關(guān)節(jié)鏡下骨橋切除聯(lián)合半側(cè)骨骺阻滯治療脛骨遠(yuǎn)端骨骺早閉所致踝關(guān)節(jié)畸形1 例

黃順?lè)f 黃江發(fā) 管建豪 林錦浩 許憶浪 劉 巖

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院骨科，廣東廣州 520105

骺板骨折是典型的兒童骨折，占兒童所有骨折的20%～30%[1]。脛骨遠(yuǎn)端骨骺是第三大最常受傷的骨骺[2]，其損傷后出現(xiàn)的骨骺早閉是兒童骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～36%[3]。骺板受損的軟骨區(qū)被骨修復(fù)組織替代形成骨橋，導(dǎo)致可能出現(xiàn)的生長(zhǎng)停滯及成角畸形[4]。脛骨遠(yuǎn)端骨骺早閉所致的踝關(guān)節(jié)畸形治療策略復(fù)雜并仍存爭(zhēng)論，傳統(tǒng)手術(shù)方式為脛腓骨截骨矯形，易隨著生長(zhǎng)畸形復(fù)發(fā)，必要時(shí)需重復(fù)截骨[5]。骨橋切除術(shù)為近年國(guó)內(nèi)外應(yīng)用逐漸增多的一種技術(shù)，可恢復(fù)骨的縱向生長(zhǎng)，但徹底、精準(zhǔn)清除骨橋以減少?gòu)?fù)發(fā)在手術(shù)技巧上極其困難[6]。關(guān)節(jié)鏡輔助可視化操作的應(yīng)用報(bào)道較少，為提高切除的準(zhǔn)確、減少手術(shù)的難度，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行中央骨橋切除聯(lián)合半骨骺阻滯術(shù)糾正脛骨遠(yuǎn)端骨骺早閉所致的踝關(guān)節(jié)畸形1 例，效果優(yōu)良。

1 病例資料

患兒，男，10 歲，因“車(chē)禍致左踝外翻畸形伴疼痛2 年”于2018 年3 月18 日入院，查體：跛行步態(tài)，左踝關(guān)節(jié)外翻畸形（圖1A、1B），踝前區(qū)見(jiàn)1 個(gè)長(zhǎng)約7 cm縱行手術(shù)瘢痕，沿雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖測(cè)量，左下肢長(zhǎng)68.9 cm，右下肢長(zhǎng)68.0 cm，雙側(cè)無(wú)肌肉萎縮，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈40°，背伸20°，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈45°，背伸20°。X 線片可見(jiàn)冠狀位脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（lateral distal tibial angle，LDTA）為71°，成角畸形約18°（圖1C）；CT 結(jié)果提示左側(cè)脛骨下端骨小梁結(jié)構(gòu)增粗、紊亂，局部骨質(zhì)形態(tài)欠規(guī)整，相應(yīng)干骺端及骨骺骨質(zhì)密度增高致密，骨骺?jī)?nèi)側(cè)緣見(jiàn)骨性致密影，矢狀位及冠狀位骨橋位置為中央，橫斷面中央稍偏外側(cè)，整體位于中央（圖2A～C）。根據(jù)Carlson 和Wenger 的地圖測(cè)繪法估計(jì)骨橋面積約占骺板面積30%[7]，診斷為脛骨遠(yuǎn)端骨骺早閉導(dǎo)致的踝外翻畸形（骨橋形成）。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、血糖和風(fēng)濕3 項(xiàng)均正常。

