廣西二、 三級醫(yī)院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控管理現(xiàn)狀調(diào)查分析

趙慧函 應(yīng)燕萍 楊 麗 凌 瑛 李高葉

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021

中心靜脈血管通路(central venous access devices, CVADs)是一種尖端位于頸部、胸部或腹部等處深靜脈的血管內(nèi)導(dǎo)管[1]。CVADs已廣泛用于患者中長期輸液治療、腎替代治療及持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測等，幾乎涉及所有醫(yī)學(xué)學(xué)科患者人群，尤其是急危重癥患者，腫瘤患者及腎病患者[2]。全球醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年均有上千萬CVADs置入并用于患者急性期治療及出院后支持性治療[2-3]。常見CVADs類型有隧道式CVCs、非隧道式CVCs、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters, PICCs)等[4]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)是其備受關(guān)注的主要并發(fā)癥之一,美國CDC統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示每年有30 100件CLABSI事件[5]，每年CLABSI導(dǎo)致死亡病例28 000例，每年增加醫(yī)療保健花費(fèi)23億美元[6]，而且每年65%～70%的CLABSI事件可以預(yù)防[7]。CLABSI直接影響患者的發(fā)病率、死亡率，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用。國家衛(wèi)生健康委印發(fā)2021年醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，其中“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”成為護(hù)理質(zhì)控的核心改進(jìn)目標(biāo)，其呼吁多學(xué)科合力推進(jìn)此目標(biāo)改進(jìn)工作。

了解CLABSI防控現(xiàn)狀對目標(biāo)改進(jìn)至關(guān)重要，近年關(guān)于CLABSI防控相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R均層出不窮，現(xiàn)有CLABSI防控現(xiàn)狀研究報道側(cè)重于了解CVC、PICC的置入、維護(hù)等臨床防控措施落實(shí)情況[8-10]。很少研究聚焦CLABSI防控管理及質(zhì)控數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測情況，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對CLABSI防控管理現(xiàn)狀仍未明確。本研究通過編制CLABSI防控現(xiàn)狀調(diào)查表并對廣西的二、三級醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，了解并分析CLABSI防控管理現(xiàn)狀，為其防控策略的制定提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究選取廣西省所有二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查時間為2020年4月13日—2020年4月19日。所有自愿參與并且調(diào)查信息填寫完畢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入分析，無嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查表設(shè)計及發(fā)放

通過文獻(xiàn)查閱，提煉CLABSI防控相關(guān)內(nèi)容，參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》(2021版)相關(guān)內(nèi)容，構(gòu)建調(diào)查問卷?xiàng)l目池。抽取廣西護(hù)理質(zhì)控中心成員進(jìn)行討論，形成《中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)防控現(xiàn)狀調(diào)查表》初稿，調(diào)查表先后經(jīng)過兩輪預(yù)調(diào)查，對存在疑問、不清楚、填寫困難的條目進(jìn)行修訂，最后形成終版調(diào)查表，包括基本信息和CLABSI防控現(xiàn)狀兩個維度，基本信息包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、屬性等8個條目，CLABSI防控現(xiàn)狀包括二級條目兩個，分別為CLABSI防控管理、中心靜脈導(dǎo)管置管、維護(hù)、使用防控措施。其中CLABSL防控管理包括管理部門、相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范及操作規(guī)程、培訓(xùn)考核、防控督導(dǎo)、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測及反饋等14個三級條目；中心靜脈導(dǎo)管置管、維護(hù)、使用防控現(xiàn)況包括：CVC/PICC/輸液港的置管者、置管環(huán)境、最大無菌化、敷貼選擇及更換間隔等42個條目。調(diào)查表信度為0.786，效度為0.890。調(diào)查表信息錄入問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(https://www.wjx.cn/)，形成調(diào)查問卷后在線發(fā)放至由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理部門填寫提交一份，課題成員收集問卷，分析各條目的內(nèi)部構(gòu)成情況。

