預(yù)處理策略護(hù)理在新生兒經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管中的應(yīng)用效果

潘青， 唐霞， 朱碧云

(常州市兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 常州，213000)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是臨床上常用的靜脈輸液方式，具有操作方便、無(wú)痛安全和留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、連續(xù)性靜脈輸液等，且在一定程度上保護(hù)了患兒的血管，減輕了其輸液痛苦[1-2]。雖然PICC置管已成為新生兒理想的靜脈輸液通道，但在臨床實(shí)踐中卻仍存在導(dǎo)管異位、堵塞和靜脈炎等情況，且患兒在置管過(guò)程中不配合，故其置管并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。因此，如何提高新生兒PICC置管的安全性及減少并發(fā)癥的發(fā)生是目前臨床研究的必要課題。預(yù)處理策略護(hù)理是通過(guò)對(duì)患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，提前制訂相關(guān)對(duì)策，從而避免或及時(shí)處理并發(fā)癥的一種新型護(hù)理模式，其已在不同疾病領(lǐng)域取得了較好的護(hù)理效果[4]。本研究對(duì)行PICC置管的新生兒予以預(yù)處理策略護(hù)理，探究其置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取常州市兒童醫(yī)院于2018年10月至2019年10月收治的90例行PICC置管的患兒為研究對(duì)象，且本研究經(jīng)常州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合PICC置管條件，且均為首次置管；② 置管操作均由同一組年資、經(jīng)驗(yàn)相仿的護(hù)理人員實(shí)施；③ 患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 存在中、重度感染；② 合并先天性畸形；③ 合并凝血功能障礙；④ 過(guò)敏體質(zhì)。按照摸球法將所有患兒分為2組，每組45例，奇數(shù)組為對(duì)照組，偶數(shù)組為觀察組。對(duì)照組中，男22例，女23例；胎齡24～37周，平均(30.23±5.62)周；體重1 000～1 450 g，平均(1 200.15±181.26)g。觀察組中，男23例，女22例；胎齡24～37周，平均(30.56±5.71)周；體重1 020～1 500 g，平均(1 210.36±181.29)g。經(jīng)比較，2組的性別、胎齡及體重均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)PICC置管護(hù)理 對(duì)照組患兒給予常規(guī)PICC置管護(hù)理，為期2周。患兒入院后，對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康宣教，告知其置管方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除其內(nèi)心焦慮和恐懼。常規(guī)準(zhǔn)備置管物品，對(duì)患兒行無(wú)菌穿刺。置管完成后予以皮膚消毒，記錄置管時(shí)間，靜脈輸液時(shí)觀察PICC管是否通暢，輸液完畢后采用肝素封管，并妥善固定管道。在靜脈輸液過(guò)程中，觀察患兒有無(wú)輸液反應(yīng)，若出現(xiàn)輸液反應(yīng)，須及時(shí)告知床位醫(yī)師，并監(jiān)測(cè)其生命體征變化。

