口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)頭頸腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況的影響

楊 璨 朱云霞 費(fèi)珍珍 劉 娜

中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤放療科，浙江杭州 310022

頭頸惡性腫瘤是指發(fā)生在顱底以下、鎖骨以上、頸椎以前的各類惡性腫瘤。目前，放療是頭頸惡性腫瘤重要的治療手段[1]。然而，放療在抑制腫瘤細(xì)胞生長的同時(shí)，也會(huì)破壞正常組織，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。頭頸腫瘤患者在放化療的過程中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)44%～88%，其中重度營養(yǎng)不良為20%～40%[2]。因此，對(duì)頭頸腫瘤放療患者進(jìn)行規(guī)范、有效的營養(yǎng)支持具有重要意義?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充被推薦為放療患者首選的營養(yǎng)支持方式[3]?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充是指當(dāng)膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素在目標(biāo)需求量50%～75%時(shí)，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補(bǔ)充的一種營養(yǎng)支持方法[4]。目前，口服營養(yǎng)補(bǔ)充在圍放療期已廣泛應(yīng)用。運(yùn)動(dòng)療法也是營養(yǎng)支持中的一種，有研究認(rèn)為抗阻運(yùn)動(dòng)是增長肌肉力量、體積和耐力的有效方法之一，能提高骨骼肌蛋白合成，促進(jìn)骨骼肌生長[5]。但目前，還較少應(yīng)用于腫瘤患者，因此，本研究對(duì)頭頸腫瘤放療患者進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行干預(yù)，分析其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年3 月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的頭頸腫瘤放療患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。其中對(duì)照組男26 例，女14 例；年齡41～67 歲，平均（46.25±8.89）歲；平均體重指數(shù)（22.43±2.68）kg/m2；腫瘤分類：鼻咽癌22 例，食管癌3 例，口腔癌4 例，扁桃體癌1 例，舌癌3 例，喉癌2 例，其他5 例。觀察組男28 例，女12 例；年齡38～62 歲，平均（45.00±10.39）歲；平均體重指數(shù)（22.23±2.55）kg/m2；腫瘤分類：鼻咽癌20 例，食管癌4 例，口腔癌5 例，扁桃體癌1 例，舌癌5 例，喉癌3 例，其他2 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)及腫瘤分類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：IRB-2020-33）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為頭頸惡性腫瘤，首次行放療；②Barthel 指數(shù)評(píng)分≥80 分；③患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎、腦血栓性疾?。虎诠寝D(zhuǎn)移；③吸收不良，有嚴(yán)重惡心嘔吐；④有短腸綜合征等營養(yǎng)不良疾??；⑤有液體吞咽困難。

1.3 研究方法

對(duì)照組采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù)。依據(jù)惡性腫瘤口服營養(yǎng)補(bǔ)充相關(guān)循證指南[6]，從患者放療開始第1 天給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充，直至放療結(jié)束，完成整個(gè)放療周期，共8 周。首先組建一個(gè)由醫(yī)生1 名、營養(yǎng)?？谱o(hù)士1 名、責(zé)任護(hù)士2 名、營養(yǎng)師1 名、藥師1 名多學(xué)科組成的專業(yè)營養(yǎng)支持小組進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括每周營養(yǎng)篩查評(píng)估、制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃、調(diào)整營養(yǎng)方案以及評(píng)價(jià)臨床療效等。患者在正常飲食的基礎(chǔ)上以腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞能，華瑞制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：80QB416，200 ml/瓶）或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（粉劑）、能全素（德國Milupa GmbH，320 g/聽）為主。起始補(bǔ)充量為400～600 ml/d，根據(jù)患者進(jìn)食量調(diào)整劑量，總目標(biāo)量至每日30 kcal/kg。進(jìn)食時(shí)間為三餐之間，分少量多次口服，并給予患者及家屬充分的指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括用量、制劑沖調(diào)和飲用方法等，評(píng)估患者的耐受性。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士在此期間每天監(jiān)督患者依從性，并進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。依從性評(píng)估[7]：依從率=（患者每日消耗量/每日處方量）×100%；依從率分為3 個(gè)等級(jí)：≤30%為依從性較低，＞30%～＜80%為依從性中等，≥80%則依從性較高。護(hù)士對(duì)于依從性較低的患者給予指導(dǎo)宣教，提高依從率。