1.3 質(zhì)量控制

由兩名主要研究人員進(jìn)行問卷導(dǎo)入、審核，收集數(shù)據(jù)后進(jìn)行雙人核實(shí)，對存在疑問的數(shù)據(jù)進(jìn)行電話確認(rèn)核實(shí)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

問卷星平臺直接導(dǎo)出Excel格式的問卷填報數(shù)據(jù)，經(jīng)雙人核實(shí)無誤后導(dǎo)入SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料和計數(shù)資料分別選用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差、率和構(gòu)成比描述；計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

總計283家醫(yī)院完成問卷，有效問卷283份，數(shù)據(jù)來源占我區(qū)三級醫(yī)院84.6%(77/91)、二級醫(yī)院74.1%(206/278)。CLABSI防控管理詳細(xì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果見表1、表2。

2.1 管理及制度

數(shù)據(jù)顯示：兩個或兩個以上部門參與CLABSI管理的三級醫(yī)院有64.9%，二級醫(yī)院有30.6%，但是，仍有19.9%二級醫(yī)院未設(shè)置CLABSI防控管理部門，57.8%二級醫(yī)院、20.8%三級醫(yī)院無或無完善的相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程，2=33.209,P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 培訓(xùn)、考核及督導(dǎo)

培訓(xùn)、考核次數(shù)0次/年的三級醫(yī)院分別有6.5%、15.6%，高達(dá)31.1%二級醫(yī)院、6.5%的三級醫(yī)院培訓(xùn)0次/年，2=20.605，P=0.000。41.7%的二級醫(yī)院及15.6%的三級醫(yī)院考核頻率為0次/年，2=17.942，P=0.000。不同等級醫(yī)院，培訓(xùn)聚焦的內(nèi)容不同，三級醫(yī)院針對“CLABSI的定義、診斷、危險因素、臨床表現(xiàn)、防控措施等相關(guān)理論知識”的培訓(xùn)相對薄弱。二級醫(yī)院對“CLABSI的防控管理，包括數(shù)據(jù)采集監(jiān)測、防控措施落實(shí)情況核查等”培訓(xùn)相對不足。而且，35.4%二級醫(yī)院未開展CLABSI防控督導(dǎo)，顯著高于三級醫(yī)院，35.4%VS3.9%,2=31.410，P=0.000。

2.3 CLABSI防控數(shù)據(jù)監(jiān)測及反饋

目前三級醫(yī)院已有90.9%醫(yī)院進(jìn)行CLABSI數(shù)據(jù)監(jiān)測，而二級醫(yī)院僅有57.3%醫(yī)院進(jìn)行CLABSI數(shù)據(jù)監(jiān)測，2=28.422，P=0.000。但二、三級醫(yī)院均以手工+信息系統(tǒng)聯(lián)合采集、上報為主，分別占45.8%、61.4%。僅有11.4%三級醫(yī)院及7.6%二級醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)全采集、上報，2=22.413，P=0.000。目前開展CLABSI監(jiān)測的二、三級醫(yī)院多數(shù)做到每月上報CLABSI數(shù)據(jù)，分別為77.15%，75.4%。針對CLABSI防控的質(zhì)控反饋，三級醫(yī)院無質(zhì)控反饋的醫(yī)院占9.1%，二級醫(yī)院高達(dá)35.4%，2=22.413，P=0.000。62.3%的三級醫(yī)院、33.5%的二級醫(yī)院已建立CLABSI預(yù)警系統(tǒng),2=19.227，P=0.000。具體信息見表2。

2.4 CLABSI防控質(zhì)量改善情況

目前92.2%的三級醫(yī)院已經(jīng)成立靜脈治療專科小組，但二級醫(yī)院僅有46.6%醫(yī)院成立靜脈治療?？菩〗M，2=48.196，P=0.000，其中，95.0%以上醫(yī)院靜脈治療?？菩〗M完全或部分參與CLABSI質(zhì)量控制。僅有53.2%三級醫(yī)院和11.2%二級醫(yī)院有針對CLABSI開展質(zhì)量改善項(xiàng)目、科研立項(xiàng)研究，2=56.716，P=0.000。