圖1 患者術(shù)前外觀及X 線片

圖2 患者術(shù)前CT

排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)當(dāng)天硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，患肢踝關(guān)節(jié)近端放置止血帶。采取脛骨遠(yuǎn)端前方開(kāi)窗+關(guān)節(jié)鏡骨橋切除+脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨骺阻滯術(shù)的聯(lián)合手術(shù)方式。結(jié)合術(shù)前于2018 年3 月26 日行第1 次手術(shù)，根據(jù)X 線片及CT 確定骨橋的位置及大小范圍麻醉后，從踝關(guān)節(jié)脛前肌外側(cè)縱行切口，逐層分離至骨膜，透視下定位脛骨遠(yuǎn)端骨骺位置及骨橋位置，以骨橋?yàn)橹行?，從干骺端距骺板約2 cm 處開(kāi)窗，做大小13 mm×13 mm 的骨皮質(zhì)窗，骨勺清除部分松質(zhì)骨，在透視引導(dǎo)下伸入磨鉆，該處創(chuàng)建1 個(gè)7～8 mm直徑的通道，直至骨橋。將直徑為4.0 mm，30°關(guān)節(jié)鏡（Stryker）置入該通道（圖3A），在關(guān)節(jié)鏡下清除骨橋，切除后，對(duì)骨橋周?chē)M(jìn)行鏡下探查，確認(rèn)清除完整。然后在鏡下通過(guò)沖洗、抽吸、鏡下探查，找到骺板軟骨。該結(jié)構(gòu)呈灰白色線型，識(shí)別出完整的骺板軟骨，沖洗空腔后置入自體脂肪填充（圖3B）。透視下以克氏針定位脛骨遠(yuǎn)端骺板位置并切開(kāi)皮膚，沿克氏針套入“8”字鋼板，在“8”字鋼板的近段及遠(yuǎn)端沿克氏針并平行骺板方向分別擰入合適長(zhǎng)度螺釘。術(shù)后石膏固定，抬高患肢，24 h 后拔除引流條，3 周可行關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。術(shù)后2、3 d 簡(jiǎn)單活動(dòng)，早期指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后1 年X 線平片提示骺板恢復(fù)開(kāi)放，LDTA 為73°，成角畸形16°（圖4A），“8”字鋼板張開(kāi)的角度增大，再次入院予更換螺釘（2019 年3 月15 日）；術(shù)后2 年（2020 年3 月16 日）復(fù)查，X 線平片提示患兒骺板線恢復(fù)開(kāi)放至水平狀態(tài)，LDTA 為84°，改善畸形約13°（圖4B），下肢力線恢復(fù)，雙下肢等長(zhǎng)，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈45°，背伸20°，患兒未訴踝關(guān)節(jié)疼痛，踝關(guān)節(jié)外翻消失（圖4C～D）。隨訪期間未觀察到骨橋明顯復(fù)發(fā)跡象。

圖3 患者術(shù)中骨橋切除圖

圖4 患者術(shù)后1、2 年X 線片及術(shù)后2 年隨訪時(shí)外觀

2 討論

在小兒骨科中，長(zhǎng)骨干骺端骨折后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是骨骺損傷合并骨骺早閉。骨骺損傷的分型以Salter-Harris 分類法在骨骺損傷中應(yīng)用廣泛，包括Ⅰ～Ⅴ級(jí)。其中Ⅲ～Ⅴ型有接近50%的概率發(fā)生骨骺早閉[8]。骺板骨折最初的移位程度是目前兒童和青少年脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折后發(fā)生骨骺早閉的首要風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。動(dòng)物模型已經(jīng)證明[10]，如果生發(fā)區(qū)的原本血供受損，生發(fā)區(qū)軟骨細(xì)胞增殖則會(huì)停止。骺板骨折后損傷的臨時(shí)鈣化區(qū)由于跨骺新生血管的形成，骨骺動(dòng)脈與干骺端動(dòng)脈形成交通支，骨祖細(xì)胞沿長(zhǎng)入的新生血管分布，形成骨橋[11]。在兒童中，其表現(xiàn)為肢體生長(zhǎng)停滯、雙側(cè)不對(duì)稱生長(zhǎng)和成角畸形。其主要誘因是兒童長(zhǎng)骨末端的骺板負(fù)責(zé)骨骼的縱向生長(zhǎng)，從骨骺到干骺端依次為生發(fā)區(qū)、增殖區(qū)、肥大區(qū)和臨時(shí)鈣化區(qū)。骨橋分為中央型、周?chē)秃途€型，不同位置的骨橋?qū)ιL(zhǎng)的影響也不同，中央型更易導(dǎo)致骨骼縱向生長(zhǎng)停滯，周?chē)蛣t更易出現(xiàn)成角畸形[12]。踝關(guān)節(jié)骨折是繼橈骨遠(yuǎn)端骨折之后第二大常見(jiàn)骨折部位，由于踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和有限的承重面積，與其他部位相比施加相同的壓力，對(duì)應(yīng)壓強(qiáng)更大。因此，一旦踝部結(jié)構(gòu)異?；蚧危瑒t更容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎[13-14]。所以脛骨遠(yuǎn)端骨骺早閉的干預(yù)及治療就顯得更為重要。臨床診斷上肢體不等長(zhǎng)和成角畸形初期一般難以發(fā)現(xiàn)，通常需要一定時(shí)間隨診。X 線片初期可以看到硬化的骨橋或不對(duì)稱的骨骺線，以及傾斜的生長(zhǎng)阻滯線，后期可以發(fā)現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)、成角畸形，但明確骨橋的大小、位置、范圍仍需要CT 或MR 進(jìn)行冠狀面、矢狀面、橫斷面的全面評(píng)估。

