男性乳腺包裹性乳頭狀癌1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

解宏儒，程丹，郝琛，耿勝杰，郭飛躍，張靜#

1華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063230

2河北省人民醫(yī)院腺體外科，石家莊 050051

男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）在全部乳腺癌中的比例﹤1%[1]，其中特殊組織學(xué)類型的包裹性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）在臨床上更為罕見，國內(nèi)僅有少量個(gè)案報(bào)道。本文報(bào)道1 例男性乳腺EPC 的診治過程，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)該病的診療方法，旨在提高臨床對MBC 罕見病理類型的認(rèn)識，避免誤診、誤治。

1 病歷資料

患者男，73 歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物3 個(gè)月住院治療。胸部查體：左側(cè)乳頭內(nèi)上方可觸及一大小約3 cm×4 cm 腫物，質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，邊界清，活動度尚可。右側(cè)乳腺未觸及明顯腫物。雙側(cè)乳頭無凹陷、溢液，雙側(cè)腋窩、鎖骨上下及內(nèi)乳區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)。既往體健，無家族腫瘤病史。

乳腺超聲：左側(cè)乳頭深層可見兩個(gè)囊實(shí)性回聲團(tuán)緊鄰，大小分別約34.3 mm×44.1 mm×25.6 mm、15.3 mm×13.3 mm×13.1 mm，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻，囊性成分透聲欠佳。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）：實(shí)性成分內(nèi)可見血流信號。乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and date system，BI-RADS）分級為4C 類。雙側(cè)乳腺鉬靶檢查：左乳腫塊影，部分邊界不清，其內(nèi)可見點(diǎn)狀微鈣化，BI-RADS 4B 類。乳腺M(fèi)RI 平掃+增強(qiáng)掃描：左乳頭后方囊實(shí)性混合性腫塊，考慮乳腺腫瘤（惡性）可能性大，BI-RADS 4C 類。全身CT 平掃未見腫瘤轉(zhuǎn)移灶。

入院后于2021 年5 月10 日行左側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)，巨檢：乳腺組織，6.5 cm×5.0 cm×2.0 cm，切面灰白灰紅，局部似一囊腔，直徑約2 cm。冰凍病理：（左乳腺腫物）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤。術(shù)中冰凍病理未能明確腫物良惡性，免疫組化及補(bǔ)充報(bào)告：（左乳腺腫物）結(jié)合免疫組化染色肌上皮細(xì)胞缺失，符合EPC，多灶狀組織損傷，未見明顯浸潤（圖1）。雌激素受體（estrogen receptor，ER）（+++），孕激素受體（progesterone receptor，PR）（+++），人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）（-），CK5/6（-），Ki-67（活躍區(qū)約30%+），p63（肌上皮-），鈣調(diào)理蛋白（calponin）（肌上皮-）。遂于2021 年5 月20 日行左側(cè)乳房單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，冰凍病理報(bào)告：（前哨淋巴結(jié)）未見腫瘤。術(shù)后石蠟病理報(bào)告：①乳頭、皮膚及基底軟組織未見腫瘤，皮膚局部炎癥潰瘍。②（前哨淋巴結(jié)）未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后下肢靜脈超聲提示：左小腿肌間靜脈血栓。診斷為（左側(cè)）EPC。內(nèi)分泌治療：口服阿那曲唑，每天1 mg，內(nèi)分泌治療5 年。

圖1 男性乳腺EPC患者的病理結(jié)果

2 討論

EPC又稱囊內(nèi)乳頭狀癌，其發(fā)病率低，占所有類型乳腺癌的0.5～1.0%[1]，其中僅3.5%發(fā)生于男性[2]。根據(jù)2012 乳腺腫瘤世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分類，EPC 屬于乳頭狀癌的變異型，是被一層厚纖維被膜包繞的乳頭狀增生性病變。臨床EPC 患者多以乳頭、乳暈區(qū)無痛性腫塊就診，腫物多發(fā)于左側(cè)，部分伴血性乳頭溢液，多數(shù)無腋窩淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者因囊內(nèi)出血而出現(xiàn)疼痛，就臨床表現(xiàn)而言，男性與女性患者無明顯差異[2]。本文報(bào)道的病例臨床表現(xiàn)較典型，但無明顯乳頭溢液及疼痛。