3 討論

本研究通過橫斷面調(diào)查了解廣西二、三級醫(yī)院CLABSI防控管理現(xiàn)狀,其調(diào)查數(shù)據(jù)來源分別占我區(qū)二、三級醫(yī)院的74.1%，84.6%，具有較好的代表性。本調(diào)查聚焦CLABSI防控理部門、規(guī)章制度、工作規(guī)范、操作規(guī)程、知識培訓(xùn)及考核、防控措施落實(shí)督導(dǎo)、CLABSI數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測、數(shù)據(jù)上報及反饋、預(yù)警體系構(gòu)建及應(yīng)用、CLABSI相關(guān)科研立項(xiàng)情況等管理內(nèi)容，并進(jìn)行深入分析，為我國CLABSI防控管理現(xiàn)狀補(bǔ)充了數(shù)據(jù)，也為我國CLABSI防控管理措施提供參考依據(jù)。

表1 不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)CLABSI防控管理制度及培訓(xùn)督導(dǎo)情況調(diào)查結(jié)果 [n(%)]

表2 不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)CLABSI防控管理數(shù)據(jù)監(jiān)測及反饋調(diào)查結(jié)果 [n(%)]

我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)盡管醫(yī)院感染管理科為CLABSI最主要的管理部門，但大部分三級醫(yī)院(64.9%)、少部分二級醫(yī)院(30.6%)均有兩個或兩個以上部門參與CLABSI管理，提示CLABSI防控與多部門工作存在一定聯(lián)系，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多部門協(xié)作管理CLABSI仍具有挑戰(zhàn)，其運(yùn)行模式及機(jī)制仍不完善。“減低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”是2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一，核心策略也提出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要破除原有的部門、學(xué)科壁壘，多部門多學(xué)科有效協(xié)同，推進(jìn)目標(biāo)管理。國外文獻(xiàn)綜述也明確指出CLABSI防控需要多學(xué)科人員共同努力，合力推進(jìn)CLABSI目標(biāo)管理[11]。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定并完善CLABSI防控多部門管理組織構(gòu)架及職責(zé)，探討其協(xié)作運(yùn)行工作機(jī)制，探索創(chuàng)新工作機(jī)制和方法，推進(jìn)目標(biāo)管理及持續(xù)改進(jìn)。

我們也發(fā)現(xiàn)23.3%二級醫(yī)院、2.6%三級醫(yī)院無CLABSI防控相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程，二、三級醫(yī)院在CLABSI培訓(xùn)、考核、現(xiàn)場督導(dǎo)等管理措施方面也存在一定缺口，以二級醫(yī)院更為突出。這可能與醫(yī)院管理部門的重視程度、管理能力密切相關(guān)。一項(xiàng)對三級醫(yī)院ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對導(dǎo)管感染相關(guān)知識明顯缺乏，并且發(fā)現(xiàn)影響CLABSI防控行為的主要因素為培訓(xùn)教育缺乏，科室無相關(guān)制度，也無CLABSI防控核查表，已有的操作規(guī)程與不斷更新的指南存在一定差距，護(hù)理人員缺乏循證感控實(shí)踐意識[12]。孫眾等[10]發(fā)現(xiàn)目前臨床CLABSI防控實(shí)踐與指南仍存在一定差距，護(hù)理人員對其認(rèn)知和行為均需要提高。劉洋[13]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)盡管71.20%的醫(yī)護(hù)人員持完全積極的醫(yī)院感染防控積極態(tài)度，但僅有31.28%的醫(yī)護(hù)人員完全掌握所有的醫(yī)院感染知識。我們前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)相關(guān)科室護(hù)理人員對CLABSI防控持積極態(tài)度，但知識水平嚴(yán)重偏低(總分100分，三級醫(yī)院得分66.40±15.32，二級醫(yī)院得分58.95±16.71)?？梢?，臨床醫(yī)護(hù)人員對CLABSI防控知識掌握明顯欠缺，CLABSI相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程在臨床具有重要的指導(dǎo)作用，而培訓(xùn)是提高意識，提升知識水平，規(guī)范行為的前期基礎(chǔ)。國外一項(xiàng)依從性調(diào)查結(jié)果顯示：指南的臨床實(shí)踐依從率需≥95%以上才能有效減少CLABSI[14]?？梢?， CLABSI目標(biāo)管理仍存在挑戰(zhàn)，迫切需要完善相關(guān)規(guī)章制度及規(guī)程，同時，基于循證理念，加強(qiáng)培訓(xùn)及督導(dǎo)，促進(jìn)認(rèn)知及行為改進(jìn)，這將是此目標(biāo)管理的核心策略。