完全下肢生長(zhǎng)停滯產(chǎn)生下肢不等長(zhǎng)，不伴有成角畸形，骨骼成熟時(shí)預(yù)計(jì)不等長(zhǎng)長(zhǎng)度＜2 cm 一般不需要治療；長(zhǎng)度差在2～5 cm 且骨骼基本成熟則可考慮截骨短縮術(shù)，但如果仍有2 年以上的生長(zhǎng)潛能且預(yù)計(jì)差值在此之間的患者，可行對(duì)側(cè)下肢骨骺阻滯術(shù)，采用單純保守治療可使用增高鞋墊或者矯形鞋；長(zhǎng)度差若＞5 cm 則應(yīng)考慮肢體延長(zhǎng)術(shù)。對(duì)于骨橋形成導(dǎo)致的部分生長(zhǎng)停滯，通常伴有成角畸形，其治療需要評(píng)估骨橋大小、位置及生長(zhǎng)潛能。骨橋面積小于骺板面積50%，成角畸形＜20°，至少還有2 年生長(zhǎng)潛能的患兒可行骨橋切除術(shù)。若骨橋面積＞50%，且患兒生長(zhǎng)潛力已經(jīng)較小，伴有明顯的下肢畸形時(shí)可考慮脛腓骨截骨術(shù)或者外固定支架矯形[15]。

Langenski?ld[16]在1967 年首次報(bào)道了1 例應(yīng)用骨橋切除術(shù)的患兒，該患兒在發(fā)育成熟前畸形的角度得到了10°左右的改善。這顯示脛腓骨截骨矯形的確能使畸形得到即時(shí)的矯正，但隨著患兒發(fā)育，畸形容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)的研究顯示，使用骨橋切除聯(lián)合截骨矯形的方法，成功率可達(dá)82%，平均愈合時(shí)間為3.5 個(gè)月[17]，但是實(shí)際操作中截骨手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較大，且脛腓骨遠(yuǎn)端截骨位置較低，踝部皮膚張力通常較大，術(shù)后可能更易發(fā)生皮膚壞死、術(shù)口感染等情況。因此，仍在積極開(kāi)發(fā)新的方法。對(duì)仍有良好生長(zhǎng)潛能的患兒，通過(guò)“8”字鋼板對(duì)進(jìn)行半側(cè)骨骺阻滯可以有效治療肢體成角畸形，創(chuàng)傷相對(duì)截骨較小[18-19]。但使用“8”字鋼板治療骺板的前提是成功切除骨橋開(kāi)放骺板，骨橋的充分切除則與恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的縱向生長(zhǎng)能力密切相關(guān)。

目前，骨橋切除術(shù)還存在一些未解決的技術(shù)問(wèn)題，尤其是中央型的骨橋切除。由于需要靠近干骺端開(kāi)窗位置進(jìn)入清除，術(shù)前及術(shù)中確定準(zhǔn)確定位骨橋位置，術(shù)中需要對(duì)骨橋的充分切除和減少對(duì)周?chē)堪宀槐匾膭?chuàng)傷。這就要求手術(shù)通道的顯像需要盡可能地清晰、直觀。以往的方法往往會(huì)造成視野不清，范圍往往擴(kuò)大化，即使切除后也在術(shù)中無(wú)法完全觀察到，通常需要C 臂機(jī)在術(shù)中進(jìn)行反復(fù)多次X 線透視。近年來(lái)，3D 導(dǎo)航系統(tǒng)運(yùn)用于該手術(shù)，導(dǎo)航組整體有效率（68.6%）并沒(méi)有比傳統(tǒng)透視組（70.0%）有較大提升[20]，這是由于3D 導(dǎo)航系統(tǒng)在實(shí)際操作中肢體的位置變化影響了準(zhǔn)確性[21]。Kim 等[22]通過(guò)改良手術(shù)方式，在干骺端完全橫向截骨，擴(kuò)張器撐開(kāi)后直接接近骨橋切除，再使用Ilizarov 外固定，以獲得對(duì)中央型骨橋更直觀的切除，但外固定的鋼絲通過(guò)骺板可能存在風(fēng)險(xiǎn)。而目前臨床上相對(duì)成熟、普及的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，很少被用于骨骺骨橋切除。

