1例胎盤附著于子宮縱隔病例報道

李佳慧，王 敏，曾祚萍，崔君澤，汪宇佳，楊淑莉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 產(chǎn)科，吉林 長春130041)

子宮畸形顯著影響生育期女性的妊娠結(jié)局。子宮縱隔是最常見的子宮畸形,可能會引起妊娠期婦女反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等表現(xiàn)[1]。子宮畸形致使妊娠失敗和不良結(jié)局發(fā)生的原因主要包括:宮腔形態(tài)異常、肌層體積減少、血供過差、宮頸機能障礙等[2]。子宮畸形與胎盤早剝的發(fā)生密切相關(guān)[3]。對于妊娠前未行常規(guī)產(chǎn)科檢查,如果妊娠期發(fā)現(xiàn)先天性子宮縱隔,則孕期監(jiān)護、臨床癥狀觀察以及妊娠終止時機的正確選擇都格外重要?，F(xiàn)將吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治的1例孕早期發(fā)現(xiàn)先天性不全子宮縱隔，孕晚期合并胎盤早剝、胎膜早破病例報道如下。

1 病歷資料

患者,女,29歲,G1P0。孕6周陰道有少量褐色分泌物,自述未就醫(yī)。孕13周陰道再次出現(xiàn)褐色分泌物,產(chǎn)科超聲檢查示:子宮右側(cè)壁肌層最薄處0.54 cm。超聲提示:子宮形態(tài)異常,縱隔子宮?孕27周出現(xiàn)陰道流血,鮮紅色,少于月經(jīng)量,行母胎血流監(jiān)護示母胎情況欠佳;I級生長超聲示:胎兒預(yù)測體重低于相同孕周第1百分位,考慮胎兒生長受限(FGR)可能。胎盤0級,局限性增厚,CDFI：其內(nèi)部可以檢查到樹枝狀血流信號。入院后嚴密監(jiān)測胎心、胎動,給予促胎肺成熟、間斷低流量吸氧、抑制宮縮等治療,好轉(zhuǎn)后自行要求出院。出院后數(shù)次陰道少量流血,呈褐色,時而量大呈鮮紅色。囑其繼續(xù)監(jiān)測母胎血流及胎心胎動情況。孕30 5/7周時,胎膜自然破裂,急診來我院。入院監(jiān)測胎心,出現(xiàn)頻繁變異減速,胎動不明顯,可觸及不規(guī)律宮縮,腹部疼痛,拒按,急診行插管全麻子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見:胎盤在娩出過程中可看到黑紅相間的血塊組織,胎盤剝離面1/5-1/4,為暗紅色的凝血塊壓跡,胎盤剝離困難,胎盤粘連。待胎盤完整娩出,探查胎盤：呈球拍狀；部分性雙角子宮。探查子宮腔：內(nèi)含一楔形厚縱隔,占據(jù)宮腔約1/6,胎盤附著在偏右側(cè)宮角和縱隔上,且1/2附著在縱隔(見圖1，孕30 4/7周三維彩超情況)。新生兒體重900 g,Apgar評分1 min 7分,5 min 8分。新生兒科醫(yī)護人員在場協(xié)助搶救新生兒并轉(zhuǎn)入該科治療。術(shù)后嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征,各項檢測指標均不存在明顯異常,術(shù)后第3天出院。

圖1 孕30 4/7周三維彩超，縱隔處內(nèi)膜增厚，胎盤部分附著于縱隔上

2 討論

根據(jù)最新研究，胎盤早剝發(fā)病率約1%[1]，Claire等國外報道發(fā)生率是0.4%-1%[4]，是妊娠中晚期危及母兒生命的嚴重并發(fā)癥,若患者未能得到及時、有效處理,將發(fā)生嚴重不良母兒結(jié)局。先天性子宮畸形的發(fā)生主要由于胚胎發(fā)育關(guān)鍵階段發(fā)育不良或停滯[5-6]，也可能與參與苗勒管發(fā)育的基因表達異?；蛲蛔冇嘘P(guān)[7]?？v隔子宮是子宮畸形的主要類型[8]。有文獻提示羊水過量[9]、高血壓病、子宮畸形、胎膜早破等都與胎盤早剝密切有關(guān)[3,10-11]。子宮畸形易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等,鮮有文獻報道先天性子宮縱隔合并胎盤早剝獲理想母嬰結(jié)局者。究其原因，胡靜[12]等人研究認為由于胎盤一部分附著在縱隔上,尤其是當此處縱隔游離,導(dǎo)致胎盤內(nèi)部缺氧和貧血,血供不足,底蛻膜血管破裂流出大量血液,在體內(nèi)積聚形成血腫,更易引起胎盤早剝。本例患者，懷疑其胎盤早剝,考慮為不全子宮縱隔,妊娠成功率低,且胎兒宮內(nèi)窘迫,綜合考量，遂急診行剖宮產(chǎn)術(shù)以保護胎兒。

