距腓前韌帶損傷臨床流行病學分析

鄭果，楊錢冬，王震宇，王云蛟，唐康來，陶旭

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學中心，重慶 400038)

踝關節(jié)扭傷是急診外傷最常見的損傷之一，扭傷多為外側副韌帶損傷，其中80%為距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)撕裂或斷裂[1]。若治療不當，會長期影響患者的工作及生活，甚至發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，導致治療周期延長，對患者及社會帶來巨大的經濟負擔。關于其臨床流行病學情況，國外相對報道較多[2-3]，但主要涉及運動員或學校內相關研究，對普通人群的流行病學知之甚少，病房內資料更少，僅有少許涉及急診室的報告[4-5]。目前大部分研究重點都局限于對發(fā)病率、致病原因及治療方式的探究，而對其個體化因素及合并損傷的關注不足，其結果對臨床實踐的指導作用也有限。據筆者所知，目前國內還沒有針對病房內距腓前韌帶損傷患者的臨床流行病學研究，故本文回顧性分析了2007年7月至2020年12月在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學中心就診的所有距腓前韌帶損傷患者的臨床資料，以了解距腓前韌帶損傷的臨床特點及其流行病學情況，從而為預防和早期合理診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準 納入標準：(1)明確外傷史導致踝關節(jié)活動障礙，在致傷因素作用前無踝關節(jié)疼痛，活動受限等臨床癥狀；(2)通過制動、肌肉力量及本體感覺訓練等保守治療后療效不佳；(3)磁共振提示距腓前韌帶損傷，并有明顯的斷端水腫信號；(4)Kaikkonen分型Ⅱ～Ⅲ度的損傷(中到重度扭傷；韌帶部分或完全撕裂；中到重度腫脹、瘀斑和壓痛；中到重度不穩(wěn)定；部分或完全活動受限；伴有負重疼痛或無法負重)[6]。排除標準：(1)既往有下肢手術史及開放性損傷者；(2)僅在門診或急診就診的患者；(3)合并心理疾病或嚴重內科疾病患者；(4)隨訪資料不完整患者。

1.2 一般資料 本研究共納入360例患者，其中男231例，女129例；年齡8～86歲，平均(30.6±13.3)歲；左踝149例，右踝211例；距腓前韌帶止點撕脫骨折177例，其中腓骨側168例，距骨側9例；實質部損傷183例。受傷至就診時間0～365個月，平均(20.7±44.5)個月?；颊呔胁煌潭韧怩啄[脹，活動時有踝關節(jié)不穩(wěn)定感；體格檢查發(fā)現距腓前韌帶走行處壓痛，前抽屜試驗陽性。X線片及MRI檢查示距腓前韌帶撕脫骨折或實質部損傷。

1.3 研究方法 將研究對象按年齡分為6類，分別為<18歲、18～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲及≥61歲。按受傷至就診時間分為5類，分別為急性期(1個月內)，亞急性期(1～3個月)，早期(3～6個月)，中期(6～12個月)和慢性期(超過12個月)。按照受傷機制不同分為4類，分別為訓練傷(包括軍事訓練傷和體育訓練傷)，運動傷(所有與運動相關的損傷，包括對抗性運動傷和運動扭傷)和扭傷(平地步行、不平地面跌倒、上下樓梯)，其他原因(重物壓傷、車禍傷等)。按損傷類型不同分為止點撕脫骨折和實質部損傷兩類。

1.4 觀察項目與方法 統計踝關節(jié)及其周圍的相關損傷情況，納入的合并損傷共6項，包括跟腓韌帶損傷，距骨骨軟骨損傷，肌腱炎，周圍其他韌帶損傷(三角韌帶/下脛腓聯合韌帶/距腓后韌帶/分歧韌帶)，游離體，創(chuàng)傷性滑膜炎。并發(fā)損傷共3項，包括撞擊損傷，慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，創(chuàng)傷性關節(jié)炎。所有合并及并發(fā)損傷僅記錄其是否存在，不區(qū)分其具體類型或形式。將患者按距腓前韌帶損傷類型分別進行統計分析，比較其差異。