此外，在培訓(xùn)內(nèi)容方面，我們發(fā)現(xiàn)僅有86.1%的三級醫(yī)院開展“CLABSI的定義、診斷、危險因素、臨床表現(xiàn)、防控措施等相關(guān)理論知識”的培訓(xùn)。因此，這可能會導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員對CLABSI預(yù)測能力減弱，甚至?xí)绊懪R床醫(yī)生對CLABSI的診斷準(zhǔn)確率。而二級醫(yī)院培訓(xùn)力度最弱的方面為“CLABSI的防控管理，包括數(shù)據(jù)采集監(jiān)測、防控措施落實(shí)情況核查等”。這可能直接影響管理人員對CLABSI的監(jiān)測能力，使得臨床CLABSI的數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確及時獲取。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要正確認(rèn)識CLABSI防控知識的薄弱點(diǎn)，開展針對性培訓(xùn)。

數(shù)據(jù)質(zhì)控是目標(biāo)管理主要抓手，聚焦此質(zhì)控管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能有效推進(jìn)核心防控措施。目前，廣西省90.9%三級醫(yī)院均已常規(guī)進(jìn)行CLABSI數(shù)據(jù)監(jiān)測，但二級醫(yī)院仍有一定距離，僅有57.3%醫(yī)院進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。此外，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對CLABSI質(zhì)控反饋存在較大的空缺，無質(zhì)控反饋的醫(yī)院高達(dá)35.4%，這可能與管理人員重視程度及能力有關(guān)，管理人員對質(zhì)控數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析能力不足，可能導(dǎo)致無數(shù)據(jù)結(jié)果反饋，僅進(jìn)行機(jī)械性數(shù)據(jù)采集，很難全面認(rèn)識和分析CLABSI的發(fā)生情況及影響因素，因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)研及督導(dǎo)將是護(hù)理質(zhì)控中心的工作重點(diǎn)及難點(diǎn)。一個全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過醫(yī)院感染防控項(xiàng)目管理(包括調(diào)查、培訓(xùn)、質(zhì)控、監(jiān)控體系等)，可使目標(biāo)監(jiān)測值從1.47‰降至1.21‰，能確保醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理能力提升[15]。也有研究發(fā)現(xiàn)二級醫(yī)院靜脈治療技術(shù)和質(zhì)量管理與信息化發(fā)展相對滯后[16]，靜脈治療管理信息系統(tǒng)需要大范圍發(fā)展及推廣。我們也發(fā)現(xiàn)二、三級醫(yī)院數(shù)據(jù)監(jiān)測、采集、上報的信息化、智能化技術(shù)應(yīng)用均顯不足。每日手工統(tǒng)計采集CLABSI質(zhì)控數(shù)據(jù)會很大程度上增加醫(yī)護(hù)工作量，進(jìn)而影響醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量，成為數(shù)據(jù)質(zhì)控的障礙因素。因此，隨著信息技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的深度融合，探討如何應(yīng)用信息化技術(shù)，開展CLABSI質(zhì)控數(shù)據(jù)采集上報、提升管理效能將是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)探討的重要議題。