該患者子宮底向內(nèi)凹陷,產(chǎn)后三維彩超(見圖2)見宮底部有一縱隔,將靠近宮底部宮腔一分為二,兩側(cè)宮角突出,子宮圖像呈現(xiàn)“Y”形,縱隔未達宮口。根據(jù)美國生殖學(xué)會指南[13],該患者是不全子宮縱隔、部分性雙角子宮,受精卵進入宮腔容易在縱隔區(qū)域內(nèi)膜上著床。最近研究顯示,宮內(nèi)隔膜的血管化、肌膜和子宮內(nèi)膜與正常子宮壁相似。唯一的病理生理差異似乎是HOXA10基因和VEGF受體基因表達較低,子宮內(nèi)膜細胞數(shù)量較低[14]。另外本患者縱隔較厚,位置突出,較其他縱隔血運稍豐富,似正常子宮肌壁,使得胎盤易附著在縱隔上，但與正常子宮肌壁相比仍然存在缺陷和不足。子宮縱隔內(nèi)膜與正常子宮內(nèi)膜相比，腺體數(shù)目少、雌孕激素受體低表達；與正常子宮肌層相比，縱隔基底部和中部平滑肌面密度高，膠原纖維面密度低，尖部和中部小動脈分布少[15]?？v隔組織中血管少之又少,孕卵著床于此,可因縱隔組織血運差、營養(yǎng)欠佳、激素敏感性較差、內(nèi)膜腺體不規(guī)則分化[16],著床處蛻膜化不全或不適合孕卵著床,導(dǎo)致胎盤生長形成不良,出現(xiàn)底蛻膜大量出血,部分胎盤早剝?？v隔種植部位胎盤內(nèi)膜細胞生長發(fā)育不良,致使已種植于此的胎盤缺血,影響了早期胎兒正常的生長發(fā)育,故此應(yīng)考慮到可能存在FGR。由于縱隔的存在,宮腔位置及空間局限,胎兒及其附屬物偏向子宮側(cè)壁生長似球形。子宮縱隔患者由于胎盤附著異常,胎兒轉(zhuǎn)動障礙,早產(chǎn)、胎膜早破等發(fā)生率增加;子宮肌纖維異常分布,使得子宮平滑肌出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)收縮,也容易造成胎膜早破[17]。有研究認為未足月胎膜早破是胎盤早剝的獨立危險因素,可能與宮腔壓力突然減小或者胎盤早剝相關(guān)性炎癥引起的胎膜脆弱有關(guān)[18],導(dǎo)致胎盤與子宮壁結(jié)合不牢固,底蛻膜附著處胎盤發(fā)生剝離?；颊咴衅诙啻侮幍懒餮?可能與胎盤位置局限,不能正常附著于宮底部血流豐富區(qū)域有關(guān)。因畸形子宮神經(jīng)分布也是不均的,出現(xiàn)不協(xié)調(diào)宮縮,亦使宮腔內(nèi)壓力分布不均,血竇開放,陰道流血。因胎盤淺著于縱隔，因體位影響，隨縱隔擺動，附著不牢固，以及偶發(fā)不規(guī)律宮縮。入院后通過抑制宮縮及囑其臀高臥位休息，一段時間內(nèi)未見陰道流血發(fā)生。

圖2 產(chǎn)后2個月陰道三維彩超下宮腔形態(tài),呈“Y”形

子宮縱隔患者較多發(fā)生妊娠不良結(jié)局,由于其宮腔對稱形態(tài)異常,影響正常生育功能,盡早診斷具有十分重要的臨床意義[16]。一項361例對子宮縱隔術(shù)后患者進行回顧性調(diào)查研究,比較了縱隔子宮沒有治療及經(jīng)過治療的妊娠結(jié)局是否有顯著差異,發(fā)現(xiàn)接受切除子宮縱隔術(shù)后,患者自然流產(chǎn)率大幅下降至10.4%,活產(chǎn)率高達81.3%;而未接受治療前,患者自然流產(chǎn)率高達91.8%,活產(chǎn)率低至4.3%[13]。本病例患者妊娠后發(fā)現(xiàn)不全子宮縱隔,孕前并未進行治療,因該患者子宮底向內(nèi)凹陷,有較厚的楔形縱隔,如行縱隔切除可能出現(xiàn)子宮底穿孔、破裂等嚴重并發(fā)癥,或因子宮底及右側(cè)肌壁過薄,發(fā)生妊娠期子宮破裂,很難再次妊娠。在剖宮產(chǎn)期間是否應(yīng)進行子宮切除術(shù)，沒有公認的建議或指南。產(chǎn)后是否需要治療,有待進一步探討。產(chǎn)后是否需要治療,有待進一步探討。孕婦在妊娠期間反復(fù)發(fā)生陰道流血,20周后出現(xiàn)兩次少量流血,考慮其胎盤早剝,在嚴密監(jiān)護下,繼續(xù)妊娠決策艱難,可能存在胎死宮內(nèi)和子宮胎盤卒中的風險,定期監(jiān)測母胎血流、胎兒生長超聲及28周后嚴密監(jiān)護胎心,在最佳時機終止妊娠。對于妊娠后發(fā)現(xiàn)子宮縱隔,尤其由于子宮畸形導(dǎo)致胎盤位置異常、合并胎膜早破、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥者,值得產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注。在充分保證母兒安全的前提下可以盡量延長孕周以增加胎兒存活率,一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)婦生命體征異常改變,應(yīng)立即根據(jù)患者情況選擇合理的個體化診療方案,適當放寬剖宮產(chǎn)指征,以獲得最佳妊娠結(jié)局。