多學(xué)科糖尿病照護團隊聯(lián)合延續(xù)護理在DME患者中的應(yīng)用

常海燕，王麗媛，王俊巧，趙 健

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟南250021)

糖尿病性黃斑水腫(DME)是常見的糖尿病患者眼部并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為視物變形、視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明[1]。目前，尚未明確DME的發(fā)病機制，比較公認的學(xué)說是血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在DME發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。相關(guān)研究顯示，抗VEGF治療可降低毛細血管通透性，減輕血管滲漏，促進黃斑水腫消退，改善視力[2-3]。因此，抗VEGF治療已成為DME的治療方法?，F(xiàn)在，臨床上運用比較多的抗VEGF的藥物主要有阿柏西普注射液、康柏西普注射液及雷珠單抗注射液，而康柏西普與VEGF的結(jié)合力更強，可延長藥物在玻璃體腔的半衰期，治療效果更佳。有研究表明，玻璃體腔注射康柏西普治療DME療效顯著，但維持時間有限，易反復(fù)，因此需要重復(fù)治療[4]。有研究證實，多學(xué)科糖尿病照護團隊(MDCT)能夠提高患者的治療依從性，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種有效的糖尿病管理模式[5]。本研究將MDCT聯(lián)合延續(xù)護理應(yīng)用于玻璃體腔注射康柏西普治療DME患者中，觀察患者最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)、治療依從性、自我管理能力等變化?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2019年12月31日收治的180例(180眼)DME患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲的2型糖尿病患者；②經(jīng)臨床診斷確診為DME者；③OCT顯示CMT≥300 μm；④12個月以內(nèi)未行抗VEGF藥物治療者；⑤患者知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①配合欠佳者；②心、肝、腎功能障礙者。將患者隨機分為觀察組和對照組各90例。對照組男43例、女47例，年齡26～69(53.23±11.63)歲；眼壓(13.12±1.95)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；糖尿病病程(9.20±2.10)年。觀察組男40例、女50例，年齡25～68(52.07±10.09)歲；眼壓(14.91±0.78)mm Hg；糖尿病病程(9.60±1.02)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組行玻璃體腔注射藥物時，均由同一醫(yī)生操作。操作全程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)前3 d局部應(yīng)用氧氟沙星滴眼液滴眼，術(shù)前30 min行表面麻醉，常規(guī)消毒后，于顳下方距角膜緣3.5 mm處垂直向玻璃體腔內(nèi)進針，注射0.05 ml康柏西普注射液，術(shù)后局部應(yīng)用氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理，具體如下。①入院健康教育：向患者介紹住院環(huán)境、診療流程、負責(zé)醫(yī)生與責(zé)任護士、住院安全管理制度、衛(wèi)生教育、糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識、入院檢查項目與指導(dǎo)。②術(shù)前健康教育：由于疾病的原因，DME患者視力迅速下降，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，醫(yī)護人員及時對患者的心理問題進行有效的疏導(dǎo)，用通俗的語言解釋病情、手術(shù)的目的及意義，術(shù)中配合的注意事項，消除患者的焦慮、恐懼心理。同時，列舉治療成功的病例，消除DME發(fā)病的高危因素，有效控制血糖，使患者保持良好的心理狀態(tài)，更好地配合治療與護理。加強術(shù)前眼部護理，為做好手術(shù)當(dāng)日進入手術(shù)室的相關(guān)護理，必要時請手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視。③術(shù)后健康指導(dǎo)：用紗布遮蓋術(shù)眼，重點觀察術(shù)眼疼痛的情況。囑患者勿用力擠眼或用手擦眼。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用氧氟沙星滴眼液滴眼，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后加強血糖監(jiān)測，注意保持血糖穩(wěn)定。加強飲食指導(dǎo)，合理使用降糖藥物，防范并處理安全風(fēng)險、并發(fā)癥。④出院教育：加強出院健康指導(dǎo)，包括出院帶藥指導(dǎo)、糖尿病合理飲食、眼睛健康護理等，出院1 周主管護士進行電話隨訪，提醒患者按照1周1次、2周1次、1個月1次、3個月1次、6個月后1年1次按時來院復(fù)診，復(fù)診時由眼科醫(yī)護人員為患者做相關(guān)檢查、糖尿病知識健康教育。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用MDCT聯(lián)合延續(xù)護理。首先，建立多學(xué)科團隊，成員包括眼科、內(nèi)分泌科的醫(yī)護人員、營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o士等，眼科和內(nèi)分泌科的護士長共同擔(dān)任組長，負責(zé)制訂多學(xué)科團隊的工作流程與成員職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。其次，建立出院患者延續(xù)護理微信群，邀請符合本研究的患者或主要照顧者進群，具體措施如下。①眼科醫(yī)護人員：負責(zé)建立患者信息檔案，包括患者的基本信息、疾病狀況、糖尿病診療方案、糖尿病并發(fā)癥的知識知曉與重視程度、治療依從性、飲食運動習(xí)慣、自我管理能力等。每周利用微信群隨訪玻璃體腔注藥術(shù)后的出院患者，了解疾病恢復(fù)情況、眼科檢查及治療依從性，加強眼部并發(fā)癥知識健康教育，提醒患者按時復(fù)診、治療。②內(nèi)分泌科醫(yī)護人員、糖尿病?？谱o士：出院前，為患者進行個體化糖尿病健康教育，包括飲食管理、運動管理、血糖自我監(jiān)測、糖尿病并發(fā)癥防治等，必要時制訂膳食食譜、運動處方。評估患者糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識掌握情況，給予針對性指導(dǎo)。通過微信群發(fā)放健康教育資料，監(jiān)督患者糖尿病治療、血糖控制情況，隨時解答患者關(guān)于糖尿病的疑問。③營養(yǎng)師：出院前，指導(dǎo)患者科學(xué)合理飲食，根據(jù)患者血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，為其制訂個體化飲食食譜，并通過微信群進行飲食隨訪。出院1、3、6個月時，通過多媒體平臺進行健康講座，延續(xù)護理時間至出院后6個月。