同時(shí)給予患者營養(yǎng)咨詢，以指導(dǎo)患者改變飲食習(xí)慣和生活方式為目標(biāo)。由營養(yǎng)師及護(hù)士共同主導(dǎo)，每周給予患者提供一次營養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)方案[8]如下：①評(píng)估。對(duì)患者日常膳食方式和食物攝入頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估每日攝入的總能量、蛋白質(zhì)、脂肪和其他營養(yǎng)素?cái)z入水平，評(píng)估患者身體活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。②詢問。通過詢問了解患者飲食及行為存在的問題，針對(duì)膳食和行為習(xí)慣存在的問題，指導(dǎo)行為改變，糾正不良飲食行為。③勸告。對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)健康教育，了解常見食物營養(yǎng)價(jià)值，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)看食品營養(yǎng)標(biāo)簽等。④隨訪。對(duì)患者的飲食行為及生活方式的改變進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)給予調(diào)整建議，定期監(jiān)測(cè)患者的飲食習(xí)慣，鞏固已獲得的成果。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)。具體干預(yù)措施：①組建抗阻訓(xùn)練干預(yù)團(tuán)隊(duì)，在營養(yǎng)支持小組基礎(chǔ)上，增加康復(fù)專科護(hù)士1 名以及責(zé)任護(hù)士2 名進(jìn)行抗組訓(xùn)練的實(shí)施。②參照相關(guān)文獻(xiàn)[9]制訂抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方，包括器械的選擇、練習(xí)部位、訓(xùn)練安排、負(fù)荷、重復(fù)次數(shù)、組數(shù)、間歇時(shí)間和訓(xùn)練頻率。③使用彈力帶進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)部位包括胸部（胸大?。⒓绨颍ㄈ羌。?、背部（背闊肌、斜方肌、菱形?。⑸媳矍皞?cè)（肱二頭?。⑸媳酆髠?cè)（肱三頭?。?、腿部（股四頭肌、腘繩肌、臀?。? 個(gè)部位；訓(xùn)練動(dòng)作為水平胸前推、背闊肌下拉、坐姿肩上推、肱二頭肌彎舉、肱三頭肌伸、腿彎舉、腿伸展7 個(gè)動(dòng)作。④訓(xùn)練頻率為3 次/周，予每周第1、3、5 天進(jìn)行訓(xùn)練，患者特殊情況可自由選擇時(shí)間，確保3 次/周，共8 周，20 min/次，每組動(dòng)作結(jié)束休息5 min；訓(xùn)練強(qiáng)度為中低負(fù)荷強(qiáng)度，患者初始階段使用低負(fù)荷，根據(jù)彈力帶磅數(shù)每周進(jìn)行調(diào)整。⑤由康復(fù)專科護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)并拍攝教學(xué)視頻，于活動(dòng)室進(jìn)行播放指導(dǎo)，并制作抗阻訓(xùn)練練習(xí)手冊(cè)，包含動(dòng)作要領(lǐng)，圖片示范，注意事項(xiàng)等發(fā)放給患者；患者練習(xí)時(shí)均在旁邊指導(dǎo)監(jiān)督；護(hù)士在訓(xùn)練前、中、后監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等生命體征，如出現(xiàn)不適，立即停止訓(xùn)練，并給予處理。⑥指導(dǎo)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行記錄，患者每次運(yùn)動(dòng)完在登記本上記錄，研究人員每天查看，了解患者運(yùn)動(dòng)情況，提高患者依從性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患者均在放療結(jié)束后進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：使用NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查問卷進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、患者整體評(píng)估量表進(jìn)行營養(yǎng)不良程度評(píng)估。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查問卷內(nèi)容包括患者疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況受損程度及年齡3 個(gè)部分，總分0～7 分，＜3 分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3 分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[10]?；颊哒w評(píng)估量表內(nèi)容包括患者病史與體格檢查情況，病史主要包括體重變化、進(jìn)食量變化、胃腸道變化、活動(dòng)能力改變、疾病狀態(tài)下的代謝需求5 個(gè)方面，體格檢查包括皮下脂肪丟失、肌肉的消耗、水腫情況3 個(gè)方面；評(píng)定結(jié)果：A 級(jí)為營養(yǎng)良好，B 級(jí)為輕-中度營養(yǎng)不良，C 級(jí)為重度營養(yǎng)不良[11]。同時(shí)監(jiān)測(cè)記錄患者的血液學(xué)指標(biāo)，包括總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不滿足正態(tài)性分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況評(píng)估比較

放療結(jié)束后，觀察組有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。放療結(jié)束后，觀察組營養(yǎng)不良程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組放療不同時(shí)間點(diǎn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較[例（%）]

