青少年急性與慢性髕骨脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷特點(diǎn)的性別差異

劉亞歐 吉浩宇

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

髕骨脫位是青少年和年輕運(yùn)動(dòng)員常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，在16歲以下青少年的發(fā)病率約為43/100000[1]，大多源于間接暴力所致，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活。髕骨外側(cè)脫位是最常見(jiàn)的脫位類型，且髕骨外側(cè)脫位多伴隨內(nèi)側(cè)髕股韌帶(Medial patellofemoral ligament，MPFL)損傷。MPFL對(duì)髕骨的穩(wěn)定性起主要作用，并在髕股關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)解剖穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中的韌性最強(qiáng)。有關(guān)生物力學(xué)試驗(yàn)的研究也表明限制髕骨向外側(cè)脫位的主要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是MPFL，其提供的髕骨內(nèi)側(cè)張力可高達(dá)50%～60%[1-3]。MRI因其極高的敏感性和特異性，是目前臨床上評(píng)價(jià)髕骨脫位后MPFL損傷最常用的檢查方法[3-6]。目前國(guó)內(nèi)外主要聚焦于研究成人髕骨脫位后MPFL損傷，關(guān)于青少年急性髕骨脫位后MPFL損傷的報(bào)道甚少。由于髕骨脫位高發(fā)年齡在16歲以下的青少年[1,7]，且研究顯示青少年女性髕骨脫位多于男性[8]，而青少年患者因骨骺未閉、骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不全的特殊特點(diǎn)[9-10]，更值得我們?nèi)ヌ剿?。因此，本研究回顧性分析青少年急性和慢性髕骨脫位后MPFL損傷資料，探討有無(wú)性別差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于2008年1月～2018年1月診治的青少年MPFL損傷患者資料，均進(jìn)行1年的隨訪。其中，MPFL損傷急性患者93例，男性41例，女性52例，年齡10～16歲，平均14.4歲，右膝61例，左膝32例，受傷至就診時(shí)間間1小時(shí)～15天，平均5.8天。MPFL損傷慢性患者68例，男性30例，女性38例，年齡10～16歲，平均14.6歲，右膝42例，左膝26例，病程為2～12月，平均6個(gè)月。所有患者均具有完整的MRI資料，均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)PFL急性損傷：臨床明確的初次髕骨脫位病史，且隨訪1年內(nèi)未出現(xiàn)再次髕骨脫位者，初次脫位到就診的時(shí)間少于三周；MPFL慢性損傷：臨床明確的1年內(nèi)發(fā)生兩次及以上髕骨脫位病史，或初次髕骨脫位出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)癥狀持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。②年齡10～16歲。③臨床病歷及MRI資料與所需序列相符完整者。④排除曾有膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史或合并病變者。

1.3 檢查方法及圖像判斷 使用美國(guó)GE 3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描，患者取仰臥膝關(guān)節(jié)伸直位，常規(guī)行冠狀面、矢狀面和軸位像T1WI、T2WI、脂肪抑制FSE雙回波序列MRI掃描，掃描中心位于髕骨下緣水平。掃描參數(shù)：層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣220×220～256×256，F(xiàn)OV 150 mm×150 mm～180 mm×180 mm；SE T1WI：TE 12 ms，TR 400～450 ms；FSE T2WI：TE 90 ms，TR 2500～3200 ms；脂肪抑制FSE雙回波序列：TE 16、96 ms，TR 3000～3500 ms。由2名高級(jí)職稱影像科醫(yī)師(年閱片量≥100張)雙盲下閱片，若結(jié)果有異議時(shí)，則再次閱片以及結(jié)合臨床病史以明確診斷。必要時(shí)由另外1名高級(jí)職稱醫(yī)師再次核查。

