應(yīng)用老年綜合評估技術(shù)分析老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響因素

王小嬌 王寧 崔宏 葉童 郭佳怡 王曉明 賈新

腦卒中是導(dǎo)致我國老年人死亡的主要原因，約占全球卒中死亡率的1/3[1]。隨著我國老齡化趨勢日益加劇，老年人的腦卒中患病率也不斷升高。腦卒中病人常伴有活動(dòng)受限、吞咽困難、偏癱等神經(jīng)功能缺損癥狀，導(dǎo)致病人飲食受限、營養(yǎng)及免疫功能下降，極易并發(fā)機(jī)體感染、多臟器功能衰竭等臨床不良結(jié)局，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后與身體康復(fù)[2]。因此，對老年腦卒中病人進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估并篩查相關(guān)危險(xiǎn)因素十分重要。老年綜合評估(CGA)是一種多維度、跨學(xué)科的診斷過程，能夠很好地幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)病人多種潛在的臨床問題[3]，因此，本研究應(yīng)用CGA對老年腦卒中恢復(fù)期病人進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)影響因素的篩查評估，以期為營養(yǎng)不良病人后期制定個(gè)體化的管理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2021年4月本院收治的老年腦卒中病人114例，其中男64例，女50例，年齡62～91歲，平均(76.25±2.78)歲。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY20192016-F-1)，病人及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)我院顱腦CT或MRI確診為腦卒中，且3分≤NIHSS≤20分；(2)年齡≥60歲；(3)能夠配合完成本研究內(nèi)容；(4)住院時(shí)間≥24 h，病程半個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清的病人；(2)患有嚴(yán)重癡呆；(3)危重癥病人；(4)腫瘤晚期病人；(5)中途轉(zhuǎn)院或不能參與研究全過程的病人。

1.2 方法

1.2.1 組建篩查小組：成員由老年科醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師及老年?？谱o(hù)理人員組成。老年科醫(yī)師及護(hù)士在前期對研究對象的基礎(chǔ)資料進(jìn)行收集、測量并評估；由專業(yè)的營養(yǎng)師擔(dān)任營養(yǎng)顧問，8名護(hù)理人員均接受相關(guān)篩查方案實(shí)施的培訓(xùn)。

1.2.2 研究對象分組：入選的114例病人按年齡分為3組，其中38例年齡≥80歲為高齡組，40例年齡79～70歲為中齡組，36例年齡69～60歲為低齡組。

1.2.3 調(diào)查問卷：應(yīng)用CGA制定調(diào)查問卷，由護(hù)理人員對所有病人、家屬進(jìn)行調(diào)查。為避免部分病人受環(huán)境因素等影響不能準(zhǔn)確回答，由了解病人生活習(xí)慣的家屬協(xié)助測試。

評估內(nèi)容[4]：(1)基礎(chǔ)功能：包括病程、用藥、口腔情況、視力、聽力等。(2)營養(yǎng)狀況：采用營養(yǎng)狀態(tài)評估量表(MNA)進(jìn)行篩查：MNA總分≥24分為營養(yǎng)狀況良好，24分>總分≥17分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，總分<17分為營養(yǎng)不良。(3)認(rèn)知、心理：使用MMSE量表篩查認(rèn)知功能，MMSE總分≤17分為存在認(rèn)知障礙；使用焦慮量表(SAS)、抑郁量表(SDS)評價(jià)心理狀況，SAS總分≥50分為存在焦慮，SDS總分≥53分為存在抑郁。(4)吞咽功能：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)評價(jià)，結(jié)果判斷：根據(jù)病人飲水情況推斷是否存在誤吸，如有飲水嗆咳或飲水后聲音變化，結(jié)果為陽性，即存在吞咽功能障礙；如飲水后無嗆咳或聲音變化，結(jié)果為陰性，即吞咽功能正常。(5)子女照顧情況。(6)日常生活功能：采用巴氏量表進(jìn)行評價(jià)，該量表共10項(xiàng)，滿分100分，100分為獨(dú)立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用非條件Logistic回歸分析老年腦卒中恢復(fù)期病人發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組病人的營養(yǎng)狀況 114例病人中，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者34例(29.82%)、營養(yǎng)不良者32例(28.07%)。高齡組與低齡組的營養(yǎng)不良發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組病人營養(yǎng)狀況比較(n，%)

2.2 老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，腦卒中病程、巴氏量表分級，有無吞咽障礙、牙齒脫落或老化影響進(jìn)食、心理障礙、認(rèn)知障礙、無子女照顧均是老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析(n，%)

