加強(qiáng)西部地區(qū)醫(yī)院患者安全文化的建設(shè)勢(shì)在必行。

值得欣喜的是，西部某地區(qū)醫(yī)院“科室內(nèi)部團(tuán)隊(duì)合作”的積極應(yīng)答率高達(dá)84%，接近國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平[13-14]，這與全國(guó)積極推進(jìn)組團(tuán)式或?qū)趲头龅脑t(yī)療工作密不可分。通過(guò)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和文化建設(shè)，使科室人員形成共同的信仰、價(jià)值取向和行動(dòng)目標(biāo)，同時(shí)構(gòu)建并完善了團(tuán)隊(duì)的核心文化，營(yíng)造了一個(gè)和諧且積極向上的文化環(huán)境。

3.2 西部地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院患者安全文化的存在問(wèn)題

醫(yī)療服務(wù)作為國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的民生工程，經(jīng)多方努力，西部地區(qū)的醫(yī)療水平和設(shè)備有了很大的改觀，但環(huán)境的日益惡化和衛(wèi)生陋習(xí)的累積，使得醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展猶如雪上加霜。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西部某地區(qū)醫(yī)院患者安全文化建設(shè)在工作負(fù)荷、不良事件報(bào)告的后果、對(duì)于不良事件的反饋和溝通積極應(yīng)答率均低于既往研究[10-11，15]。近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)保的大力普及，農(nóng)牧民的就醫(yī)需求成倍增加，而醫(yī)務(wù)人員數(shù)量未增反降[12]，導(dǎo)致工作負(fù)荷與日俱增。從工作負(fù)荷維度的A5、A6、A7、A8條目可以看出，工作量的增加，需臨時(shí)聘用非專業(yè)人員，職業(yè)技能的的下降額外增加了工作的負(fù)擔(dān)和壓力，使得員工身心疲憊，難免出現(xiàn)安全隱患。從A16、A17、A18、A19和C1條目來(lái)看，醫(yī)院管理層對(duì)不良事件的處理更多是責(zé)罰，易導(dǎo)致不良事件的漏報(bào)或瞞報(bào)現(xiàn)象，另一方面，相關(guān)部門(mén)未及時(shí)對(duì)上報(bào)的不良事件做出有效反饋與溝通，打擊了不良事件上報(bào)的積極性，也易重蹈覆轍。因此，醫(yī)院建立非懲罰性不良事件上報(bào)的理念迫在眉睫。

表3 患者安全文化待改進(jìn)條目

該研究還發(fā)現(xiàn)，患者安全文化總體認(rèn)知、促進(jìn)患者安全的期望與行動(dòng)、醫(yī)院對(duì)于病人安全的支持等積極應(yīng)答率均低于AHRQ，說(shuō)明醫(yī)院管理層促進(jìn)醫(yī)院安全的期望較高，也采取了一定的措施，但收益不佳。從A9、A10、B3、B4、E3等條目來(lái)看，醫(yī)院職工普遍認(rèn)為工作環(huán)境的安全系數(shù)低，醫(yī)院管理層對(duì)患者安全的重視程度不夠。醫(yī)院職工的安全感與管理層的誠(chéng)信領(lǐng)導(dǎo)[16-17]和醫(yī)院的安全氛圍[18]密不可分，管理層對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的保障越多，推進(jìn)患者安全文化建設(shè)的態(tài)度和決心越堅(jiān)決，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全感就越高。管理層應(yīng)多開(kāi)展患者安全相關(guān)的培訓(xùn)活動(dòng)，并進(jìn)行積極討論和總結(jié)分析，找出存在或潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)來(lái)提高職工的職業(yè)安全感。從待改區(qū)域的B3、C4、C6等條目可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者觀念陳舊，缺乏建設(shè)患者安全文化的信念和決心，對(duì)員工壓力大的問(wèn)題缺乏有效的策略。而職工對(duì)患者安全文化的認(rèn)識(shí)不足，缺乏質(zhì)疑錯(cuò)誤事件的勇氣，使得職工在患者安全文化建設(shè)方面積極性不高，參與度低，最終導(dǎo)致患者安全文化建設(shè)的相關(guān)制度難以執(zhí)行。

若醫(yī)院科室間缺乏有效溝通和相互信任，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)易出現(xiàn)信息交接紕漏，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)或事故的頻頻發(fā)生，所以患者交接班或轉(zhuǎn)運(yùn)維度的積極應(yīng)答率往往很低[19]，與本研究結(jié)果相一致。同樣，醫(yī)院職工不良事件上報(bào)的頻率維度積極應(yīng)答率僅為30%，可能與西部某地區(qū)醫(yī)院對(duì)不良事件的上報(bào)管理存在不足，分析原因可能為[20]：①缺乏完善的不良事件上報(bào)系統(tǒng)；②懲罰性文化思維仍活躍；③未形成公開(kāi)透明的不良事件分析討論機(jī)制，當(dāng)事人往往擔(dān)憂不良事件的上報(bào)會(huì)損害自身或者同事利益而瞞報(bào)或漏報(bào)不良事件，嚴(yán)重打擊了不良事件上報(bào)的積極性。

