魚(yú)骨圖分析法在病案首頁(yè)質(zhì)量控制中的應(yīng)用

劉 麗 王 森 胡 丹

同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 上海 201619

魚(yú)骨圖分析法(fishbone analysis method，F(xiàn)AM)，由日本學(xué)者石川馨提出，主要用于分析和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的根本成因，故又被稱為因果分析法[1]。魚(yú)骨圖分析法理論認(rèn)為，問(wèn)題的特性總是受到一些因素的影響。找出這些因素，并將它們與特性值放在一起。然后按相互關(guān)聯(lián)性整理成層次分明、條理清楚的特性要因圖，將有助于透過(guò)現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)問(wèn)題發(fā)生的本質(zhì)。魚(yú)骨圖分析法是研究人員進(jìn)行因果分析時(shí)經(jīng)常采用的一種方法，實(shí)用簡(jiǎn)捷，比較直觀[2]。用魚(yú)骨圖來(lái)分析住院病案首頁(yè)質(zhì)量的影響因素，可以使管理者通過(guò)現(xiàn)象看到問(wèn)題的本質(zhì)，利用集體的智慧來(lái)解決制約住院病案首頁(yè)質(zhì)量提升的各種問(wèn)題。本文復(fù)查某康復(fù)?？漆t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首頁(yè)，病案首頁(yè)缺陷131份，缺陷率為6.89%。使用魚(yú)骨圖分析法對(duì)131份缺陷病案首頁(yè)進(jìn)行剖析,確定問(wèn)題的根本原因，最終“對(duì)癥”制定改進(jìn)措施[3]，不斷提高病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 魚(yú)骨圖分析法的應(yīng)用

1．1．1 分析前的準(zhǔn)備 由2名資深編碼員、2名主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師組成分析小組，采用回顧性分析的方法，隨機(jī)提取某康復(fù)?？漆t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首頁(yè)，統(tǒng)計(jì)缺陷率。小組成員采用“頭腦風(fēng)暴法”[4]，從臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、編碼員、信息化建設(shè)、部門協(xié)同等多方面查找康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病案首頁(yè)質(zhì)量的影響因素。討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，匯總小組成員意見(jiàn)，列出相關(guān)影響因素，將其分類歸納整理，總結(jié)原因[5]。

1．1．2 繪制魚(yú)骨圖，提出改進(jìn)措施 將小組討論的相關(guān)影響因素整理分類，繪制魚(yú)骨圖[6]。按照魚(yú)骨圖反復(fù)討論，深入問(wèn)題本質(zhì)，針對(duì)影響住院病案首頁(yè)質(zhì)量的根本原因多角度、多層次地提出病案首頁(yè)質(zhì)量的改進(jìn)措施。

1．2 應(yīng)用探索式訪談法

為避免紙質(zhì)版病案首頁(yè)分析的局限，在前期討論梳理的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、編碼員、信息科進(jìn)行探索式訪談。從臨床醫(yī)師診斷的錄入、康復(fù)治療師的評(píng)定、編碼員的編碼、信息科網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、部門協(xié)同等角度出發(fā),最大限度挖掘出住院病案首頁(yè)質(zhì)量的相關(guān)影響因素[7]。

2 結(jié)果分析

統(tǒng)計(jì)2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首頁(yè)的缺陷率為6.89%(131/1 900)。通過(guò)5次小組分析和6次訪談法的分析，得出影響住院病案首頁(yè)質(zhì)量的因素包括臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、編碼員、信息化建設(shè)、部門協(xié)同五大維度。根據(jù)分析結(jié)果繪制魚(yú)骨圖，魚(yú)骨圖由大骨、中骨及小骨組成。畫(huà)出大骨，箭頭指向住院病案首頁(yè)質(zhì)量影響因素，即魚(yú)骨圖主線；畫(huà)出中骨(影響因素的五大維度)，箭頭指向大骨，分布于大骨兩側(cè)；畫(huà)出小骨(主要影響因素中細(xì)小環(huán)節(jié))，箭頭指向中骨，分布于中骨兩側(cè)。見(jiàn)圖1。

圖1 影響因素魚(yú)骨圖分析

2.1 臨床醫(yī)師

臨床醫(yī)師責(zé)任意識(shí)不足，導(dǎo)致因工作態(tài)度不端正而出現(xiàn)病案首頁(yè)出院時(shí)間、離院方式錯(cuò)誤,診斷、手術(shù)操作、搶救次數(shù)漏填[8]。書(shū)寫病案的臨床醫(yī)師多數(shù)是剛進(jìn)入臨床工作的畢業(yè)生，因缺乏病案專業(yè)知識(shí)導(dǎo)致首頁(yè)主要診斷選擇錯(cuò)誤。