鉬靶及超聲均是乳腺腫瘤最常用的影像學(xué)檢查方法。EPC 病灶在鉬靶攝影中的特征為圓形、卵圓形或不規(guī)則形，高或中等密度，少數(shù)病灶內(nèi)出現(xiàn)多形性微鈣化[3]。研究表明，鉬靶檢查雖然對乳腺鈣化灶敏感，但對含腺體成分較高的乳腺組織診斷準(zhǔn)確性較差[4]，對EPC 的診斷不具備特異性[5]。常規(guī)超聲檢查無輻射、不易受腺體組織的影響，軟組織分辨率較高，而且能夠顯示病灶血供情況。EPC 的超聲圖像多表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)可見實(shí)性乳頭狀團(tuán)塊，實(shí)性部分形態(tài)欠規(guī)則，可見豐富血流信號，呈低回聲，回聲可均勻、欠均勻或不均勻，部分囊內(nèi)見分隔及細(xì)小回聲[6-10]。EPC 的超聲表現(xiàn)與多種由囊實(shí)性成分構(gòu)成的腫瘤相似，如乳頭狀腫瘤、部分分葉腫瘤等，仍需進(jìn)一步鑒別[10]。相對于X 線及超聲，MRI 具有更高的腫塊檢出率及診斷準(zhǔn)確度[3]，EPC 在MRI 上多表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，囊實(shí)性腫塊略多于實(shí)性腫塊，多數(shù)邊緣清楚，部分呈現(xiàn)壁結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，囊性成分在T1 加權(quán)像上多呈高信號，多由囊內(nèi)出血引起[5,11]。本文報(bào)道的病例鉬靶攝影呈現(xiàn)不規(guī)則腫塊影，伴點(diǎn)狀微鈣化；在超聲中表現(xiàn)為邊界清楚、囊性為主的囊實(shí)性腫塊，實(shí)性成分伴豐富血流；在增強(qiáng)MRI 中腫塊邊界較清，部分呈現(xiàn)壁結(jié)節(jié)樣改變，實(shí)性病灶造影呈快進(jìn)快出表現(xiàn)，強(qiáng)化特點(diǎn)提示EPC 乳頭結(jié)構(gòu)內(nèi)血供豐富，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本相符。

乳腺超聲、MRI 檢查對乳腺EPC 均具有一定的診斷價(jià)值，但因其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有很多相似之處，且兩者常并存，因此鑒別診斷存在一定困難，組織病理檢查仍是診斷乳腺EPC 的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。黃叢改等[13]研究認(rèn)為，術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷MBC 的靈敏度為94.3%，其可作為篩查良惡性乳腺腫塊的重要手段。而陳中等[14]報(bào)道1 例男性乳腺EPC 患者，因術(shù)前穿刺病理及術(shù)中冰凍病理無法辨別肌上皮細(xì)胞是否存在，只能做出傾向EPC 的診斷。此外，國外癌癥中心的一項(xiàng)研究也表明，術(shù)前穿刺活檢提示良性乳頭狀腫瘤的患者中，有38%的患者出現(xiàn)術(shù)后病理升級的現(xiàn)象[15]。因此，穿刺活檢在EPC 診斷中具有一定的局限性，術(shù)后病理聯(lián)合免疫組化仍然是診斷EPC 準(zhǔn)確度最高的檢查方法。本文報(bào)道的病例直接切除腫物，術(shù)中冰凍病理僅給出乳頭狀腫瘤診斷，需免疫組化染色進(jìn)一步輔助診斷。

