以牛鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎為首發(fā)表現(xiàn)的直腸癌1例

郭磊磊 劉 麗 尹 斯

1 病例資料

患者，男性，60歲，因“發(fā)熱1月”于2017年10月12日入住我院。1月前患者受涼后發(fā)熱(最高體溫38.3℃)、伴頭昏、乏力，活動(dòng)后加重，自購藥物(具體用藥不詳)治療效果不佳，無心悸、氣促、暈厥、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、排便異常及體質(zhì)量減輕。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，吸煙史40年，20支/天，戒煙3年；飲酒史40年，每天90 g，近10年明顯減少。查體：體溫37.8℃，脈搏77次/分,呼吸18次/分,血壓114/76 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神志清楚，咽部充血，扁桃體稍腫大，未見皮膚瘀點(diǎn)、指下線狀出血、Osler結(jié)節(jié)，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心率77次/分，律齊，心界不大，主動(dòng)脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及2/6級(jí)舒張期嘆氣樣雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾不大，雙下肢無水腫。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞6.4×109/L，紅細(xì)胞3.42×1012/L，血紅蛋白86.0 g/L，血小板100.00×109/L，高敏C反應(yīng)蛋白37.5 mg/L,血沉69 mm/h，清蛋白29.8 g/L。大便隱血陽性。癌胚抗原、甲胎蛋白、凝血四項(xiàng)、心肌酶、肝腎功、降鈣素原、結(jié)核抗體及抗核抗體/抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體未見異常。兩次血培養(yǎng)結(jié)果提示:牛鏈球菌生長，對(duì)萬古霉素敏感。心電圖：竇性心律。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣強(qiáng)回聲斑(無冠瓣7.5 mm×5.5 mm強(qiáng)回聲團(tuán))，考慮贅生物；主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全。入院診斷：感染性心內(nèi)膜炎；心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；中度貧血。入院后予以萬古霉素抗感染、營養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，患者反復(fù)發(fā)熱(弛張熱型)，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)至上級(jí)某醫(yī)院。期間患者仍持續(xù)性發(fā)熱，最高體溫38.5℃，外院檢查結(jié)果提示，血常規(guī)：白細(xì)胞11.84×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.9%，血紅蛋白92 g/L，高敏C反應(yīng)蛋白47.04 mg/L，降鈣素原0.14 μg/L，清蛋白28.91 g/L，腦利鈉肽前體 280.5 ng/L，血培養(yǎng)陰性，癌胚抗原 5.31 ng/mL,甲胎蛋白未見異常。心臟彩超提示感染性心內(nèi)膜炎： ①贅生物累及主動(dòng)脈瓣(無冠瓣見12.7 mm×10.9 mm絮狀稍強(qiáng)回聲團(tuán)附著)；②心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全(圖1)。予以萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合抗感染、營養(yǎng)支持治療，因主動(dòng)脈瓣贅生物體積較大且患者反復(fù)發(fā)熱，心臟外科建議手術(shù)治療，家屬拒絕。常規(guī)內(nèi)科治療后復(fù)查心臟彩超提示：心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(輕-中度)；未見贅生物形成。3次血培養(yǎng)均陰性。患者病情好轉(zhuǎn)出院。

注：無冠瓣見12.7 mm×10.9 mm稍強(qiáng)回聲團(tuán)。圖1 心臟彩超

注：直腸見環(huán)腔隆起病變。圖2 電子腸鏡

2018年2月2日患者因反復(fù)便血再次我院就診，腸鏡檢查：直腸隆起型病變，性質(zhì)待定(見圖2)。血常規(guī)：白細(xì)胞4.61×109/L，紅細(xì)胞4.39×1012/L，血紅蛋白98 g/L，清蛋白44 g/L，余未見異常。腹部CT:直腸與乙狀結(jié)腸交界處管壁增厚，與周圍組織分界清晰；肝臟左葉微小囊腫；右腎囊腫；前列腺鈣化灶。術(shù)前病理：(直腸黏膜)腺癌。于全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、結(jié)直腸吻合術(shù)。術(shù)后病理及免疫組化：直腸潰瘍型中分化腺癌(見圖3)。術(shù)后痊愈出院。出院診斷：直腸腺癌術(shù)后。隨訪2年，病情無復(fù)發(fā)。