1.3 評價指標(biāo) ①BCVA：通過國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量裸眼視力，再用NikonNR-7000型自動電腦驗光儀，插片試鏡獲得最佳矯正視力。②CMT：利用光學(xué)相干斷層掃描儀(RTVue-XR Avanti)測量CMT并記錄。③治療依從性:分為3個等級，分別是完全依從、部分依從和不依從[6]。④自我管理能力:使用馮慧蘭等[7]的自我管理量表，包括癥狀管理、情緒管理、運動鍛煉、飲食管理、眼部護理、血糖監(jiān)測6個維度、31個條目，采用4級評分法，即完全做得到、基本做得到、偶爾做得到、根本做不到，總分為124 分，分數(shù)越高說明患者的自我管理能力越強。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后BCVA比較 見表 1。

表1 兩組干預(yù)前后BCVA比較

2.2 兩組干預(yù)前后CMT比較 見表 2。

2.3 兩組自我管理能力評分比較 見表 3。

表3 兩組自我管理能力評分比較(分,

2.4 兩組治療依從性比較 見表 4。

表4 兩組治療依從性比較(例)

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提升和人口老齡化的加劇，中國糖尿病患者數(shù)量大幅攀升。因此，做好糖尿病預(yù)防和護理刻不容緩。37.1%的糖尿病患者并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)，伴DME者占5.2%，DME是糖尿病患者的主要病因[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷糖尿病、控制危險因素、適時治療等綜合措施的應(yīng)用，可阻止由糖尿病引起的失明。對細胞內(nèi)液檢測的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，DME患者的前房、玻璃體腔內(nèi)炎性因子含量、VEGF水平增高。因此，在DME治療方面，抗VEGF和抗炎是關(guān)鍵。DME治療后容易反復(fù)，需要定期隨訪、合理飲食、調(diào)理血糖，而高血糖是DME的主要危險因素之一，嚴(yán)格的血糖控制可降低DME的發(fā)生率，減少治療次數(shù)。因此，針對玻璃體腔注藥術(shù)后的DME 患者，探索一種有效的護理管理模式，對患者進行住院時、出院后的連續(xù)、有效的護理干預(yù)，將有助于提高患者的健康水平，減少疾病復(fù)發(fā)、并發(fā)癥的發(fā)生。

MDCT管理聯(lián)合延續(xù)護理有助于提高DME患者BCVA及降低CMT，改善患者治療依從性和自我管理能力。本研究中MDCT成員來自眼科、內(nèi)分泌科，還包括糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師，其中眼科醫(yī)護人員在延續(xù)護理過程中，重點進行眼部并發(fā)癥、眼科檢查重要性的健康教育，提高患者DME認知；內(nèi)分泌科醫(yī)護人員、糖尿病?？谱o士主要進行糖尿病知識的健康教育，提高患者糖尿病治療、血糖控制的依從性；營養(yǎng)師主要為糖尿病患者提供飲食指導(dǎo)。MDCT的相互合作，幫助患者從疾病認知、病因預(yù)防、危險因素控制、疾病治療等環(huán)節(jié)進行改變，從而更全面的治療糖尿病、并發(fā)癥，充分發(fā)揮MDCT的專業(yè)優(yōu)勢。

延續(xù)護理是將醫(yī)療護理工作延續(xù)至院外，確保患者在出院后得到一系列連續(xù)性照護的重要手段。該護理模式認為患者的發(fā)病、治療是一個動態(tài)變化的過程[8]。由于患者住院時間縮短，患者出院后仍存在一些疾病照護知識及技能的需求，延續(xù)護理可彌補常規(guī)護理模式的不足，為患者提供健康教育、護理技能指導(dǎo)，也可獲得患者疾病狀況、治療依從性的信息，以此督促提醒患者定期復(fù)查、按時用藥、遵循健康的生活方式等，從而提高患者的疾病自我管理能力。本研究通過延續(xù)護理對玻璃體腔注射康柏西普治療DME出院患者進行糖尿病知識的健康教育，隨訪時提醒患者定期復(fù)查，提高患者對眼科檢查、血糖控制重要性的認知，且?guī)椭颊咧朴唫€體化的飲食、運動處方，提高患者疾病治療與控制的依從性，促進其康復(fù)。

綜上所述，采用MDCT聯(lián)合延續(xù)護理干預(yù)可提高玻璃體腔注射康柏西普治療DME患者的BCVA、治療依從性、自我管理能力，降低CMT，具有較高臨床價值，值得臨床推廣應(yīng)用。