十二指腸-空腸憩室合并異位胰腺出血1例

高聰聰，馬曉璇

(中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)影像科，北京 100142)

患者男，58歲，間斷黑便半年余，外院多次便潛血陽(yáng)性，血紅蛋白最低至60 g/L；既往“高血壓1級(jí)”病史10年。查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白71.0 g/L，凝血酶原時(shí)間13.3 s，D-二聚體393.0 ng/ml。小腸鏡于十二指腸水平段距幽門約20 cm處見(jiàn)直徑3.0 cm腫物，表面附著血痂及纖維蛋白，鉗夾腫塊見(jiàn)活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡可通過(guò)。上腹部CT：空腸起始段管壁增厚并見(jiàn)軟組織密度影凸向腔內(nèi)，邊界欠清，最大截面約2.9 cm×3.3 cm；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期見(jiàn)腫物輕度強(qiáng)化，所覆黏膜明顯強(qiáng)化，腸腔局限性擴(kuò)張，小腸周圍脂肪間隙清晰(圖1A、1B)；考慮十二指腸-空腸間質(zhì)瘤？行腹腔鏡下小腸腫物切除術(shù)及十二指腸-空腸吻合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)距屈氏韌帶遠(yuǎn)端10 cm處空腸對(duì)系膜緣側(cè)壁直徑5.0 cm腫物凸出于腸壁，周圍網(wǎng)膜組織及腸管輕度粘連。術(shù)后病理：光鏡下見(jiàn)腸黏膜急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴部分黏膜脫失，黏膜下血管擴(kuò)張充血伴出血，部分腸壁固有肌層缺失、變薄，并見(jiàn)胰腺腺泡細(xì)胞(圖1C)。病理診斷：十二指腸-空腸憩室合并胰腺異位。

討論消化道出血常見(jiàn)原因包括消化性潰瘍、曲張靜脈破裂及胃腸道間質(zhì)瘤破裂等。胃腸道間質(zhì)瘤CT可見(jiàn)類圓形軟組織腫塊向腔內(nèi)和/或腔外生長(zhǎng)，增強(qiáng)后腫物實(shí)質(zhì)部分呈輕-中度強(qiáng)化，故本例術(shù)前考慮為十二指腸-空腸間質(zhì)瘤。十二指腸憩室CT多表現(xiàn)為腸腔內(nèi)大小不一的類圓形囊袋狀影，內(nèi)可見(jiàn)液平或混雜密度影，增強(qiáng)后輕-中度強(qiáng)化。異位胰腺好發(fā)于十二指腸區(qū)，多為寬基底病灶，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，密度均勻，邊界尚清楚，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度及方式接近正常胰腺。胃腸液或膽汁可激活異位胰腺分泌的堿性胰蛋白酶；炎癥因子刺激下異位胰腺可能發(fā)生自溶而釋放內(nèi)酶、活化彈力纖維酶，使血管彈力纖維溶解；異位胰腺組織逐漸增大，錯(cuò)亂增長(zhǎng)的組織結(jié)構(gòu)與異位胰腺腺體存在交互作用；均可導(dǎo)致出血。臨床對(duì)不明原因黑便者可利用胃腸鏡結(jié)合CT等影像學(xué)方法進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)十二指腸-空腸腫物時(shí)，除考慮常見(jiàn)腫瘤外，應(yīng)慮及憩室及異位胰腺可能。最終確診有賴于病理學(xué)檢查。