1.5 統計學處理 所有數據用SPSS 22.0統計軟件進行分析，結果以構成比表示。所有的理論數T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson檢驗；如果理論數T<5但T≥1，并且n≥40，用連續(xù)性校正的χ2檢驗.如果有理論數T<1或n<40，則用Fisher’s檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者特異性因素 在全部360例患者中，女性129例，男性231例，男性患者絕對數量多于女性。傷肢中左踝149例(41.4%)，右踝211例(58.6%)。從年齡結構來看，以18～40歲患者最多，達239例(66.4%)，并以此年齡段為波峰向兩端逐漸遞減。受傷至就診時間以急性期(1個月內)患者最多，共118例(32.8%)；隨著時間延長，就診量呈減少趨勢；特別是在傷后1～3個月，就診比例最低(40例，11.1%)。之后隨著時間延長，就診量又呈增加趨勢，超過12個月之后就診比例增加明顯(89例，24.7%)。從受傷原因看，扭傷(步行、跌倒、上下樓梯)最多，共184例(51.1%)，其中平地步行時扭傷達131例，占扭傷總量的(71.2%)；其次為運動傷(所有與運動相關的損傷，包括對抗性運動傷和休閑運動)，達118例(32.8%)；訓練傷共36例(10.0%)；車禍傷和跗骨融合等其他病因相對較少，合計22例(6.1%)，見表1。

2.2 距腓前韌帶損傷的合并及并發(fā)損傷 在距腓前韌帶損傷的患者中合并損傷情況比較普遍，其中合并距骨軟骨損傷最多，共83例(23.1%)；其次為跟腓韌帶41例(11.4%)。踝關節(jié)周圍其他韌帶(三角韌帶/下脛腓聯合韌帶/距腓后韌帶/分歧韌帶)損傷較少見，共26例(7.2%)。并發(fā)損傷中慢性踝關節(jié)不穩(wěn)73例(20.3%)，撞擊綜合癥59例(16.4%)，創(chuàng)傷性關節(jié)炎33例(9.2%)，見表1。

2.3 距腓前韌帶損傷分類統計及比較 分別對止點撕脫骨折和實質部損傷進行統計，并對兩類損傷按患者特異性因素進行分析比較。實質部損傷患者(183例，50.8%)較止點撕脫骨折患者(177例，49.2%)發(fā)病率無明顯差異。其中止點撕脫骨折中除9例為距骨側止點撕脫外(其中1例軍人患者上束為實質損傷，下束為距骨止點撕脫骨折)，余168例均為腓骨側止點撕脫。止點撕脫骨折與實質部損傷患者在性別、損傷肢體側別、損傷原因及傷后就診時間方面差異無統計學意義，在年齡結構上差異有統計學意義，止點撕脫患者(平均27.6歲)相對實質部損傷者(平均34.3歲)年輕。所有合并及并發(fā)損傷差異具有統計學意義，韌帶實質部損傷患者發(fā)生合并及并發(fā)損傷的概率明顯較止點撕脫骨折患者高(見表1)。

表1 不同類型距腓前韌帶損傷患者分布情況[例(%)]

典型病例為一32歲男性患者，因右踝扭傷后腫痛不穩(wěn)5個月入院；既往曾多次扭傷，體格檢查見右踝稍腫脹，距腓前韌帶走形處壓痛，前抽屜試驗(+)，距骨傾斜試驗(+)，活動度因疼痛稍受限。MRI示右距腓前韌帶損傷，診斷為右距腓前韌帶陳舊性損傷；入院后行右踝取部分腓骨短肌腱距腓前韌帶重建+石膏外固定術。術后疼痛明顯緩解，穩(wěn)定性恢復，復查MRI示距腓前韌帶恢復連續(xù)性及張力。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前X線片未見明顯撕脫骨折 圖2 術前MRI示距腓前韌帶信號不正常

