術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響

汪敏，楊奕，張克堯，翟文珊，高芳

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

肥胖已成為世界性公共衛(wèi)生問題，且有繼續(xù)增加和年輕化的趨勢[1]。肥胖大大增加了代謝性疾病(如2型糖尿病、脂肪肝)，心血管疾病(如高血壓、心肌梗死和卒中)，骨骼肌肉疾病(如骨關(guān)節(jié)炎)，阿爾茨海默病，抑郁癥及癌癥的發(fā)生率，加重社會醫(yī)療負擔(dān)[2]。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)不僅對于治療患者肥胖、減輕體重有顯著療效，而且對治療肥胖相關(guān)并發(fā)癥也有確切的效果[3]。圍術(shù)期液體治療旨在為患者提供適量液體以維持組織灌注，保證重要臟器功能[4-5]。近年來，越來越多的研究表明，限制性液體治療(restrictive fluid therapy, RFT)能夠降低胃腸道手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，促進患者康復(fù)，縮短住院時間[6-8]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)為公認的較合理的液體管理策略，通過動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)個體化輸液，維持血流動力學(xué)平衡，可顯著改善患者預(yù)后[9]。本研究旨在對比GDFT與RFT對肥胖患者行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)術(shù)后康復(fù)的影響，為肥胖患者圍術(shù)期容量管理提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(倫理號：XYFY2021-KL104-01)，并于中國臨床試驗中心注冊(注冊號：ChiCTR2000040522)，所有患者均簽署知情同意書。選擇60例擇期全身麻醉下行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的肥胖患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為RFT組和GDFT組，每組各30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～65歲；② ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；③ 體重指數(shù)(body mass index, BMI)≥30 kg/m2；④具有減重手術(shù)指征，并同意接受手術(shù)方式為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并任何類型的心律失常；② 合并瓣膜類型心臟??；③ 合并重要器官功能障礙者，如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；④ 正在參與其他臨床試驗和拒絕參與試驗者。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食固體食物6 h，禁飲2 h。患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、鼻咽部溫度、腦電雙頻譜指數(shù)及4個成串刺激。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.6～1 mg/kg。設(shè)置呼吸機參數(shù)及通氣模式進行機械通氣：潮氣量8 mL/kg，吸呼比1 ∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO235～45 mmHg。超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯，提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～3%。間斷靜脈注射羅庫溴銨維持術(shù)中適當(dāng)肌松，維持腦電雙頻譜指數(shù)為40～60。靜脈給予地塞米松10 mg、托烷司瓊4 mg，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷。手術(shù)縫皮結(jié)束即刻停用丙泊酚、瑞芬太尼，待符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后送入麻醉后監(jiān)測治療室，達到出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。

以上所有與體重相關(guān)的計算均基于去脂體重。男性(kg)=9 270×體重/(6 680+216×BMI)，女性(kg)=9 270×體重/(8 780+244×BMI)。

1.3 容量管理

RFT組：術(shù)中以5 mL·kg-1·h-1速度補液。術(shù)中維持心率及平均動脈壓波動幅度不超過術(shù)前的20%?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度及使用血管活性藥維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。

GDFT組：橈動脈穿刺置管后，連接唯捷流監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測每搏變異度(stroke volume variation, SVV)。SVV≤13%為容量反應(yīng)性的參考范圍。機械通氣后，依據(jù)SVV指導(dǎo)輸液。若SVV≤13%時按晶體液1 mL·kg-1·h-1勻速維持補液；若SVV>13%，快速輸注晶體液250 mL，此時重新評估，若SVV變化顯著(SVV 降低幅度>2%)，則繼續(xù)輸注晶體液，直至達到上述目標(biāo)；若 SVV 變化不顯著(SVV降低幅度≤2%)， 則考慮靜脈泵注血管活性藥物去氧腎上腺素 0.5～5.0 μg·kg-1·min-1，直至達到上述目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者從手術(shù)結(jié)束至出院前術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后惡心嘔吐，肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺水腫、肺不張)，心血管并發(fā)癥(高血壓、低血壓、心律失常等)及腎功能異常(術(shù)后少尿、無尿和急性腎損傷)。記錄患者術(shù)中血管活性藥使用和術(shù)中低血壓發(fā)生情況，記錄患者術(shù)后拔管時間和術(shù)后首次排氣時間。采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)量表評定兩組術(shù)前及術(shù)后第2、5、10、16周的生活質(zhì)量。

術(shù)后高血壓和低血壓的界定：血壓>150/95 mmHg為術(shù)后高血壓，收縮壓<80 mmHg或平均動脈壓<50 mmHg為術(shù)后低血壓。術(shù)后肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[10]。術(shù)后少尿和無尿的界定：尿量<400 mL/d為術(shù)后少尿，<100 mL/d為術(shù)后無尿。急性腎損傷診斷參照基于改善全球腎臟病預(yù)后組織的定義：48 h內(nèi)血清肌酐(serum creatinine, Scr)較基礎(chǔ)值升高≥26.5 μmol/L；7 d內(nèi)Scr升高至基礎(chǔ)值的1.5倍及以上；尿量<0.5 mL·kg-1·h-1且持續(xù)時間超過6 h。術(shù)中低血壓定義為平均動脈壓<60 mmHg，持續(xù)5 min以上。GIQLI量表是用于有效評估胃腸道患者生活質(zhì)量的方法，包括5個方面、36個問題，共計144分，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、BMI、ASA分級、并發(fā)癥、手術(shù)時長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉藥物用量的比較

兩組患者術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨的用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量的比較 n=30

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中輸液量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與RFT組相比，GDFT組患者術(shù)中血管活性藥物的使用及術(shù)中低血壓的發(fā)生率明顯降低，術(shù)后首次排氣時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較 n=30