EPC 術(shù)后標(biāo)本多邊界清楚，以囊性成分為主，腫瘤位于囊腔內(nèi)，呈灰白色、灰紅色，囊壁伴乳頭樣突起，易破碎，常伴有陳舊性囊內(nèi)出血[5,16-19]。EPC 鏡下以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，局部或伴有篩狀上皮增生，乳頭中央可見纖細(xì)的纖維血管軸心，乳頭多被覆低-中等核級異型細(xì)胞，病灶被一層較厚的纖維膜包繞。纖維包膜內(nèi)可見埋陷的腫瘤細(xì)胞，而Collins 等[20]研究認(rèn)為，EPC 伴發(fā)的傳統(tǒng)型浸潤癌應(yīng)當(dāng)是位于EPC 纖維包膜外的腫瘤團(tuán)巢。因此伴有纖維包膜內(nèi)腫瘤浸潤的EPC 仍被視為單純性EPC。EPC 管腔周圍的肌上皮細(xì)胞缺失，部分病例具有脈管浸潤、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等浸潤癌的特點(diǎn)[21-22]，使部分學(xué)者認(rèn)為EPC 是呈膨脹性生長的惰性低級別浸潤癌[23]。肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物p63、平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、CD10、calponin 等免疫組化染色可證實(shí)EPC 的管腔周圍缺失肌上皮細(xì)胞。本文報(bào)道的病例ER、PR 均呈陽性，肌上皮標(biāo)志物呈陰性，纖維包膜外未見腫瘤細(xì)胞浸潤，與上述文獻(xiàn)相符。

盡管EPC 被認(rèn)為是一種膨脹性生長的惰性低級別浸潤癌，但其良好的遠(yuǎn)期預(yù)后與其他類型的原位癌更相似[1,24]。目前有關(guān)EPC 治療的研究多為回顧性分析，缺乏隨機(jī)對照研究。在手術(shù)治療方面，Rakha 等[21]主張EPC 治療參考乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的治療原則，采取乳房單純切除或充分的局部腫物切除加放療，腋窩淋巴結(jié)陰性的患者可行前哨淋巴結(jié)活檢，避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。Rakha 等[23]在隨后的研究中建議，對于高級別EPC、三陰性EPC 或單純EPC 合并其他浸潤性病灶的治療應(yīng)參照其他類別浸潤癌進(jìn)行。絕大多數(shù)研究中，EPC 細(xì)胞的ER 染色為強(qiáng)陽性，但關(guān)于EPC 患者是否需要接受內(nèi)分泌治療仍存在爭議。Wynveen 等[24]建議對單純EPC 患者采取內(nèi)分泌治療，Rakha 等[21]主張對不適合外科手術(shù)的患者和復(fù)發(fā)病例，可以考慮內(nèi)分泌治療。Fayanju 等[25]回顧性分析45 例EPC 患者的治療方法，認(rèn)為放療和內(nèi)分泌輔助治療對單純EPC 患者沒有太大價(jià)值。他莫西芬（tamoxifen，TAM）在乳腺癌治療中的療效被廣泛認(rèn)可，但MBC 患者服藥后可能會出現(xiàn)潮熱、性功能障礙、抑郁、腿部抽筋和靜脈血栓等不良反應(yīng)，對于不適合使用TAM治療的患者，如靜脈血栓形成的男性，可以采用芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）聯(lián)合促性腺激素釋放激素類似物治療[26]。此外，單純EPC 患者不宜采用常規(guī)輔助化療。本文報(bào)道的病例行乳房單純切除術(shù)與前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后考慮患者為男性且存在下肢肌間靜脈血栓，選擇了與TAM 相比不良反應(yīng)更小的AI 進(jìn)行治療，術(shù)后隨診6 個(gè)月無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

綜上所述，男性乳腺EPC 是一類臨床罕見的乳腺癌，其預(yù)后較好，部分病例伴組織浸潤，臨床診斷多依賴術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果。外科手術(shù)是EPC 的主要治療方式，單純EPC 患者不宜采用輔助化療，而在放療及內(nèi)分泌治療獲益上仍存在爭議，有待進(jìn)一步研究。希望未來有更多針對男性乳腺EPC 的研究，為尋求規(guī)范化臨床診療方案而共同努力。