圖3 術中見距腓前韌帶僅為殘存疤痕組織 圖4 距骨、腓骨骨髓道外口及腓骨肌腱移植物

圖5 重建術后X線片示腓骨骨隧道位置 圖6 重建術后MRI示距骨隧道及韌帶走形

3 討 論

3.1 距腓前韌帶損傷的原因 從受傷機制看，距腓前韌帶損傷多發(fā)生在踝關節(jié)跖屈內翻位，此時足部過度內翻與腿部外旋相結合，其走形的中間段跨越距骨體與距骨頸交界處骨性隆起，距腓前韌帶遭受張力最大[7]，最易損傷。從受傷因素分析，距腓前韌帶損傷的主要因素包括扭傷、運動傷及訓練傷等，另外先天疾病如跗骨融合及多關節(jié)松弛癥也是較少見的損傷因素。而首要因素是扭傷，包括步行扭傷與跌倒扭傷，以前者為主。這一情況與已有的其他研究結果不同[8]，原因可能是其他研究者所在地為發(fā)達國家或我國發(fā)達地區(qū)，研究機構位于以運動損傷治療為主的教學科研型醫(yī)院，接收患者尤其是以體育運動相關損傷為代表；或者是由于本研究所在地區(qū)體育事業(yè)發(fā)展相對欠發(fā)達，且地形以山城為特點，以生活中扭傷為主，此類患者在本研究中占到全部損傷的51.1%，體育運動相關損傷占次要地位。但本研究所在醫(yī)療機構為大型區(qū)域性醫(yī)療中心，患者來源較廣，代表性較強，基本可以反映距腓前韌帶損傷在普通人群中的真實分布情況。

傷后患者即刻感覺疼痛和活動受限，外踝下方觸及明顯壓痛、腫脹，可合并踝關節(jié)內及其周圍結構損傷，患者癥狀重、體征明顯，多數患者會在急性期(1個月內)就診。從統計結果看，男性患者明顯較女性患者發(fā)病率高，這主要是由于男性與女性的受傷原因分布規(guī)律不一致所致：男性社會流動性較大，而且在社會分工中從事的職業(yè)也以復雜重體力勞動為主，所以其損傷概率高于女性。而在運動損傷中，以球類運動，特別是足球和籃球為主，這些項目女性較少參與，受傷機會也就比較小。本研究中患者年齡結構主要集中在18～40歲之間，這與其受傷原因相符。處于這一年齡區(qū)間的成年男性運動量及勞動量均較大，參與社會活動頻繁，在職業(yè)生活中也屬于中堅力量，故發(fā)生損傷的機會較多；其他年齡段的人群社會生活不活躍，受傷機會也相對較小。研究結果表明在很大程度上，峰值發(fā)病率與體育運動水平和社會活動參與程度相關。

