艾司奧美拉唑治療復(fù)發(fā)性聲帶肉芽腫的臨床研究

蔡小劍，黃東輝，陳學(xué)華

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 佛山 528000；2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 佛山 528000）

聲帶肉芽腫是耳鼻喉科喉科常見的喉的良性病變之一，患者多以聲嘶、發(fā)聲疲勞、咳嗽、咽痛、咽異物感就診，位于聲帶后端多見，術(shù)后易復(fù)發(fā)是其特點，有報道手術(shù)治療復(fù)發(fā)率92%［1］，且多次手術(shù)都有復(fù)發(fā)可能，給予患者造成很大困擾。本研究選取佛山市中醫(yī)院耳鼻喉科就診的28 例復(fù)發(fā)性聲帶肉芽腫患者，通過咽喉胃酸監(jiān)測確診后，給予質(zhì)子泵抑制劑艾司奧美拉唑8～12 周抑酸治療，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 月至2019 年12 月在佛山市中醫(yī)院耳鼻喉科就診的聲帶肉芽腫患者28 例。其中男19 例，女9 例；年齡27～61 歲，平均（41±5.4）歲。患者以聲音嘶啞、咽痛不適、反復(fù)咳嗽、胸前燒灼感、咽部異物感、頻繁清嗓、發(fā)聲疲勞等就診，病程3 個月至10 年；2 例有喉外傷病史，4 例有全麻插管病史，7 例有長期吸煙史，其余無特殊病史，所有患者均有手術(shù)切除聲帶腫物病史，術(shù)后病理確診為聲帶肉芽腫，其中2 例患者有3 次聲帶肉芽腫手術(shù)切除史，3 例患者有2 次聲帶肉芽腫手術(shù)切除史。

1.2 方法

1.2.1 反流癥狀指數(shù)量表評分及反流體征指數(shù)量表評分 根據(jù)BELAFSKY 等［2-3］咽喉反流癥狀指數(shù)（reflux symtom index,RSI）量表和咽喉反流體征評分量表（reflux finding score,RFS）進行評分，在耳鼻喉醫(yī)生指導(dǎo)下向患者本人或家屬解釋填寫RSI量表共45 分，包括是否存在發(fā)音障礙、清嗓動作、咽部異物感、慢性咳嗽、吞咽困難等9 項癥狀。電子喉鏡下體征評分26 分，主要觀察是否存在假聲帶溝、喉前庭狹窄、充血或紅斑、聲帶水腫、彌等8 項體征表現(xiàn)，其中RSI 評分＞13 分、RFS 評分＞7 分考慮咽喉胃酸反流陽性。

1.2.2 24 h 食道咽喉pH 監(jiān)測 24 h 食道咽喉pH監(jiān)測過程：采用荷蘭產(chǎn)ORION 便攜式pH 檢測儀，導(dǎo)管采用Medtronic 雙通道外置雙導(dǎo)電極，兩個傳感器之間距離為15 cm。在專人技師由電子喉鏡引導(dǎo)下將pH 導(dǎo)管上端傳感器探頭放于食道口約2 cm處，下端pH 導(dǎo)管傳感器位于食管內(nèi)，機器自動記錄數(shù)據(jù)，第2 天，導(dǎo)出數(shù)據(jù)并分析數(shù)據(jù)，記錄咽喉部直立、臥位的反流時間、總反流次數(shù)、長反流時間（反流時間大于5 min）等相關(guān)數(shù)據(jù)。咽喉胃酸反流監(jiān)測診斷標準：①pH 值＜5；②胃酸反流時間超過30 s 或24 h 反流次數(shù)不少于4 次。

1.2.3 治療方法 確診咽喉反流的復(fù)發(fā)性聲帶肉芽腫28 例患者口服艾司奧美拉唑腸溶片20 mg，早餐及晚餐前半小時空腹口服，每天2 次，療程為8～12 周，8 周后復(fù)查電子喉鏡，若聲帶肉芽腫未消失，繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑艾司奧美拉唑腸溶片4 周，在治療前后所有患者均進行RSI 和RFS 評分。治療前后進行雙通道24 h pH 咽喉胃酸監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 22 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后RSI 及RFS 評分