表2 兩組放療結(jié)束后營養(yǎng)不良程度比較[例（%）]

2.2 兩組放療結(jié)束后血液學(xué)指標(biāo)比較

放療結(jié)束后，觀察組血紅蛋白及淋巴細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組放療結(jié)束后的總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組放療結(jié)束后血液學(xué)指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，放療結(jié)束后，觀察組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組，且營養(yǎng)不良程度輕于對(duì)照組。雖然患者在放療期間的營養(yǎng)狀況不斷下降，但口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可以延緩營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，改善營養(yǎng)不良程度。多項(xiàng)研究表明[12-13]，頭頸惡性腫瘤患者隨著放療的進(jìn)行，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不足的發(fā)生逐漸增加。以往的研究也表明口服營養(yǎng)補(bǔ)充能增加腫瘤患者的體重和蛋白質(zhì)的攝入量，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高腫瘤患者治療的耐受性[14-15]。本研究給予腫瘤患者專用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，同時(shí)給予患者定期的營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)，保證了患者日常飲食均衡的攝入，以及充足的能量及蛋白質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，每周進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高了患者的肌力，增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)的耐受力，因此兩者結(jié)合更能增加營養(yǎng)的攝入量，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)。目前，已有研究表明，在腫瘤診斷及治療的各個(gè)時(shí)期進(jìn)行適量的鍛煉，可能逆轉(zhuǎn)蛋白質(zhì)降解，增加蛋白質(zhì)合成和體重指數(shù)[16]，因此能在一定程度上緩解放療期間營養(yǎng)的消耗，減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生。李玲等[17]對(duì)惡病質(zhì)患者進(jìn)行8 周的營養(yǎng)支持聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)，結(jié)果改善了患者的營養(yǎng)不良并延緩了惡病質(zhì)進(jìn)程。因此，給予腫瘤患者適度的抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

患者的血液學(xué)指標(biāo)分析顯示，放療結(jié)束后，觀察組的血紅蛋白及淋巴細(xì)胞水平高于對(duì)照組。腫瘤患者由于蛋白代謝異常，肝臟對(duì)各種蛋白（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）的合成量減少，進(jìn)而出現(xiàn)這些指標(biāo)的降低[18]，同時(shí)放化療毒性的原因可造成一定程度的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組血紅蛋白下降程度較對(duì)照組低，提示此干預(yù)方式可以減少血紅蛋白的下降指數(shù)，更好地維持血紅蛋白濃度。血紅蛋白也是評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一。同時(shí)，也有研究表明，血紅蛋白的增加能提升癌細(xì)胞對(duì)放療的敏感性和效果[19]。研究結(jié)果顯示，觀察組的淋巴細(xì)胞也較對(duì)照組高，淋巴細(xì)胞反映了機(jī)體的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)；關(guān)于運(yùn)動(dòng)使淋巴細(xì)胞增多的機(jī)制，人們普遍認(rèn)為是由于運(yùn)動(dòng)中兒茶酚胺等分泌增加，使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞吸附的白細(xì)胞游離出來。因此提示此干預(yù)能夠減少放療期間患者淋巴細(xì)胞的下降程度，能夠增強(qiáng)患者免疫力。除此，在血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白未發(fā)現(xiàn)差異，可能與放化療期間短時(shí)間內(nèi)的骨髓抑制有關(guān)，也可能與本研究觀察時(shí)間短有關(guān)，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及需要后續(xù)的進(jìn)一步隨訪研究。

頭頸腫瘤患者也是發(fā)生惡病質(zhì)的高危人群之一[20-25]。營養(yǎng)支持治療聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)能有效改善惡病質(zhì)患者營養(yǎng)狀況[17]。有研究顯示，確保惡病質(zhì)患者能量和蛋白質(zhì)雙達(dá)標(biāo)可增加其體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，而抗阻運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成[26-27]。癌癥患者因其疾病或治療通常有許多精神和身體的副作用，研究表明，體育鍛煉可能有助于減少癌癥患者治療期間的負(fù)面結(jié)果和提高生活質(zhì)量[28]。這些研究均提示口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善頭頸腫瘤放療患者的不良反應(yīng)。

綜上，口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可以減輕頭頸腫瘤放療患者營養(yǎng)不良狀況，減少患者放療期間血液中總蛋白及淋巴細(xì)胞水平的下降程度，在頭頸腫瘤患者中具有實(shí)施的可行性。