Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ROX指數(shù)對(duì)膿毒癥患者病情及預(yù)后的價(jià)值

丁 斌 郝明偉 李從圣 張 琳

膿毒癥是臨床常見(jiàn)疾病，其病情危重，病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年膿毒癥患者數(shù)超過(guò)1 900萬(wàn)，其中有600萬(wàn)患者死亡，病死率超過(guò)25%[1]。早期評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，及時(shí)調(diào)整診療方案，有利于指導(dǎo)對(duì)患者的精準(zhǔn)治療，提高搶救成功率。研究[2]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者存在組織灌注障礙。微循環(huán)指標(biāo)能夠反映組織灌注狀況，可以為病情評(píng)估和預(yù)后判斷提供依據(jù)。臨床上常用的反映微循環(huán)狀況的指標(biāo)有血乳酸、中心靜脈血氧飽和度等。但血乳酸往往存在“滯后現(xiàn)象”，且在血乳酸、中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)恢復(fù)正常后，仍有部分患者出現(xiàn)病情加重，甚至死亡等情況[3]。因此，尋找更加準(zhǔn)確、便捷、有效的評(píng)估微循環(huán)的指標(biāo)十分重要。中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差/動(dòng)脈-中心靜脈血氧含量差比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)能反映組織血流灌注狀態(tài)，可評(píng)估組織無(wú)氧代謝情況，已成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[4]。膿毒癥發(fā)生時(shí)，會(huì)出現(xiàn)器官功能障礙，其中呼吸功能障礙最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸急促[5]。血氧飽和度(pulse oxygen satuation, SpO2)/吸入氧體積分?jǐn)?shù)(fraction of inspired oxygen, FiO2)與呼吸頻率(respiratsry rate, RR)的比值，簡(jiǎn)稱ROX指數(shù)[6],能綜合評(píng)估患者呼吸狀態(tài)，從而反映是否存在器官功能障礙。本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患者入院時(shí)的Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ROX指數(shù)，探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年2月合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)收治的76例膿毒癥患者臨床資料。其中男性42例，女性34例，年齡41～83歲，平均(60.08±8.99)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Sepsis 3.0膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者入組時(shí)間在確診膿毒癥后1 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能IV級(jí)、肝功能衰竭(Child C級(jí))、長(zhǎng)期透析類患者；②終末期腫瘤患者；③孕產(chǎn)婦；④拒絕積極治療的患者。根據(jù)患者是否出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)分為輕癥組(n=46)及重癥組(n=30)；膿毒癥合并MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥患者同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙[8-9]?；颊呷虢M后即進(jìn)行每周隨訪，根據(jù)28d存活情況，所有患者分為存活組(n=58)及死亡組(n=18)。

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、既往史，及確診膿毒癥后1 h內(nèi)的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等。分別比較輕癥組和重癥組，存活組和死亡組患者的一般資料、Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ROX指數(shù)等指標(biāo)差異，分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)病情和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。Pcv-aCO2/Ca-cvO2的檢測(cè)：膿毒癥患者確診后1 h內(nèi)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管術(shù)，檢測(cè)并記錄動(dòng)脈血和上腔靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，計(jì)算Pcv-aCO2/Ca-cvO2；ROX指數(shù)的計(jì)算：膿毒癥患者確診后1 h內(nèi)，每5 min監(jiān)測(cè)1次SpO2、FiO2、RR，共3次，分別根據(jù)公式ROX指數(shù) = SpO2/(FiO2×RR)計(jì)算數(shù)值，并取3次結(jié)果的算術(shù)平均值。

2 結(jié)果

2.1 輕癥組與重癥組患者的臨床資料比較 輕癥組與重癥組患者入科時(shí)性別、年齡、心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥組患者的Pcv-aCO2/Ca-cvO2值高于輕癥組，ROX指數(shù)低于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 輕癥組和重癥組患者的臨床資料比較