2．2 康復(fù)治療師

康復(fù)治療師每日給患者做治療，評(píng)估患者功能改善程度。由于工作繁忙，工作流程不完善，質(zhì)控機(jī)制缺失，未及時(shí)將康復(fù)治療與評(píng)估結(jié)果告知臨床醫(yī)師，治療記錄單和評(píng)估單未及時(shí)放入病案中，導(dǎo)致臨床醫(yī)師書(shū)寫病案首頁(yè)時(shí)遺漏功能障礙診斷與治療性操作。

2.3 編碼員

編碼員專業(yè)化不足，未熟練掌握編碼規(guī)則，編碼時(shí)直接從電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中查找編碼，脫離編碼書(shū)，未按照編碼規(guī)則進(jìn)行查找與核對(duì)。在這種脫離工具書(shū)、忽視編碼查找規(guī)則的情況下，出現(xiàn)主要診斷選擇錯(cuò)誤、籠統(tǒng)編碼、未使用合并編碼等情況。由于編碼員配備不足，人均工作量大，沒(méi)有時(shí)間查閱病案，漏填診斷、漏填手術(shù)操作等問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致首頁(yè)缺陷的發(fā)生。

2.4 信息化建設(shè)

訪談的結(jié)果表明，大部分臨床醫(yī)師認(rèn)為信息化建設(shè)較為落后，支撐體系欠佳，未能通過(guò)信息化手段對(duì)住院病案首頁(yè)多個(gè)必填項(xiàng)目設(shè)置完整性和邏輯性的校驗(yàn)[9]。目前電子病歷系統(tǒng)僅是從醫(yī)療管理角度出發(fā)，完全由軟件公司設(shè)計(jì)，實(shí)際上是需要醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)治療、病案等多個(gè)管理部門及臨床醫(yī)務(wù)人員共同參與的一項(xiàng)前沿性、系統(tǒng)性、綜合性系統(tǒng)建設(shè)。信息科管理職能極其有限、人員配備不足、專業(yè)缺乏，導(dǎo)致電子病歷系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展遲緩，功能局限，短板弱項(xiàng)頗多，未能及時(shí)跟進(jìn)病案發(fā)展的腳步。

2.5 部門協(xié)同

住院登記處工作人員為患者辦理入院手續(xù)時(shí)，需錄入首頁(yè)上的患者信息。在詢問(wèn)過(guò)程中，由于患者存在語(yǔ)言、認(rèn)知障礙，所供信息失誤導(dǎo)致首頁(yè)部分信息漏填、錯(cuò)填，如患者姓名出現(xiàn)同音錯(cuò)別字、首頁(yè)婚姻狀況錯(cuò)誤。臨床醫(yī)師書(shū)寫病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)姓名與首頁(yè)不同、婚姻狀況與首頁(yè)相反，未與住院登記處工作人員溝通改正，造成首頁(yè)信息錯(cuò)誤。不僅影響病案首頁(yè)質(zhì)量，還為患者后續(xù)隨訪帶來(lái)不便[10]。編碼員工作中遇到有疑問(wèn)的編碼未與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤?？祻?fù)治療師未及時(shí)將治療與評(píng)估結(jié)果告知臨床醫(yī)師，信息延遲導(dǎo)致首頁(yè)遺漏功能障礙診斷與治療性操作。多個(gè)部門分割，缺少橫向溝通，導(dǎo)致病案首頁(yè)缺陷的發(fā)生。

3 改進(jìn)措施

3.1 強(qiáng)化臨床醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)

為降低病案首頁(yè)的缺陷率，編碼員一定要對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD編碼知識(shí)培訓(xùn)，使用臨床事例進(jìn)行說(shuō)明[11]，講解ICD編碼規(guī)則、注釋，造成首頁(yè)缺陷的原因及避免缺陷發(fā)生的方法。醫(yī)務(wù)處應(yīng)經(jīng)常組織臨床醫(yī)師、住院登記處工作人員學(xué)習(xí)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》等專業(yè)知識(shí)，定期進(jìn)行考核，將考核結(jié)果納入科室績(jī)效，促使科室加強(qiáng)病案首頁(yè)自控。

3.2 強(qiáng)化編碼員專業(yè)培訓(xùn)