治療前28 例患者RSI 平均評分18 分，大于13 分的22 例；陽性RSF 平均評分13 分，大于7 分的20 例；治療后28 例患者RSI 平均評分9 分，大于13 分有7 例，陽性RSF 平均評分為4 分，大于7 分有9 例。因n＜40，通過Fisher 精確檢驗，RSI 及RFS 治療前后均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后RSI 和RSF 評分（n=28,例）

2.2 直立位治療前后24 h pH 監(jiān)測結(jié)果

28 例患者治療前后直立位酸暴露次數(shù)和酸暴露時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），最長反流時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 直立位治療前后24 h pH 監(jiān)測結(jié)果（n=28,）

表2 直立位治療前后24 h pH 監(jiān)測結(jié)果（n=28,）

2.3 仰臥位治療前后24 h pH 監(jiān)測結(jié)果

28 例患者治療前后仰臥位酸暴露次數(shù)和酸暴露時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），最長反流時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 仰臥位治療前后24 h pH 監(jiān)測結(jié)果（n=28,）

表3 仰臥位治療前后24 h pH 監(jiān)測結(jié)果（n=28,）

2.4 喉鏡檢查結(jié)果

28 例患者經(jīng)治療后8 周后18 例患者肉芽腫消失，12 周后22 例患者肉芽腫消失，余6 例未消失，3 例選擇激光手術(shù)治療，3 例繼續(xù)觀察。見圖1、圖2。

圖1 2017 年5 月16 日用藥前

圖2 2017 年8 月9 日用藥后

3 討論

聲帶肉芽腫是指發(fā)生在聲門后部杓狀軟骨區(qū)或聲帶突處的炎性肉芽組織，多為淡紅色，基底部較寬，一般比聲帶小結(jié)或聲帶息肉大，占聲帶良性腫物的0.9%～2.7%［4］。聲帶突是聲帶肉芽腫的好發(fā)位置，聲帶分為上皮層、固有層、肌肉層，但在聲帶突缺少了固有層，其黏膜上皮直接覆蓋在杓狀軟骨上，當外傷、氣管插管、發(fā)音不正確、胃酸反流、膽汁反流等因素損傷黏膜層時，就會導(dǎo)致聲帶突潰瘍，若該局域潰瘍反復(fù)得不到有效治療就會導(dǎo)致黏膜炎性增生，進而導(dǎo)致炎性肉芽組織的形成，呈粉紅色或灰白色，組織學(xué)上有新生血管、纖維結(jié)締組織及炎癥細胞浸潤，表面為鱗狀上皮組織［5］。本研究納入的患者中，2 例有喉外傷病史，4 例有全麻插管病史。聲帶受到外傷或全麻插管損傷黏膜，這都是聲帶肉芽腫產(chǎn)生的誘因，如果麻醉插管或者外傷后導(dǎo)致聲帶后端黏膜損傷，患者后續(xù)治療沒有跟上，黏膜反復(fù)炎癥，就可導(dǎo)致肉芽腫的形成；本組患者中7 例有長期吸煙史，長期吸煙可能是導(dǎo)致聲帶黏膜損傷原因之一，少抽煙或者戒煙也可以減少聲帶黏膜的損傷。

聲帶突肉芽腫以往采用外科手術(shù)摘除，但復(fù)發(fā)率高，隨著顯微內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)的發(fā)展，通過顯微鏡下激光將病變切除后，在聯(lián)合喉內(nèi)顯微黏膜瓣縫合技術(shù)，封閉受損的黏膜創(chuàng)面，這樣在一定的程度上能降低疾病的反復(fù)發(fā)作。強筆等［6］對聲帶肉芽腫行手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率達66.7%，平均手術(shù)2.2 次；本研究納入患者都為肉芽腫手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，部分患者是2 次及以上手術(shù)史，經(jīng)過長期就醫(yī)，聲音質(zhì)量仍得不到提高，且手術(shù)的創(chuàng)傷、時間的耗費都對患者的心理及經(jīng)濟帶來了較大的壓力。