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

與RFT組相比，GDFT組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后單一并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RFT組患者出現(xiàn)4例心血管并發(fā)癥(均為高血壓)，GDFT組患者出現(xiàn)3例心血管并發(fā)癥(均為高血壓)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)低血壓和心律失常。RFT組患者出現(xiàn)5例腎功能異常，GDFT組患者未出現(xiàn)腎功能異常，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n=30，例(%)

2.5 兩組患者不同時間點GIQLI量表得分的比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后16周GIQLI量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2、5、10周GDFT組患者GIQLI量表得分高于RFT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點GIQLI量表得分的比較 n=30

3 討論

加速康復(fù)外科基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，通過多學(xué)科聯(lián)合，在圍術(shù)期采取一系列已被實踐證實安全、有效的優(yōu)化護理措施，來維持患者圍術(shù)期心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，以達到快速康復(fù)的目的[11-12]。圍術(shù)期液體治療及管理作為加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容，也是目前圍術(shù)期醫(yī)學(xué)討論最多的問題之一。近年來，隨著加速康復(fù)外科的廣泛推廣，RFT正在逐步取代傳統(tǒng)的開放性液體治療模式[13]。一項系統(tǒng)綜述表明，在腹部大手術(shù)期間，同傳統(tǒng)開放性液體治療相比，RFT與GDFT均可顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

RFT不對術(shù)前液體喪失量、第三間隙液體的丟失及麻醉后血管擴張所造成的容量不足進行補液，僅對生理需要量及術(shù)中失血量進行補充。一項Meta分析結(jié)果表明，在胃腸道手術(shù)患者液體管理中，RFT可顯著縮短住院時間，促進患者快速康復(fù)[15]。關(guān)于RFT，目前還沒有明確的定義，大多數(shù)研究將術(shù)中以4～6 mL·kg-1·h-1的速度補液定義為限制性補液，故本研究選擇術(shù)中以5 mL·kg-1·h-1速度進行補液。

GDFT基于通過合理的液體管理優(yōu)化組織灌注，通過血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測，避免過多的液體輸注，并最大限度地提高心輸出量[16-17]。唯捷流監(jiān)測儀通過與動脈導(dǎo)管連接，分析動脈壓力波形，連續(xù)獲得血流動力學(xué)參數(shù)的動態(tài)指標(biāo)，及時有效地反映有效循環(huán)血量及液體反應(yīng)性，更好地指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理[18]。

本研究主要探討了液體治療對擇期腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的肥胖患者術(shù)后康復(fù)的影響，結(jié)果表明，GDFT組患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率較RFT組明顯降低，提示GDFT能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與Messina等[19]的Meta分析結(jié)果一致。RFT組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于GDFT組，可能由于一定程度上術(shù)前液體缺失量補充不足導(dǎo)致胃腸黏膜低灌注，從而誘發(fā)術(shù)后惡心嘔吐。本研究中兩組患者均未觀察到肺部并發(fā)癥的發(fā)生，可能由于減重手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較低，且患者均接受術(shù)前呼吸功能鍛煉。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)高血壓，但組間比較無差異，可能是由于術(shù)后切口疼痛刺激或術(shù)后惡心嘔吐引起的血壓升高。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)無尿癥狀，RFT組患者術(shù)后出現(xiàn)5例腎功能異常，可能是由于手術(shù)與全麻后機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起水鈉潴留，需要減少尿量以維持體液平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這種少尿、腎功能損傷均為一過性，在出院前都已消失。GDFT組患者均未出現(xiàn)少尿及腎功能異常，表明GDFT對腎功能具有一定的保護作用。

GDFT組患者術(shù)中補液總量稍多于RFT組，但兩者比較無顯著差異。與RFT組相比，GDFT組患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率顯著降低，術(shù)中血管活性藥的使用顯著減少?？赡苡捎谂c固定5 mL·kg-1·h-1的RFT方案相比，根據(jù)患者個體反應(yīng)進行補液的GDFT更具有生理學(xué)意義。兩組患者術(shù)中均出現(xiàn)低血壓，均使用血管活性藥物維持血壓。為充分顯露術(shù)野，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)患者術(shù)中長時間采用頭高腳低位，回心血量減少；CO2氣腹增加腹內(nèi)壓，膈肌上移，回心血量進一步減少，心輸出量也隨之減少。對于特殊體位及麻醉藥物擴張引起的低血壓，應(yīng)該使用血管活性藥物而非大量補液。

胃腸道排氣的能力通常是術(shù)后恢復(fù)的第一個跡象。本研究結(jié)果顯示，GDFT組術(shù)后首次排氣時間明顯早于RFT組患者。液體限制導(dǎo)致循環(huán)血量相對不足，回心血量和心輸出量減少，血液相對濃縮，血流阻力增加，重要臟器及組織灌注不足，導(dǎo)致腸道黏膜內(nèi)酸中毒，從而影響胃腸道功能的恢復(fù)。在生活質(zhì)量方面，GDFT組術(shù)后2、5、10周GIQLI評分均顯著高于RFT組，GDFT組患者術(shù)后10周生活水平恢復(fù)至正常水平，術(shù)后16周兩組患者生活質(zhì)量恢復(fù)相當(dāng)。這表明，GDFT可以保證患者重要臟器適當(dāng)?shù)难豕?，不加重腸道水腫，促進短期內(nèi)胃腸道功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量，促進其早日康復(fù)。

綜上所述，與RFT相比，基于唯捷流監(jiān)測系統(tǒng)的GDFT能夠顯著降低肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效保證循環(huán)容量，保證組織及重要臟器灌注，促進胃腸蠕動及其功能恢復(fù)，對促進肥胖患者術(shù)后康復(fù)和提高患者術(shù)后早期生活質(zhì)量具有一定的臨床價值。