4 對(duì)策建議

綜上所述，西部某地區(qū)三甲醫(yī)院患者安全文化建設(shè)情況不容樂(lè)觀，更何況基層醫(yī)院。醫(yī)療工作負(fù)荷重、部門(mén)間缺乏合作精神、組織培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)不足、不良事件上報(bào)欠缺等因素造成了患者安全文化建設(shè)收效甚微。針對(duì)以上問(wèn)題，從理念文化、制度文化、行為文化及物質(zhì)文化4個(gè)層面來(lái)探討醫(yī)院提升患者安全文化建設(shè)的對(duì)策。

4.1 理念文化

4.1.1 更新管理理念，打造安全文化氛圍

人非圣賢孰能無(wú)過(guò)。誰(shuí)都無(wú)法保證工作中不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，每個(gè)決定都完全正確。因此，醫(yī)院管理層必須樹(shù)立以人為本的管理理念，構(gòu)建公正的患者安全文化，克服傳統(tǒng)的“個(gè)人問(wèn)責(zé)制”，積極推崇“不責(zé)備”的安全理念。2015年，美國(guó)提出RCA2法[21]，可以針對(duì)系統(tǒng)缺陷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院各個(gè)流程、系統(tǒng)中存在的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)，查找其根本原因，并采取行動(dòng)有效解決問(wèn)題。從系統(tǒng)設(shè)計(jì)上尋找患者安全的隱患，建立不良事件上報(bào)與分析數(shù)據(jù)庫(kù)，最大限度地降低威脅患者安全的可能性，預(yù)防各種不安全事件的發(fā)生，在此基礎(chǔ)上不斷提升醫(yī)療質(zhì)量[22]。

同時(shí)，管理層應(yīng)明確構(gòu)建患者安全文化的目的是減少或避免可預(yù)防性差錯(cuò)的發(fā)生，積極構(gòu)建非懲罰性報(bào)告文化理念。實(shí)現(xiàn)“公正文化”，認(rèn)識(shí)到絕大部分醫(yī)療差錯(cuò)是由于系統(tǒng)誤差和流程設(shè)置不合理造成的[23]，并公開(kāi)鼓勵(lì)上報(bào)不良事件者和及時(shí)防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人，降低職工上報(bào)不良事件的心理壓力，營(yíng)造從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的安全文化氛圍。

4.1.2 貫徹全員有責(zé)理念

醫(yī)院是一個(gè)綜合體，患者的診療服務(wù)會(huì)涉及多學(xué)科、多崗位及多部門(mén)的協(xié)助合作，每一環(huán)節(jié)都會(huì)涉及到患者的安全問(wèn)題。因此，醫(yī)院管理層應(yīng)該高度重視，患者的安全不僅僅局限醫(yī)生或護(hù)士，應(yīng)該把安全意識(shí)貫徹到每個(gè)職工的心里，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信公眾號(hào)、學(xué)術(shù)講座等新媒體方式向每位職工普及患者安全和醫(yī)療質(zhì)量知識(shí)，是每個(gè)崗位都明確其影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的因素，消除院內(nèi)一切安全隱患。

4.2 制度文化

4.2.1 規(guī)范醫(yī)療技術(shù)

規(guī)范的醫(yī)療技術(shù)能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療安全的重要保障。從實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持以患者安全為先，參考知名醫(yī)院的規(guī)范措施，結(jié)合西部某地區(qū)醫(yī)院實(shí)際情況來(lái)制定規(guī)范的醫(yī)療準(zhǔn)則；鼓勵(lì)全員參與到制定醫(yī)療技術(shù)規(guī)范中來(lái)，確保各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范能運(yùn)用到實(shí)際醫(yī)療工作中，各科室間配合默契，才能有效地降低不良事件的發(fā)生。

4.2.2 建立患者安全文化測(cè)評(píng)機(jī)制

醫(yī)院構(gòu)建患者安全文化，首先需要定期對(duì)職工的安全文化進(jìn)行測(cè)評(píng)。從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)并持續(xù)改進(jìn)，才是建設(shè)患者安全文化的精髓[22]。全面測(cè)評(píng)患者安全文化，多采用以下2種方法[24]進(jìn)行評(píng)估：①基于問(wèn)卷調(diào)查的定量評(píng)估；②基于對(duì)話交流的定性評(píng)估。對(duì)醫(yī)院患者安全文化定期進(jìn)行測(cè)評(píng)，不僅能夠掌握職工對(duì)患者安全文化的認(rèn)知情況，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)區(qū)域、待改進(jìn)區(qū)域，而且可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院患者安全文化建設(shè)的發(fā)展趨勢(shì)，為醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的持續(xù)改進(jìn)提供參考依據(jù)，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.3 行為文化