3.2 距腓前韌帶損傷的合并及并發(fā)損傷 解剖研究表明，在距腓前韌帶損傷后，持續(xù)性內翻暴力常常會同時波及到鄰近其他結構，包括骨骼與軟組織，如跟腓韌帶及距骨骨軟骨[9]。本研究中距腓前韌帶損傷的合并及并發(fā)損傷發(fā)生率是很高的(約65.3%)，這和其他研究結果相符[10-11]。在診斷距腓前韌帶損傷時尤其應注意是否有合并跟腓韌帶(calcaneofibular ligament，CFL)損傷，它是維持踝關節(jié)及距下關節(jié)后外側穩(wěn)定性的重要結構。從統計看，11.4%距腓前韌帶損傷患者會合并跟腓韌帶損傷，但在臨床上卻常常容易將其遺漏。Brostrom發(fā)現20%的病例發(fā)生了距腓前韌帶和跟腓韌帶的聯合損傷，孤立的CFL破裂是罕見的[12]。在以往的研究中，人們把重點都集中在踝關節(jié)，然而外踝不穩(wěn)定的患者中包括了很大一部分距下關節(jié)不穩(wěn)定的病例，考慮到跟腓韌帶對距下關節(jié)的穩(wěn)定作用，有10%～25%踝關節(jié)外側不穩(wěn)的患者可合并距下關節(jié)不穩(wěn)[13]。診斷跟腓韌帶損傷主要依靠觸診(沿著跟腓韌帶走形方向按壓，若觸及疼痛則表示有韌帶損傷可能)及距骨傾斜試驗：檢查者用一只手穩(wěn)定脛骨遠端，同時用另一只手翻轉跟骨，來判斷跟腓韌帶是否松弛，通過脛骨和跟骨之間的夾角大小來定量。然而，由于無法完全區(qū)分踝關節(jié)及距下關節(jié)的活動度，且不同檢查人員和被檢查之間存在差異，兩者都不能完全準確的診斷韌帶損傷的情況。對于其手術與否，往往以術中探查為準，根據術中韌帶情況決定是否與距腓前韌帶同時行修復或手術重建。有學者發(fā)現距腓前韌帶和跟腓韌帶于腓骨尖有共同的纖維束止點區(qū)域，由弓形纖維束連接，形成一個功能和解剖實體，被稱為外側腓距韌帶復合體，其損傷會導致典型的關節(jié)不穩(wěn)定[14]。本研究73例慢性外踝不穩(wěn)中最終有60例(距下關節(jié)不穩(wěn)2例)行手術治療，余13例考慮功能性不穩(wěn)，予以保守治療后好轉。

正是由于診斷不全面、治療不及時或方法不當，后期可能并發(fā)踝關節(jié)撞擊癥、慢性踝關節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。慢性不穩(wěn)和撞擊損傷的主要原因可能是由于外側韌帶損傷后，踝關節(jié)反復的跖屈/內翻應力導致韌帶殘端纖維化并增厚形成瘢痕，關節(jié)囊撕裂導致關節(jié)內血腫，血腫吸收引起踝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。在此狀態(tài)下，增生的軟組織嵌入關節(jié)間隙內反復發(fā)生撞擊與摩擦，同時引起血腫機化而產生骨贅，從而導致踝關節(jié)活動時撞擊[15-16]，其互為因果，反復撞擊及慢性不穩(wěn)又可能導致距骨軟骨損傷，甚至發(fā)展為創(chuàng)傷性關節(jié)炎。研究表明距腓前韌帶損傷的患者中約10%～30%(本研究中為73例，20.3%)最終會發(fā)展成慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)定[17]。了解慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的高發(fā)生率，對可能發(fā)生的合并及并發(fā)損傷高度重視，從而更積極地處理，這相比實際報告的數據更重要。

3.3 不同類型距腓前韌帶損傷的差異 本研究將距腓前韌帶損傷分為止點撕脫骨折和實質部損傷兩種，本文統計數據提示止點撕脫骨折患病率與實質部損傷基本相等，這與之前的報道具有一致性[18]。最新的生物力學測試顯示在不同的損傷類型之間，沒有發(fā)現極限破壞載荷或剛度的系統差異[19]，這進一步證明了兩種損傷其實質是相同的，差異可能在暴力速率及患者年齡的不同。尸體標本研究發(fā)現[20]，完整的骨-韌帶-骨復合體具有典型的黏彈性，當負荷快速增加，骨甚至有更高應變率敏感性，變得非常強大和堅硬。當負荷緩慢增加時，骨-韌帶-骨復合體最薄弱的部分為韌帶實質，此時韌帶實質部分附近的局部應變明顯高于骨附著點處。當在低應變速率下進行測試時，會導致更多的撕脫骨折；而在高應變速率下進行測試時，則會導致更多的實質部損傷。通過對實質部損傷患者和止點撕脫患者進行比較，發(fā)現其損傷原因等因素差異無統計學意義，而患者年齡結構差異有統計學意義，18歲以下及18～30歲患者止點撕脫骨折的比例明顯高于實質部損傷，而30歲以上的患者則剛好相反。這可能是因為韌帶的物理性能與其膠原分子內和膠原分子間交聯的質和量密切相關：年齡<20歲，交聯的質和量隨年齡增加，韌帶的拉張強度增加；年齡>20歲即成熟后及進入老年，膠原的機械性能達到平衡，膠原量也開始減少，組織的強度和剛度開始下降[21]。177例止點撕脫骨折中僅有9例為距骨側止點撕脫，其余均為腓骨側止點撕脫，可能是因為在距骨關節(jié)面附近，韌帶止點周圍有消散應力的“環(huán)繞”纖維軟骨結構，且距骨止點處的骨密度較腓骨側更大，可能會分散韌帶止點附著區(qū)所受的應力，從而減少距骨止點處撕脫骨折的發(fā)生率[22]。最后，在合并損傷方面兩組間有明顯差異，韌帶實質損傷患者發(fā)生合并及并發(fā)損傷的概率高于撕脫骨折患者，這可能與更大的損傷暴力有關，提醒醫(yī)生韌帶實質損傷患者的綜合傷情可能更嚴重。