1981 年，Langenski?ld[23]描述了關(guān)節(jié)鏡燈作為光源的使用，關(guān)節(jié)鏡本身用于直接可視化未見(jiàn)報(bào)道。直到1992 年Stricker[24]發(fā)表了一份隨訪2 年的病例報(bào)告，在1 例骨骺生長(zhǎng)障礙的病例中，成功在關(guān)節(jié)鏡輔助下摘除了中央型骨橋。2006 年，Marsh 等[25]首次報(bào)道了30 例兒童使用關(guān)節(jié)鏡輔助摘除清除骨橋，其中1 例患兒的骨橋面積＞70%，但是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下切除骨橋成功治療，優(yōu)良率為70%，整體成功率和以往開(kāi)放切除手術(shù)相似。由于關(guān)節(jié)鏡的光源和放大圖像的能力極大地提高了切除的精確度，且創(chuàng)傷可以做到最小化，術(shù)中實(shí)時(shí)的可視化降低了手術(shù)難度，帶來(lái)更高的成功率。

本病例中，根據(jù)術(shù)前的CT 判斷患兒形成的骨橋類型為中央型，面積＜50%，術(shù)中在干骺端開(kāi)窗進(jìn)入管腔后操作空間小，周?chē)屑∪?、關(guān)節(jié)囊、骨骺的干擾。術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入管腔，反復(fù)沖洗、吸水、關(guān)節(jié)鏡探查，視野中看到發(fā)白硬化的骨橋后在鏡下用磨鉆清除，選用自體脂肪填入預(yù)防骨橋再次生成。鏡下操作難點(diǎn)在于進(jìn)入骨隧道后若難以發(fā)現(xiàn)骺板軟骨，因此術(shù)中在透視引導(dǎo)下進(jìn)一步擴(kuò)大管腔，即識(shí)別出骺板軟骨、骨骺和干骺端的骨髓，證明開(kāi)放的范圍已經(jīng)足夠，隧道方向就可以認(rèn)為基本準(zhǔn)確，鏡下切除完成后還應(yīng)改變角度探查以免骨橋去除不充分，直至識(shí)別出完整的骺板軟骨。鏡下的監(jiān)視操作可以減少骨橋清除不充分或者正常骺板軟骨的誤傷和過(guò)度切除，尤其是當(dāng)骨橋位置偏中央或者不規(guī)則時(shí)。

另外，采用的是“8”字鋼板，因?yàn)椤?”字鋼板是彈性固定，即在骺板一側(cè)產(chǎn)生拉應(yīng)力，限制生長(zhǎng)效果，同時(shí)也減少骨骺損傷的發(fā)生。但之前的研究顯示，如果體內(nèi)固定時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可能會(huì)發(fā)生螺釘疲勞斷裂[26]，因此提醒本案例的患者及時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)“8”字鋼板螺釘疲勞的情況及時(shí)更換。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨橋切除聯(lián)合半骨骺阻滯術(shù)糾正脛骨遠(yuǎn)端骨骺早閉所致的踝關(guān)節(jié)畸形文獻(xiàn)資料很少，本病例報(bào)告顯示，該治療方式可能以最小的創(chuàng)傷帶來(lái)良好的成功率，可應(yīng)用于骨橋面積＜50%且至少有2 年生長(zhǎng)空間的患兒。同時(shí)本病例提示，在沒(méi)有3D 導(dǎo)航系統(tǒng)的情況下，關(guān)節(jié)鏡可以作為替代療法，該方法為中央型骨橋的切除提供了良好的實(shí)時(shí)可視化效果，降低了手術(shù)技術(shù)的難度。同時(shí)，本病例還提示，關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)要點(diǎn)在于鏡下的切除需要仔細(xì)識(shí)別骨橋和周?chē)ｗ堪?，以及多角度的關(guān)節(jié)鏡探查盡可能避免骨橋殘留。在進(jìn)行骨橋切除手術(shù)的同時(shí)采用“8”字鋼板對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育較快的一側(cè)進(jìn)行半骺阻滯，可以在骨橋切除手術(shù)成功的基礎(chǔ)上更快地矯正畸形。這種聯(lián)合手術(shù)損傷小，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥發(fā)生率低。本手術(shù)的成功顯示該手術(shù)方式不影響患兒的成長(zhǎng)，值得在臨床推廣。但目前不清楚當(dāng)骨橋面積＞50%，或者既往創(chuàng)傷嚴(yán)重所致踝關(guān)節(jié)面嚴(yán)重變形時(shí)，該方法能否應(yīng)用于臨床需要進(jìn)一步研究和實(shí)踐。