2.3 多因素Logistic回歸分析老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良的影響因素 以病人是否有營養(yǎng)不良為因變量，以年齡及表2中P<0.01的因素為自變量納入到Logistic回歸模型中，自變量賦值情況如表3所示。結(jié)果顯示，腦卒中病程長、吞咽障礙、牙齒脫落或老化影響進(jìn)食、心理障礙、認(rèn)知障礙、無子女照顧、高齡及日常生活越依賴他人是老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

3 討論

營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致腦卒中后多種并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對于老年腦卒中病人，自身營養(yǎng)狀況與疾病之間可相互作用，影響疾病的治療效果[4]。老年腦卒中病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因，一方面是臨床醫(yī)生對腦卒中病人的營養(yǎng)不良認(rèn)識(shí)與治療不足，另一方面是對發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素評估與預(yù)防不足[5]。已有文獻(xiàn)報(bào)道：高齡、多重用藥、飲食困難、慢性疾病、功能殘疾，以及喂養(yǎng)時(shí)機(jī)、護(hù)理水平等均與老年人營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[6]。因此，預(yù)防老年腦卒中病人營養(yǎng)不良的發(fā)生，不僅僅是簡單的營養(yǎng)評估與干預(yù)，更需要全方位的整體評估。

CGA是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，是一種多維度、跨學(xué)科的診斷過程，是通過多學(xué)科協(xié)作，從不同角度開展的系統(tǒng)評估。近年來隨著我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CGA受到了廣泛的重視與應(yīng)用。特別是對于衰弱老年人，CGA從病人機(jī)體疾病、生活能力、認(rèn)知心理以及社會(huì)支持等全方位進(jìn)行綜合評估，對發(fā)現(xiàn)臨床問題、制定治療與康復(fù)方案和隨訪計(jì)劃具有重要意義[3,5]。老年腦卒中病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)病率高，但因癥狀不典型，在治療過程中容易被忽視，因此，本研究應(yīng)用CGA技術(shù)對老年腦卒中恢復(fù)期病人發(fā)生營養(yǎng)不良的相關(guān)因素進(jìn)行了系統(tǒng)評估。本研究結(jié)果顯示，114例病人中，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者34例(29.82%)、營養(yǎng)不良者32例(28.07%)，腦卒中病程長、吞咽障礙、牙齒脫落或老化影響進(jìn)食、心理障礙、認(rèn)知障礙、無子女照顧、高齡及日常生活越依賴他人均是老年腦卒中恢復(fù)期病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。說明老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需引起臨床醫(yī)生重視，而對病人進(jìn)行CGA，能夠最大限度發(fā)現(xiàn)潛在的導(dǎo)致營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素，為病人恢復(fù)期的救治與功能的康復(fù)提供重要的干預(yù)方法。

CGA的目的即為發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的和潛在的多種臨床問題，提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。因而針對本研究中老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)不良的多種影響因素，筆者對其制定了個(gè)體化的干預(yù)對策。首先，對于高齡和(或)病程較長的病人，請營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)病人的營養(yǎng)現(xiàn)狀及消耗量計(jì)算飲食營養(yǎng)、熱量搭配，必要時(shí)配合腸外營養(yǎng)液輸注，以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。其次，老年腦卒中病人由于肢體活動(dòng)受限，影響飲食的自主攝入、消化和吸收，應(yīng)評估其日常活動(dòng)能力、能否自主進(jìn)食，進(jìn)而制定其鼻飼飲食、腸外營養(yǎng)的治療計(jì)劃。再次，高齡卒中病人的吞咽功能評估至關(guān)重要，要根據(jù)病人的測試結(jié)果，在必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)或營養(yǎng)液；根據(jù)胃腸功能選擇鼻胃管(NGT)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺/空腸造瘺(PEG/J)的方式；給予病人喉、會(huì)厭部神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療，增加吞咽功能以及進(jìn)食訓(xùn)練，改善腦卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙。最后，老年腦卒中病人常伴有認(rèn)知功能障礙以及心理障礙，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)與保持良好的親情[7]，鼓勵(lì)老年腦卒中病人增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心。

綜上，CGA對識(shí)別老年腦卒中恢復(fù)期病人營養(yǎng)狀況的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及制定干預(yù)措施有著重要的價(jià)值。臨床中應(yīng)加強(qiáng)對老年腦卒中病人營養(yǎng)狀況的評估，通過多學(xué)科協(xié)作，及時(shí)給予病人個(gè)體化的干預(yù)治療，可更有效地進(jìn)行營養(yǎng)管理，改善預(yù)后，從而提高病人生活質(zhì)量。