基于決策樹的中耳疾患住院費用分組研究

李 娟 金 雯 李 盈

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

中耳常見疾患有分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤等，其主要治療方式包括藥物治療和外科手術，對于藥物治療無效的患者，主要采用手術治療，包括乳突改良根治術、鼓室成形術、鼓膜置管術、咽鼓管擴張等[1]。根據患者臨床診斷情況，選擇相應的診療方式，不同診療方式，所消耗的醫(yī)療資源和住院費用也不同。疾病診斷相關分組(diagnosis related groups, DRG)是用于優(yōu)化醫(yī)療服務質量效率以及管控醫(yī)療費用的一種最具代表性病例組合(case mix)工具[2-3]。DRG分組核心依據病案首頁數據的疾病分類和手術操作編碼，并結合病例特征、臨床治療方式、轉歸和資源消耗等因素，將病例分為不同診斷組進行管理的體系[4-5]。本研究通過決策樹模型對近6年浙江省某大型三甲綜合醫(yī)院的中耳疾患住院病例進行組合分析，為中耳疾患付費標準提供參考依據，有利于推進本地疾病診斷相關分組-預付費制度(DRG-based prospective payment system, DRGs-PPS)試點的實施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數據選取自浙江省某大型三甲綜合醫(yī)院2016年1月—2021年12月期間收治的主要診斷為中耳疾患的病案首頁，初始獲取3 774例，ICD-10編碼為H65-H74。剔除例數相對較少的因素，有基礎信息缺項，邏輯錯誤和診斷中有未進行操作(Z53)的病例。同時剔除住院費用在1%～99%以外的病例，以減少費用極端值對研究結果的影響，最終共納入有效病例樣本3 485例，包括：H65分泌性中耳炎372例，H66化膿性和未特指中耳炎1 843例，H71中耳膽脂瘤965例，和其他中耳疾患305例。以2021年數據為基準，根據全國居民消費價格指數(CPI)月度同比對住院總費用進行調整，使不同年月份的費用住院具有可比性。

1.2 研究方法

以年齡、性別、住院時間、手術分類和并發(fā)癥或者合并癥作為自變量，住院費用作為因變量進行多元線性回歸分析，篩選對住院費用的影響有統(tǒng)計學意義的因素構建決策樹模型。以總費用作為輸出變量且疾病相關影響因素作為輸入變量，利用卡方自動互動檢驗法(chi-squared automatic interaction detector, CHAID)構建決策樹模型進行DRGs 病例組合研究。設置樹的深度為3，父節(jié)點和子節(jié)點最小個案數分別為 100和 50。采用變異系數(CV)和Kruskal-Wallis檢驗評價本研究決策樹模型的合理性。然后，計算各DRG分組的標準費用(中位數)、費用上限(P75+1.5Q)、超限病例數、超限病例占比和超限病例費用消耗比。檢驗水準為α=0.05。本研究所有數據分析均使用SPSS 22.0軟件。

2 結果

2.1 一般情況

共收集有效病例3 485例，其中男性1 435例，女性2 050例。年齡范圍1～90 y，平均年齡(45.98±14.72) y。住院天數范圍1～29 d，平均住院天數(6.34±3.04)d。住院總費用范圍901.50～35 146.79元，中位數13 412.99元。各變量的賦值見表1。

表1 變量賦值表

2.2 住院費用的影響因素分析

本研究住院總費用呈近似正態(tài)分布。多元線性回歸分析結果顯示，手術分類、合并癥與并發(fā)癥、性別和住院時間分組進入回歸方程(F=675.503,P<0.001)，方程決定系數R2=0.493。共線性診斷顯示各變量方差膨脹因子明顯均小于10和容忍度均明顯大于0.1，說明各變量之間無多重共線性。多元線性回歸分析結果詳見表2。

表2 中耳疾患住院費用多元線性回歸分析結果

2.3 診斷相關分組結果

運用CHAID方法對3 485例病例進行分組，最終形成7個DRG組。第1層分類節(jié)點變量為手術分類，第2層分類節(jié)點變量為住院時間，第3層分類節(jié)點變量為合并癥與并發(fā)癥和性別分組。各分組CV均小于0.4，說明組內同質性較好；且對不同的DRG組合進行Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示不同DRG組之間異質性較好(H=1 824.852，P<0.001)。綜上所述，該分組方案效果良好。各組的樣本量、均費、標準差以及變異系數詳見表3。