聲帶肉芽腫術(shù)后易復(fù)發(fā)，所以醫(yī)師們也尋求其它手術(shù)以外的治療方式，比如嗓音治療、激素治療、肉毒素的注射治療和抑酸治療以及低劑量的放射治療等。于萍等［7］的研究中9 例聲帶肉芽腫患者接受外科手術(shù)治療，8 例復(fù)發(fā)，而19 例經(jīng)抑酸治療的患者，治療時間平均為4.4 個月，11 例肉芽腫完全消失，其余7 例肉芽腫明顯縮小，隨著對咽喉反流性疾病的實驗研究和臨床觀察，以及24 h 咽喉胃酸監(jiān)測為咽喉胃酸反流提供證據(jù)，提出胃酸反流是導(dǎo)致聲帶肉芽腫的一個重要致病因素。筆者在臨床對咽喉疾病的咽喉反流研究中發(fā)現(xiàn)，聲帶疾病患者普遍存在咽喉胃酸反流，85 例患者中，咽喉部酸陽性率為83.5%，其中包括聲帶息肉、聲帶肉芽腫、聲帶白斑等［8］等多種疾病，這些患者咽喉反流可能是導(dǎo)致聲帶疾病發(fā)生的一個重要因素，為抑酸治療咽喉疾病提供了臨床證據(jù)。YLITALO 等［9］對26 例聲帶肉芽腫患者進行胃酸監(jiān)測中研究，陽性率65.4%。有學(xué)者報道30%～76%的聲帶肉芽腫患者，同時存在食道反流或咽喉反流，說明胃酸反流是導(dǎo)致聲帶黏膜慢性損傷的原因之一［10］。本研究選擇24 h 咽喉胃酸監(jiān)測確診咽喉胃酸反流的存在，通過質(zhì)子泵抑酸治療聲帶肉芽腫取得了滿意的效果，經(jīng)過治療后，其反流癥狀指數(shù)評分及反流體征指數(shù)評分較治療前降低，患者的聲嘶、發(fā)聲疲勞等癥狀均有改善。經(jīng)過2～3 個月抑酸治療后，復(fù)查24 h 咽喉胃酸監(jiān)測，患者咽喉反流得到控制，28 例患者最終22 例聲帶肉芽腫消失，3 例再次選擇激光手術(shù)治療，大部分患者避免了手術(shù)治療。而手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其肉芽腫復(fù)發(fā)基本都在聲帶同一位置，可能患者不正確的發(fā)音方式導(dǎo)致聲帶該部分黏膜反復(fù)損傷，胃酸反流的存在，加重該區(qū)域的黏膜慢性炎癥，而手術(shù)的患者，切除肉芽腫后術(shù)后創(chuàng)面，因胃酸反流的反復(fù)刺激，可能是肉芽腫患者手術(shù)易復(fù)發(fā)的原因，所以抗酸治療肉芽腫并配合常規(guī)進行嗓音訓(xùn)練也許能降低復(fù)發(fā)率，這些還需要臨床數(shù)據(jù)的佐證。聲帶肉芽腫保守治療，包括如咽喉反流的規(guī)范治療、戒煙、矯治不正確發(fā)音、霧化治療等，如果保守治療無效，特別是麻醉插管引起的聲帶肉芽腫，可考慮激光切除聯(lián)合術(shù)中封閉創(chuàng)面，有利于減少復(fù)發(fā)［11］。本研究仍有不足之處，如樣本病例數(shù)較少，希望以后有更多的樣本來觀察質(zhì)子泵抑制劑對聲帶肉芽腫治療的療效的觀察和研究，以期為患者避免手術(shù)，多提供一種治療方式。

綜上所述，聲帶肉芽腫患者和咽喉反流有一定的關(guān)系，抑酸劑治療咽喉反流的聲帶肉芽腫患者取得了較好的療效，可為患者避免手術(shù)的創(chuàng)傷。