目前，如何治療有癥狀的腓骨遠端撕脫性骨折尚存在爭議，其治療方法有很大差異。與實質部損傷的非手術療效不同，撕脫骨折的非手術治療往往不能產生令人滿意的結果。從統計數據來看止點撕脫骨折171例行手術治療(1例保守治療后效果不佳于外院行手術治療)，2例因個人原因放棄手術，僅有3例選擇保守治療。實質部損傷132例行手術治療(其中23例術中探查見韌帶完整性及張力可)，7例因個人原因放棄手術，其余44例選擇保守治療后好轉。Diallo等[23]報道撕脫骨折的手術率明顯高于實質部損傷者，這與本文統計數據一致。原因可能是當損傷類型為撕脫骨折時，由于距腓前韌帶和跟腓韌帶的牽拉，導致該撕脫骨塊難以愈合，外踝復合體松弛，無法阻止距骨過度外翻，最終導致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)。急性損傷可予以短期制動后康復等保守治療，但對于有持續(xù)癥狀的患者，切除小骨塊或復位固定大骨塊并行韌帶修補是主流術式[24]?？傊g帶損傷類型是進行韌帶修復前的一個重要參考因素，因為手術方式(修復或重建)可能因韌帶需要重新連接到骨或韌帶上而不同。

3.4 創(chuàng)新與不足 據了解，對病房內距腓前韌帶損傷患者的臨床資料進行描述性流行病學分析，目前在國內數據相對較少。數據人群來源較為廣泛，研究因素細化，繼而將損傷類型分類比較，提高了對距腓前韌帶損傷特點及可能的合并損傷相關病變的認識，建議止點撕脫骨折行手術治療，盡可能避免慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。本研究的不足之處在于時間跨度不夠大，僅為單中心研究，由此推斷出的發(fā)病率僅代表病房內的數據，并且不是所有踝關節(jié)扭傷的患者都會到醫(yī)院尋求治療，可能低估了踝關節(jié)扭傷后距腓前韌帶損傷的真實發(fā)生率，而成為抽樣偏差的來源，未來仍需更多前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究，為該常見損傷防治規(guī)范的建立提供依據。

綜上所述，距腓前韌帶損傷止點撕脫骨折與實質部損傷發(fā)病率無明顯差異；實質部損傷的合并傷及并發(fā)傷較高，以伴隨的距骨軟骨或骨損傷及慢性踝關節(jié)不穩(wěn)最常見；撞擊癥與跟腓韌帶損傷也較常見，應該予以重視；止點撕脫骨折以腓骨側為主，合并其他結構損傷較少，損傷形式較簡單，但需仔細根據病史、查體及輔助檢查綜合評估。臨床醫(yī)生應該熟悉可能發(fā)生的伴隨損傷以及每種損傷可能產生的后果。通過識別和治療這些損傷，可以積極影響患者的功能及預后。