注：A為大體標(biāo)本；B為病理：腫瘤細(xì)胞腺管樣排列，腺上皮細(xì)胞異型性大，腺體結(jié)構(gòu)異常、間質(zhì)浸潤(HE×200)；C為免疫組化:CAM 5.2、CDX-2、Villin陽性(HE×100)。

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎是累及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)重感染性疾病，是由細(xì)菌、真菌或其他微生物感染而造成的心瓣膜或心內(nèi)膜的炎癥。目前草綠色鏈球菌是我國感染性心內(nèi)膜炎患者的主要致病菌，臨床中牛鏈球菌所致感染性心內(nèi)膜炎較少見，占感染性心內(nèi)膜炎比例報(bào)道不一致[1-2]。國外研究[3]顯示，牛鏈球菌與結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，而國內(nèi)類似報(bào)道[4]較少。

本例感染性心內(nèi)膜炎患者，血培養(yǎng)提示為牛鏈球菌，檢查發(fā)現(xiàn)貧血、大便隱血陽性建議腸鏡檢查(家屬拒絕)，因病情需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。外院常規(guī)治療后患者好轉(zhuǎn)出院，住院期間未行腸鏡檢查而漏診直腸癌。漏診原因可能與臨床醫(yī)師對(duì)牛鏈球菌和結(jié)腸癌的關(guān)系的認(rèn)識(shí)不足，及此病臨床發(fā)病率低有關(guān)。

感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，特別是心臟瓣膜病，本例患者既往無心臟基礎(chǔ)疾病，心臟超聲發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣增厚、中度關(guān)閉不全，心臟瓣膜損害考慮退行性變可能性大，這為感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生提供易感基礎(chǔ)。牛鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎國內(nèi)發(fā)病率低[5]。本例感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)為牛鏈球菌，臨床醫(yī)師未及時(shí)腸鏡檢查而漏診直腸癌。臨床研究[6-7]認(rèn)為，牛鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎患者無論有無消化道癥狀均應(yīng)完善腸鏡，以排除腸道腫瘤或發(fā)現(xiàn)腫瘤盡早干預(yù)。本例患者最終通過腸鏡檢查確診直腸癌，及時(shí)外科手術(shù)處理。

牛鏈球菌感染和結(jié)腸癌的關(guān)系雖有研究，但發(fā)病機(jī)理仍不清楚。本例感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生可能與牛鏈球菌通過直腸癌破潰創(chuàng)面入血有關(guān)。Andres[8]等發(fā)現(xiàn)，牛鏈球菌亞種解沒食子酸鏈球菌與結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系極為密切。Kumar[9]等研究顯示，解沒食子酸鏈球菌可通過β-catenin促進(jìn)體外某些結(jié)腸癌細(xì)胞生長和增殖，還促進(jìn)小鼠結(jié)直腸癌模型腫瘤的生長。任建峰[10]等研究顯示，解沒食子酸鏈球菌代謝產(chǎn)物能增強(qiáng)結(jié)腸癌細(xì)胞的增殖、遷移能力，這種作用是通過激活Wnt-/β-catenin 信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。在上述情況共同作用下，結(jié)腸細(xì)胞異常增殖、生長逐漸誘導(dǎo)正常結(jié)腸上皮細(xì)胞癌變，直至腫瘤發(fā)生。

綜上所述，牛鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎合并直腸癌的病例國內(nèi)少見，大部分臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足。感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)若為牛鏈球菌，高度警惕是否合并結(jié)直腸癌，應(yīng)及時(shí)行腸鏡檢查并早期手術(shù)，以免漏診及誤診。