表3 中耳疾患的診斷相關分組結果

2.4 計算各組的標準費用和超限費用占比

各DRG組以住院費用的中位數為標準費用，以P75加1.5 倍四分位間距為費用上限。超限病例比為組內超限患者例數與組內患者總數的比值，超限病例費用消耗比為組內各超限患者費用的總和與組內所有患者的總費用的比值。7個組中有DRG5和DRG6超限病例費用消耗比大于4.00%，表明這2組消耗的住院費用最多。共有超限費用患者73例，占本次研究總例數的2.09%，總超限病例費用消耗比為3.51%，即表明2.09% 的超限病例花費了總住院醫(yī)療資源的3.51%。病種權重為各DRG組的例均費用與所有病例人均費用的比值，權重越高代表花費的醫(yī)療資源越多。DRG1、DRG2、DRG3和DRG4的病種權重最大，且均大于1，說明大手術相關分組消耗的住院費用最多。具體數據詳見表4。

3 討論

隨著國家醫(yī)療保障局官方發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)細分組方案》，各地積極按該分組方案推進DRG 支付方式改革試點，建立合理的DRG付費體系，推動醫(yī)保精細化管理，提高醫(yī)保基金利用率[3]。由于決策樹模型分組邏輯要求各組間差異大、組內差異小，與DRG分組原理相一致[6-9]。因此，本研究以浙江省某三級甲等醫(yī)院中耳疾患的病例為樣本數據，采用決策樹模型進行病例組合分析，可為本地醫(yī)保患者制定科學合理的支付標準和DRG細分組方案提供參考依據。

經多元線性回歸分析，篩選出手術分類、合并癥與并發(fā)癥、性別和住院時間分組作為本研究決策樹模型的分類節(jié)點變量?；贑HAID算法的決策樹模型結果顯示，第1層分類節(jié)點是手術級別，說明中耳手術級別是影響入組的主要因素。第2層分類節(jié)點是住院時間，說明住院時間是影響入組的次要因素。中耳小手術組的第3層分類節(jié)點則為合并癥/并發(fā)癥，而中耳大手術組第3層分類節(jié)點則是性別。中耳大手術為績效DRG三四級手術，包括乳突改良根治術、鼓室成形術Ⅲ及Ⅳ型等，一般用于治療慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤等[10-11]。將績效DRG一二級手術歸為中耳小手術，主要包括經鼓膜置管術、咽鼓管擴張和內鏡下鼓室成形術等，一般治療分泌性中耳炎和咽鼓管疾患等[12-13]。最終，中耳疾病患者住院費用按手術級別、合并癥和并發(fā)癥、住院時間和性別分類節(jié)點分為7個DRG 組合。說明手術級別越高、住院時間延長和并發(fā)癥或合并癥的出現，會增加醫(yī)療資源的消耗，這與中耳疾患的實際診療情況相符[6, 14]。

表4 各診斷相關分組住院費用標準和超限病例情況

本研究采用P75加1.5 倍四分位間距作為各組合的費用上限，考慮到中耳疾患的少數患者特殊診治情況，導致住院費用超出費用上限，如果DRG組的超限病例比或者超限病例費用消耗比過高，則提示該DRG組存在過度診療的可能性。本研究DRG5組超限費用占比(4.36%)和超限病例費用消耗比(7.68%)均最高，提示該組存在過度醫(yī)療資源消耗。另外，DRG6組的超限病例費用消耗比超過4.00%，也可能出現過度診療。本研究共有超限費用患者73例，超限病例占比和超限病例費用消耗比分別為2.09%和3.51%，即表明2.09% 的超限病例花費了總住院醫(yī)療資源的3.51%。但是，各組超限患者比例均小于5.00%，說明中耳疾患住院醫(yī)療資源控制較為合理。此外，還應該關注病種權重，權重越高代表花費的醫(yī)療資源越多。本研究中DRG1(大手術，大于7 d，男)，DRG2(大手術，大于7 d，女)，DRG3(大手術，小于等于7 d，男)和DRG(大手術，小于等于7 d，女)的病種權重排名前4，說明中耳大手術相關分組消耗的醫(yī)療資源最多。因此，應加強監(jiān)控病種權重、超限病例比例及超限病例費用消耗比等指標，以規(guī)范醫(yī)生制定診療方案和優(yōu)化基于疾病診斷相關分組的臨床路徑，有效控制不同DRG分組的醫(yī)療費用在合理范圍之內[15-17]。

DRG分組的核心依據是病案首頁數據的疾病分類和手術操作編碼，因此病案首頁編碼的準確是制定科學合理的DRG分組方案的基石。編碼員應選擇更加詳細和準確地編碼，并進行邏輯質控和應用病案首頁質控系統(tǒng)對重點問題病案進行編碼復核[18-19]。本研究旨在探索基于決策樹模型的中耳疾患DRG分組方案及費用標準，有利于醫(yī)療機構更好地應對醫(yī)保DRG改革付費，也可以為醫(yī)保部門做好費用預警和制定合理的償付標準以及相關政策的制定提供數據參考，更有利于為患者節(jié)約醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為，以促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。