4.3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)與督導(dǎo)，提高執(zhí)行力

從醫(yī)學(xué)教育入手,對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“抓早、抓小、抓全”培訓(xùn)[25]?！白ピ纭?即對(duì)新職工進(jìn)行患者安全教育；“抓小” 即以院校學(xué)生教育為起點(diǎn)，進(jìn)行患者安全教育；“抓全” 即利用遠(yuǎn)程教育、線上教學(xué)等模式,將“患者安全”課堂向醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院或區(qū)縣合作醫(yī)院推廣，強(qiáng)化基層醫(yī)院的患者安全意識(shí)。

科學(xué)的規(guī)章制度是醫(yī)院高效運(yùn)行的基礎(chǔ)，而強(qiáng)有力的監(jiān)管是保證醫(yī)院執(zhí)行力推行的重要手段。定期監(jiān)管各項(xiàng)制度在臨床工作中的落實(shí)情況，簡(jiǎn)化報(bào)告程序，及時(shí)跟進(jìn)，提供反饋和建議，促進(jìn)各項(xiàng)規(guī)章制度的有效運(yùn)行。

4.3.2 鼓勵(lì)患者參與安全管理，營(yíng)造和諧醫(yī)患環(huán)境

以患者為中心是現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)行的基本理念，醫(yī)護(hù)為患者安全提供保障，而患者為醫(yī)療行為受體。一項(xiàng)研究表明，患者積極參與可降低其約8%～12%的平均住院費(fèi)用[26]。以需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)門(mén)診質(zhì)量安全細(xì)節(jié)管理，應(yīng)用 PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)門(mén)診安全質(zhì)量，可營(yíng)造良好的患者安全文化氛圍。醫(yī)院可以通過(guò)微信公眾號(hào)、微信醫(yī)患群或小程序APP傳播患者安全相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，搭建醫(yī)患溝通交流的平臺(tái)，及時(shí)獲取患者的需求并及時(shí)予以反饋，不僅可以減少醫(yī)療事故或不良事件的發(fā)生，而且可以增加患者的滿意度，提高醫(yī)院的信譽(yù)度及診療水平。

4.4 物質(zhì)文化

4.4.1 合理配置醫(yī)療資源和人員儲(chǔ)備，提高專業(yè)服務(wù)水平

醫(yī)療資源分配和人員配置不均是造成醫(yī)療水平地域差距不斷拉大的根本原因。醫(yī)療資源方面，管理層應(yīng)大力改善基礎(chǔ)設(shè)施，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，保障充足的藥品供給等措施，創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境。人才儲(chǔ)備方面，醫(yī)院管理層應(yīng)根據(jù)科室的發(fā)展，制定招人計(jì)劃，引進(jìn)優(yōu)秀人才，完善人才梯隊(duì)建設(shè)，安排科學(xué)排班和合理休息，減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，保障患者安全[27]。

醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性極強(qiáng)，技術(shù)含量高，且風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)服務(wù)水平的提升能有效減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，尤其是基層醫(yī)院。首先，建立城市和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間逐級(jí)對(duì)口支援和雙向交流平臺(tái)，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診業(yè)務(wù)[28]，開(kāi)闊基層醫(yī)務(wù)人員的視野。其次，注重鄉(xiāng)、村、縣三級(jí)醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)診療信息的互通，提供學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)，從而促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

4.4.2 完善激勵(lì)措施

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院最寶貴的資源和財(cái)富，完善的員工激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)院具有凝聚力、向心力的保障，是激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情和積極性的源泉，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量，影響到患者安全。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“以人為本”的原則，制定合理的激勵(lì)機(jī)制來(lái)促進(jìn)患者安全文化的建設(shè)。首先，確保激勵(lì)機(jī)制的公正性、透明性，更能激發(fā)內(nèi)在潛力，提高工作效率，能促進(jìn)各科室間的密切合作，減少推諉事件的發(fā)生。其次，物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)相結(jié)合，利用薪酬激勵(lì)，留住優(yōu)秀人才，提供不斷成長(zhǎng)的平臺(tái)和晉升的機(jī)會(huì)；定期與員工交流，精神上多鼓勵(lì)少責(zé)備，可增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，充分調(diào)動(dòng)隊(duì)員工作的積極性。

患者安全文化建設(shè)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要對(duì)患者安全文化的情況進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)。在建設(shè)過(guò)程中需要將理念文化、制度文化、行為文化、物質(zhì)文化有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，首先樹(shù)立患者安全文化建設(shè)的安全理念，其次完善安全相關(guān)的各項(xiàng)制度，運(yùn)用制度，將安全理念融入到診療環(huán)境中，最終體現(xiàn)到實(shí)際行動(dòng)中，讓醫(yī)院?jiǎn)T工在潛移默化中養(yǎng)成安全的習(xí)慣，從而創(chuàng)造出高品質(zhì)的安全醫(yī)療環(huán)境。