1.4 觀察內(nèi)容 根據(jù)MRI觀察青少年男性和女性患者急性、慢性MPFL損傷部位和損傷分度。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) MPFL損傷部位：參照國(guó)外學(xué)者Kepler的分類方法[11]分為髕骨側(cè)、股骨側(cè)、韌帶體部以及多發(fā)部位損傷，其中，髕骨側(cè)指MPFL髕骨附著點(diǎn)至后方1.5 cm內(nèi)以及髕骨側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折或撕脫損傷；股骨側(cè)指MPFL股骨附著點(diǎn)至前方1.5 cm內(nèi)以及股骨側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折或撕脫損傷；體部指前兩者之間的中間部分；多發(fā)部位損傷指兩個(gè)部位及以上的韌帶損傷。MPFL損傷分度：參照國(guó)內(nèi)學(xué)者的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]分為Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°損傷，其中，Ⅰ°損傷的MRI表現(xiàn)為MPFL邊緣模糊而形態(tài)連續(xù)，周圍軟組織有局限性高信號(hào)改變；Ⅱ°損傷的MRI表現(xiàn)為MPFL部分撕裂或斷裂，其間及周圍有彌漫性高信號(hào)改變；Ⅲ°損傷的MRI表現(xiàn)為MPFL完全斷裂、形態(tài)完全模糊不清，其間彌漫性高信號(hào)改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以(n或%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)、校正2檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性MPFL損傷分度和損傷部位發(fā)生率 在青少年急性MPFL損傷分度方面，均以Ⅱ°損傷為主，其次為Ⅲ°損傷，男性和女性患者的損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在急性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側(cè)為主，其次為股骨側(cè)，男性和女性患者的損傷發(fā)生率比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在多部位損傷之間，均以髕骨側(cè)+股骨側(cè)為主，其次為髕骨側(cè)+韌帶體部，男性和女性患者比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～3。

2.2 慢性MPFL損傷分度和損傷部位發(fā)生率 在青少年慢性MPFL損傷分度方面，男性患者以Ⅲ°損傷為主，明顯高于女性患者(P<0.05)，而女性患者則以Ⅱ°損傷為主，明顯高于男性患者(P<0.05)，但男性和女性患者在Ⅰ°損傷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在慢性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側(cè)為主，男性和女性患者的損傷發(fā)生率比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其次為多部位損傷；在青少年慢性MPFL多部位損傷之間，均以髕骨側(cè)+股骨側(cè)為主，其次為髕骨側(cè)+韌帶體部，男性和女性患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1 青少年男性與女性MPFL損傷分度分布表 [n(×10-2)]

表2 青少年男性與女性MPFL損傷部位分布表[n(×10-2)]

表3 青少年男性與女性MPFL多部位損傷分布表 [n(×10-2)]

2.3 MPFL損傷分度與部位的典型病例圖 MPFL損傷分度、損傷部位的典型病例MRI圖像，見(jiàn)圖1。

圖1 MPFL損傷分度、部位的MRI圖像

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外主要聚焦于研究急性MPFL損傷，關(guān)于慢性MPFL損傷的報(bào)道甚少。MPFL損傷部位和損傷分度對(duì)于術(shù)者選擇診治方法和術(shù)式具有十分重要的意義[13]。我們既往研究表明，青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位后MPFL損傷發(fā)生率較高，其中，最常見(jiàn)的損傷分度是Ⅱ°損傷，Ⅲ°損傷次之，最常見(jiàn)的損傷部位是髕骨側(cè)，股骨側(cè)次之[5]；但并未研究慢性MPFL損傷，也無(wú)明確性別之間的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，青少年急性MPFL損傷分度和損傷部位，以及慢性MPFL損傷部位的MRI特點(diǎn)無(wú)性別差異，但在慢性MPFL損傷分度卻存在差異，其中，男性患者常見(jiàn)Ⅲ°損傷，而女性患者則常見(jiàn)Ⅱ°損傷。