編碼員的專業(yè)能力及對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的掌握程度是影響編碼正確率的因素。ICD編碼包含編碼與醫(yī)學(xué)知識(shí)，內(nèi)容廣泛,編碼員只有掌握全面的專業(yè)知識(shí),熟知疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、部位，不斷提高自身知識(shí)和技能儲(chǔ)備，才能逐步適應(yīng)全新的工作模式[12]。資深的編碼師應(yīng)當(dāng)經(jīng)常組織編碼員學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取每個(gè)編碼人員都具有扎實(shí)的編碼相關(guān)知識(shí)[13]。編碼員應(yīng)經(jīng)常向臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，有疑問(wèn)的編碼應(yīng)及時(shí)與他們溝通。經(jīng)常登錄國(guó)內(nèi)外相關(guān)網(wǎng)站,不斷學(xué)習(xí)同業(yè)人員先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[14],了解臨床上新出現(xiàn)的疾病與手術(shù)操作,熟悉其操作過(guò)程、目的,認(rèn)真閱讀病案，按照醫(yī)學(xué)知識(shí)與編碼流程來(lái)進(jìn)行查找與核對(duì)[15]，形成終身學(xué)習(xí)編碼與醫(yī)學(xué)知識(shí)的習(xí)慣。不斷自主更新各專業(yè)知識(shí)，以降低編碼缺陷率[16]，不斷提高病案首頁(yè)質(zhì)量。

3.3 增強(qiáng)臨床醫(yī)師責(zé)任意識(shí)

編碼員每個(gè)月在科主任例會(huì)上分析各科室病案首頁(yè)缺陷問(wèn)題，展評(píng)優(yōu)秀病案，公示缺陷病案。獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀科室及臨床醫(yī)師，扣罰缺陷科室績(jī)效，將職稱晉升與病歷書(shū)寫質(zhì)量相關(guān)聯(lián)[17]，促使全院醫(yī)務(wù)人員端正病案書(shū)寫態(tài)度，規(guī)范書(shū)寫病案首頁(yè)。

3.4 提高編碼員地位

病案編碼工作長(zhǎng)期被認(rèn)為是一項(xiàng)瑣碎且不產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的工作，人員配備不足，一直以來(lái)未受到醫(yī)院管理層的重視。病案管理工作中編碼員的價(jià)值并沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，目前尚無(wú)一套能夠體現(xiàn)編碼人員勞動(dòng)價(jià)值的具體方案[18]。隨著編碼工作逐步介入醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和績(jī)效考核中，ICD編碼的重要性日益凸顯[19]。病案管理人員，特別是編碼員的隊(duì)伍建設(shè)并不能一蹴而就[20]，在病案專業(yè)人才供不應(yīng)求的環(huán)境下，醫(yī)院對(duì)于病案編碼員重視程度就顯得尤為重要。提升編碼員的地位，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的編碼員團(tuán)隊(duì)，達(dá)到高水平履職，才能真正保障醫(yī)院源頭數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[21]，從而提高精細(xì)化管理，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

3.5 加強(qiáng)病案信息化建設(shè)

信息化管理平臺(tái)的建設(shè)不僅是DRG付費(fèi)制度實(shí)施的前提，還是醫(yī)院科學(xué)化管理和公立醫(yī)院績(jī)效考核的有力支撐[22]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提高對(duì)病案信息化建設(shè)的重視程度，賦予信息科相關(guān)職能權(quán)限，招聘信息化技術(shù)專業(yè)人才。建立病案信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射等工作[23]，設(shè)置完整性和邏輯性的校驗(yàn)，充分發(fā)揮病案信息系統(tǒng)所具有的優(yōu)勢(shì)[24]，將病案首頁(yè)書(shū)寫化繁為簡(jiǎn)，減輕臨床醫(yī)師病案首頁(yè)的書(shū)寫壓力，減少缺陷發(fā)生，提升病案首頁(yè)質(zhì)量。

3.6 完善協(xié)同機(jī)制

提高住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，需多個(gè)部門協(xié)同合作。除了臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、編碼員、住院登記處、信息科自上而下的縱向部門間的合作外，更多的應(yīng)是橫向部門之間通過(guò)及時(shí)溝通、協(xié)作學(xué)習(xí)、強(qiáng)化管控、資源共享等構(gòu)建共同協(xié)作的協(xié)同機(jī)制。在協(xié)同機(jī)制中，每個(gè)參與病案書(shū)寫、管理的主體，明確各自職責(zé)，高度重視、共同參與，深化協(xié)同主體的伙伴關(guān)系，保證病案首頁(yè)規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性，不斷降低病案首頁(yè)的缺陷率。

4 改進(jìn)效果

該院采取以上改進(jìn)措施后，隨機(jī)提取2021年7月—12月出院的1 900份住院病案首頁(yè)，統(tǒng)計(jì)缺陷率為2.53%，環(huán)比下降4.36%，改進(jìn)成果顯著，見(jiàn)表1。

表1 改進(jìn)前后病案首頁(yè)缺陷率比較 (%)

該院通過(guò)魚(yú)骨圖分析法全面性、根本性分析住院病案首頁(yè)質(zhì)量的影響因素，針對(duì)影響因素采取針對(duì)性改進(jìn)措施,從而大幅度地降低病案首頁(yè)的缺陷率，提升了病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。