2.2 Pcv-aCO2/Ca-cvO2值與ROX指數(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膿毒癥患者病情程度的評(píng)估價(jià)值 將Pcv-aCO2/Ca-cvO2設(shè)為X,ROX指數(shù)設(shè)為Y，應(yīng)用logistic回歸生成兩協(xié)變量聯(lián)合對(duì)于病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)值概率即新指標(biāo)ROX+Pcv-aCO2/Ca-cvO2，設(shè)為Z1, Z1=3.484X+12.460/Y-8.097。以是否為重癥組為狀態(tài)變量，以ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2值及ROX+Pcv-aCO2/Ca-cvO2為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2值在評(píng)估膿毒癥患者出現(xiàn)病情加重，合并MODS時(shí)，其AUC均大于0.750。ROX+Pcv-aCO2/Ca-cvO2的AUC大于單獨(dú)ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2。聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.878。ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ROX+Pcv-aCO2/Ca-cvO2預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后靈敏度分別為80.00%、83.30%和90.0%，特異度分別為65.20%、76.10%和67.40%，約登指數(shù)分別為0.452、0.594和0.574。以約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大的點(diǎn)為最佳截?cái)嘀抵?，確定ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2的預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度的截?cái)嘀捣謩e為7.05、1.53。見(jiàn)表2、圖1。

表2 檢測(cè)指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者的病情程度評(píng)估價(jià)值

圖1 3種檢測(cè)方法對(duì)膿毒癥患者的病情

2.3 存活組和死亡組患者的臨床資料比較 存活組與死亡組患者的性別、年齡心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者的Pcv-aCO2/Ca-cvO2值高于存活組，ROX指數(shù)低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 存活組和死亡組患者的臨床資料比較

2.4 Pcv-aCO2/Ca-cvO2值與ROX指數(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值 將膿毒癥患者28d是否存活作為因變量，將Pcv-aCO2/Ca-cvO2設(shè)為X, ROX指數(shù)設(shè)為Y，應(yīng)用logistic回歸生成兩協(xié)變量聯(lián)合對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)值概率為ROX+Pcv-aCO2/Ca-cvO2，設(shè)作Z2，Z2=3.988X+8.576/Y-9.725。以膿毒癥患者28 d是否存活為狀態(tài)變量，以ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2值及聯(lián)合應(yīng)用，為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2值在預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡時(shí)，其AUC均大于0.750。聯(lián)合檢測(cè)ROX+Pcv-aCO2/Ca-cvO2的AUC大于單獨(dú)ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2。聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.894。ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ROX+Pcv-aCO2/Ca-cvO2預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后靈敏度分別為77.80%、55.6%和83.30%，特異度分別為69.00%、98.30%和91.40%，約登指數(shù)分別為0.468、0.594和0.747。以約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大的點(diǎn)為最佳截?cái)嘀抵?，確定ROX指數(shù)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的截?cái)嘀捣謩e為6.46、2.01。見(jiàn)表4、圖2。

表4 檢測(cè)指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值分析

圖2 3種檢測(cè)結(jié)果對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的ROC曲線

3 討論

膿毒癥為嚴(yán)重感染誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)，可引起多器官功能障礙。應(yīng)用嚴(yán)重感染相關(guān)指標(biāo)評(píng)估病情及預(yù)后研究較多[10]。近期的研究多關(guān)注于膿毒癥的兩個(gè)臨床特點(diǎn)，細(xì)胞能量代謝障礙和器官功能障礙。氧代謝是細(xì)胞能量代謝的核心。早期并且準(zhǔn)確評(píng)估氧代謝狀態(tài)，及時(shí)糾正氧代謝障礙，是救治膿毒癥患者的關(guān)鍵。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2是評(píng)價(jià)氧代謝的指標(biāo)，在組織低灌注導(dǎo)致的缺氧情況下，有氧代謝下降，通過(guò)有氧代謝途徑產(chǎn)生的CO2減少，但無(wú)氧代謝增強(qiáng)，體內(nèi)有機(jī)酸生成增多，結(jié)合血液中的HCO3-從而生成大量CO2，生產(chǎn)的CO2量大于氧的消耗量，故Pcv-aCO2/Ca-cvO2升高，因此，Pcv-aCO2/Ca-cvO2能夠評(píng)價(jià)無(wú)氧代謝的水平，并在早期提示組織灌注不足[11-12]。余超等[13]報(bào)告，Pcv-aCO2/Ca-cvO2對(duì)感染性休克患者的器官功能衰竭有預(yù)測(cè)作用。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，Pcv-aCO2/Ca-cvO2對(duì)感染性休克的患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究提示，在膿毒癥診斷后立即進(jìn)行Pcv-aCO2/Ca-cvO2測(cè)定，重癥組Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于輕癥組，死亡組上述指標(biāo)高于存活組，說(shuō)明膿毒癥患者Pcv-aCO2/Ca-cvO2越高，預(yù)示著有較高的多器官功能障礙發(fā)生率，病情越重，預(yù)后越差。因此，對(duì)于膿毒癥發(fā)生時(shí)即有高Pcv-aCO2/Ca-cvO2數(shù)值患者，需加強(qiáng)管理，及時(shí)調(diào)整診療方案，降低MODS發(fā)生率和死亡率。