相關(guān)研究[12,14-15]顯示在青少年急性MPFL損傷分度方面，均以Ⅱ°損傷為主，其次為Ⅲ°損傷。本研究結(jié)果與上述研究基本一致，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)MPFL損傷發(fā)生率在男性和女性之間無(wú)性別差異。本研究結(jié)果顯示，在急性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側(cè)為主，其次為股骨側(cè)，與既往研究[5]以及相關(guān)研究[7,14,16-17]一致，這是因?yàn)楣蓛?nèi)斜肌纖維與在近髕骨側(cè)的MPFL部分纖維束融合加強(qiáng)，而股骨側(cè)纖細(xì)[4,18]，這也是部分研究顯示股骨側(cè)高發(fā)的原因[18-19]。鄭雷等[4]研究顯示，即青少年MPFL及股內(nèi)斜肌發(fā)育尚不完善和成熟，二者纖維束未能在MPFL髕骨側(cè)較好地相互融合，髕骨側(cè)部分相對(duì)薄弱，髕骨反復(fù)脫位和復(fù)位時(shí)易導(dǎo)致在髕骨側(cè)撕裂。我們還發(fā)現(xiàn)男性和女性患者的損傷部位發(fā)生率之間無(wú)明顯差異；此外，在多部位損傷之間，也無(wú)性別差異，均以髕骨側(cè)+股骨側(cè)為主。我們分析主要原因可能是無(wú)論青少年男性還是女性的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育基本一致，MPFL解剖學(xué)形態(tài)特點(diǎn)基本一致，急性受傷的機(jī)制也基本一致，因而在急性MPFL損傷分度和部位之間不存在性別差異。

在青少年慢性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側(cè)為主，與相關(guān)研究[7]結(jié)果類似，且不存在性別差異；此外，在多部位損傷之間，也無(wú)性別差異，均以髕骨側(cè)+股骨側(cè)為主。然而，在慢性MPFL損傷分度方面卻呈現(xiàn)性別之間的差異，在Ⅰ損傷之間男性和女性患者無(wú)性別差異，但在Ⅱ°、Ⅲ°損傷存在明顯的性別差異，男性患者以Ⅲ°損傷為主，而女性患者則以Ⅱ°損傷為主。究其原因，盡管在急性MPFL損傷后男性患者和女性患者無(wú)性別差異，但女性患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度更高，依從性更高；而男性患者的健康意識(shí)明顯低于女性患者，依從性更差，往往不能嚴(yán)格堅(jiān)持保守治療，未遵醫(yī)囑早期下地負(fù)重活動(dòng)，由于MPFL在初次損傷后，髕骨處于相對(duì)不穩(wěn)的狀態(tài)，若再次受到外力后就易導(dǎo)致?lián)p傷加重，長(zhǎng)此反復(fù)，部分患者由原來(lái)的急性Ⅱ°損傷轉(zhuǎn)為慢性Ⅲ°損傷。

目前臨床上對(duì)于Ⅰ°損傷主要采取休息、石膏或護(hù)具制動(dòng)及功能鍛煉等保守治療方法，Ⅲ°損傷則主要是手術(shù)修復(fù)或重建MPFL。但在MPFL Ⅱ°損傷治療選擇上尚有爭(zhēng)議，手術(shù)干預(yù)還是保守治療還未定論[5]：患者的職業(yè)和主觀意愿是重要的參考依據(jù)，若患者對(duì)運(yùn)動(dòng)要求比較高或主動(dòng)要求手術(shù)干預(yù)以及伴髕骨明顯移位者則建議手術(shù)治療[3,10,20]；還有部分學(xué)者建議早期行手術(shù)干預(yù)，這是由于保守治療急性髕骨脫位MPFL損傷后高達(dá)20%～40%的髕骨再次脫位率。Seeley等[16]研究顯示隨患者年齡的降低，急性髕骨外側(cè)脫位后髕骨復(fù)發(fā)性脫位的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，故為了減少?gòu)?fù)發(fā)性髕骨外側(cè)脫位的發(fā)生，建議手術(shù)積極干預(yù)治療。因此，MPFL損傷的程度和部位則需更加及時(shí)、準(zhǔn)確判定。

4 結(jié)論

青少年急性MPFL損傷分度和損傷部位，以及慢性MPFL損傷部位的MRI特點(diǎn)無(wú)性別差異，但在慢性MPFL損傷分度卻存在差異，男性患者以Ⅲ°損傷為主，而女性患者則以Ⅱ°損傷為主。