我們發(fā)現(xiàn)組間靜脈治療專科小組的三級醫(yī)院顯著高于二級醫(yī)院(92.2% vs 46.6%),并且其中95.0%以上靜脈治療?？菩〗M完全或部分參與CLABSI質(zhì)量控制。靜脈治療?？菩〗M在CLABSI防控中發(fā)揮著重要的作用，靜脈治療?？菩〗M成員多經(jīng)過靜脈治療專科理論與技術(shù)培訓(xùn)，掌握CLABSI防控相關(guān)管理及操作技術(shù)，因此成立靜脈治療?？菩〗M有利于CLABSI防控管理及患者靜脈治療安全管理。已有研究報道成立感染質(zhì)量控制小組為開展中心靜脈導(dǎo)管目標(biāo)性檢測、促進(jìn)其各環(huán)節(jié)精細(xì)化管理中發(fā)揮了重要作用，CLABSI發(fā)生率顯著下降[17]。廣東省調(diào)查發(fā)現(xiàn)100%靜脈治療?？谱o(hù)士均進(jìn)行靜脈導(dǎo)管維護(hù)，72.3%靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行PICC置管，并且89.3%的靜脈治療護(hù)士負(fù)責(zé)或參與院內(nèi)靜療知識培訓(xùn)任務(wù)[18]。一項(xiàng)國家性調(diào)查顯示70%以上的醫(yī)院靜脈治療和PICC專科護(hù)士承擔(dān)了PICC置管、維護(hù)等操作以及PICC相關(guān)會診及培訓(xùn)等工作[16]。由此可見靜脈治療?？谱o(hù)士在CLABSI防控中發(fā)揮重要作用。持續(xù)培養(yǎng)并發(fā)展靜脈治療?？谱o(hù)士，建立以靜脈治療?？谱o(hù)士及感染控制專員為主的靜脈治療專科小組，對CLABSI防控及患者靜脈治療安全具有重要意義。

盡管已有研究顯示CLABSI風(fēng)險管理體系在降低CLABSI發(fā)生率的顯著意義[19]，但很少研究報道CLABSI預(yù)警模型的構(gòu)建及應(yīng)用。廣西較大比例二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(66.5%、37.7%)仍未建立CLABSI預(yù)警系統(tǒng)，CLABSI相關(guān)質(zhì)量改善項(xiàng)目及科研立項(xiàng)顯著不足。構(gòu)建并應(yīng)用CLABSI預(yù)警系統(tǒng)，識別CLABSI高危人群具有重要的作用價值，迫切需要探索CLABSI預(yù)警模型的構(gòu)建研究及推廣應(yīng)用，也需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予此領(lǐng)域科研立項(xiàng)資助傾斜，開展CLABSI防控的多學(xué)科合作及循證實(shí)踐研究。此外，呼吁臨床醫(yī)護(hù)人員積極開展CLABSI防控相關(guān)質(zhì)量改善項(xiàng)目，助力CLABSI防控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4 結(jié)論

本研究通過調(diào)查并分析廣西二、三級醫(yī)院CLABSI防控管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)CLABSI防控管理現(xiàn)狀并不理想，在多部門管理組織構(gòu)架及運(yùn)作機(jī)制、相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程、培訓(xùn)及考核、現(xiàn)場督導(dǎo)、信息系統(tǒng)助力質(zhì)控數(shù)據(jù)采集及反饋、預(yù)警系統(tǒng)的建立等方面均存在一定空缺，并以二級醫(yī)院更為突出，各地市質(zhì)控中心應(yīng)全面評估不同等級醫(yī)院CLABSI防控管理現(xiàn)狀，開展針對性培訓(xùn)及督導(dǎo)，促進(jìn)新知識、新理念、新技術(shù)下沉，帶動各基層、縣級、市級醫(yī)院逐步提升CLABSI防控管理能力。