膿毒癥發(fā)生時(shí)，機(jī)體因嚴(yán)重感染可導(dǎo)致肺損傷，出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸衰竭。指南指出，對(duì)于膿毒癥引起的低氧性呼吸衰竭，建議使用經(jīng)鼻高流量氧療[16]。ROX 指數(shù)小于2.85被認(rèn)為是高流量氧療治療失敗的指標(biāo)之一[17]。有研究[18]表明，ROX指數(shù)與急診科膿毒癥患者使用機(jī)械通氣存在相關(guān)性，說(shuō)明ROX指數(shù)異常與呼吸功能障礙相關(guān)。本研究進(jìn)一步證實(shí)ROX指數(shù)越低，更易出現(xiàn)多器官功能障礙。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，ROX指數(shù)下降能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后，與Lee等的研究[19]相符合。因此，ROX指數(shù)在預(yù)測(cè)病情及預(yù)后方面均有較高價(jià)值。

本研究將Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ROX指數(shù)用于膿毒癥病情和預(yù)后的評(píng)估。其中Pcv-aCO2/Ca-cvO2是評(píng)估組織灌注的指標(biāo)。ROX指數(shù)是評(píng)估患者呼吸功能的指標(biāo)，同時(shí)具有簡(jiǎn)化評(píng)價(jià)器官功能的意義。組織低灌注可導(dǎo)致患者器官功能障礙加重、病情惡化、死亡率升高。呼吸功能衰竭造成低氧，以及呼吸頻率增加，呼吸肌氧耗增加，更容易造成組織的無(wú)氧代謝。本研究的意義在于綜合膿毒癥的微觀評(píng)估指標(biāo)即Pcv-aCO2/Ca-cvO2和宏觀評(píng)估指標(biāo)即ROX指數(shù)，較單一指標(biāo)能更全面的評(píng)估患者的病情和預(yù)后。通過(guò)ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ROX指數(shù)對(duì)膿毒癥患者的病情程度和預(yù)后均具有良好的評(píng)估價(jià)值。本研究中，2者聯(lián)合較單指標(biāo)評(píng)估的靈敏度提高，在膿毒癥患者病情和預(yù)后的評(píng)估中具有臨床價(jià)值。因此，在膿毒癥患者入科時(shí)若存在高Pcv-aCO2/Ca-cvO2值和低ROX指數(shù)時(shí)，提示病情惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需及時(shí)調(diào)整治療方案，糾正相關(guān)指標(biāo)。

本研究對(duì)Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ROX指數(shù)在膿毒癥患者的病情和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行分析，不足之處是單中心研究，樣本量較小，結(jié)果可能存在偏移。Pcv-aCO2/Ca-cvO2檢測(cè)和計(jì)算需要多次多部位采血，增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。在ROX指數(shù)中，鼻導(dǎo)管和面罩吸氧時(shí)計(jì)算的FiO2，可能不如高流量氧療或機(jī)械通氣時(shí)測(cè)量的FiO2準(zhǔn)確。聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)為確診1 h內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)治療后，如12 h或24 h的相關(guān)指標(biāo)，是否有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，仍需進(jìn)一步收集研究。

綜上所述，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ROX指數(shù)是膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。聯(lián)合檢測(cè)Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ROX指數(shù)具有更高的評(píng)估效力，更有利于臨床醫(yī)師對(duì)于膿毒癥患者的病情及預(yù)后評(píng)估，指導(dǎo)臨床工作。