1.2.2 預(yù)處理策略護(hù)理 觀察組患兒在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上給予預(yù)處理策略護(hù)理，為期2周。① 成立預(yù)處理策略護(hù)理小組： 由1名科室護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師及4名專(zhuān)科護(hù)士組成預(yù)處理策略護(hù)理小組，組員均取得PICC置管資格。組內(nèi)以預(yù)防、防范為主，對(duì)入院患兒的實(shí)際情況進(jìn)行討論分析，預(yù)見(jiàn)高危因素，每位成員均需仔細(xì)閱讀患兒的病歷，在對(duì)其病情完全了解的情況下，結(jié)合既往PICC置管風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)的并發(fā)癥預(yù)處理策略。② 新生兒情緒護(hù)理策略： PICC置管前護(hù)理人員通過(guò)肢體輕撫、眼神交流為患兒建立安全感。將患兒輕放于操作臺(tái)，取舒適體位并對(duì)其采取保暖措施。操作室播放歡快、輕柔的動(dòng)畫(huà)音樂(lè)，對(duì)于哭鬧嚴(yán)重的患兒進(jìn)行情緒安撫并給予奶嘴分散其注意力，確保置管操作順利進(jìn)行。③ 靜脈炎預(yù)處理策略： 穿刺前對(duì)穿刺部位熱敷以擴(kuò)張局部血管，減少炎癥介質(zhì)的釋放；選擇與患兒血管內(nèi)徑相符的PICC導(dǎo)管并將其浸泡于0.9%氯化鈉溶液中使之潤(rùn)滑、軟化。穿刺過(guò)程中若出現(xiàn)阻礙不可強(qiáng)行送管。穿刺結(jié)束后沿血管走形涂抹抗炎膏，貼上敷料，每日熱敷穿刺部位，早晚各1次，以促進(jìn)靜脈回流。④ 感染預(yù)處理策略： 穿刺后使用透明敷料，以便觀察。置管過(guò)程中護(hù)理人員需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每日及時(shí)更換敷料，尤其注意敷料是否有卷邊現(xiàn)象。嚴(yán)密觀察穿刺部位是否有紅腫、炎性分泌物或不明原因發(fā)熱，若出現(xiàn)異常情況須緊急處理。⑤ 穿刺部位出血預(yù)處理策略： 穿刺時(shí)于導(dǎo)管上方疊加多層紗布按壓，時(shí)間約15 min，之后將患兒肘部彎曲，時(shí)間約10 min。⑥ 導(dǎo)管堵塞預(yù)處理策略： 加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，外露部分需呈S形，導(dǎo)管與敷貼的邊緣間隔最好大于1 cm，以防導(dǎo)管打折、受壓，若無(wú)外露則采用C形固定。護(hù)理人員需及時(shí)更換肝素帽，在注射完高滲、高濃度或高刺激性的藥物后，應(yīng)及時(shí)用0.9%氯化鈉溶液沖管，并用肝素進(jìn)行正壓式封管。⑦ 導(dǎo)管異位、滑脫預(yù)處理策略： 護(hù)理人員穿刺時(shí)應(yīng)首選貴要靜脈，若患兒哭鬧、擺動(dòng)頻繁則適當(dāng)給予藥物鎮(zhèn)靜處理。穿刺后及時(shí)行X線片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置。外露的導(dǎo)管不宜過(guò)長(zhǎng)，每天記錄導(dǎo)管置留的時(shí)間和長(zhǎng)度。告知患兒家屬防范PICC置管滑脫的重要性，并邀請(qǐng)其一起參與防范，特別在患兒哭鬧、脫換衣物時(shí)尤為注意，以免造成脫落。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患兒的PICC置管時(shí)間、出血量及一次穿刺成功率。② 分別于置管前3 min、置管時(shí)及置管后，采用新生兒疼痛量表(NIPS)[5]對(duì)2組患兒的疼痛感進(jìn)行評(píng)估。NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、手臂、腿及覺(jué)醒狀態(tài)，每項(xiàng)0～2分，總分范圍0～12分，評(píng)分越高則患兒疼痛感越重。③ 統(tǒng)計(jì)2組患兒的PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈炎、感染、導(dǎo)管異位或堵塞、穿刺部位出血及導(dǎo)管滑脫。④ 記錄2組患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)。于患兒出院時(shí)采用自制的護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，分為非常滿意(91～100分)、滿意(85～90分)、不滿意(70～84分)和非常不滿意(<70分)。滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒置管時(shí)間、出血量和一次穿刺成功率比較

觀察組的置管時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組的一次穿刺成功率為97.78%(44/45)，高于對(duì)照組的82.22%(37/45)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.049，P=0.014)。

表1 2組患兒置管時(shí)間、出血量比較

2.2 2組患兒NIPS評(píng)分比較

2組在置管前3 min的NIPS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；置管時(shí)和置管后3 min，觀察組的NIPS評(píng)分均較對(duì)照組更低(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患兒NIPS評(píng)分比較分)

2.3 2組患兒PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組的PICC置管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患兒PICC置管相關(guān)并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.4 2組患兒家屬護(hù)理滿意率比較

觀察組患兒家屬的護(hù)理滿意率較對(duì)照組患兒家屬更高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患兒家屬護(hù)理滿意率比較 [例(%)]

3 討論

近年來(lái)，PICC在新生兒輸液、營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。PICC不僅減輕了需長(zhǎng)期靜脈輸液患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，也保證了治療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行。然而，由于置管保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或消毒不完整可能導(dǎo)致靜脈炎、感染，或靜脈通路維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、異位甚至滑脫，這些并發(fā)癥的發(fā)生都會(huì)影響整體治療效果，還會(huì)增加患兒及其家屬內(nèi)心的緊張、煩躁情緒[6-7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，如果在開(kāi)展PICC置管之前，醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)純旱募膊√攸c(diǎn)、高危風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行充分評(píng)估，制訂預(yù)處理策略并與護(hù)理計(jì)劃相結(jié)合，將更有益于患兒治療效果的提升及并發(fā)癥的防范。

本研究通過(guò)建立預(yù)處理策略護(hù)理模式，對(duì)患兒的實(shí)際病情進(jìn)行多方面評(píng)估，預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，并制訂應(yīng)對(duì)方案。結(jié)果顯示，觀察組的PICC置管時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，一次穿刺成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組在置管時(shí)和置管后3 min的NIPS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。這表明預(yù)處理策略護(hù)理能夠有效提高患兒的PICC置管效果，緩解其置管過(guò)程中的疼痛。原因在于，在預(yù)處理策略護(hù)理下，護(hù)理人員提前與患兒建立信賴(lài)關(guān)系，對(duì)操作室環(huán)境進(jìn)行精心布置，并予以保暖措施，有助于穩(wěn)定患兒情緒，從而緩解其生理和心理上的不適，減少穿刺過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)[9]。這一護(hù)理模式有效地提高了患兒對(duì)PICC置管的依從性和配合度，從而提升了一次穿刺成功率，縮短了置管時(shí)間及減少了出血量。由于患兒情緒穩(wěn)定、有安全感，加上玩具、音樂(lè)可分散其注意力，故其疼痛敏感度較低，在穿刺過(guò)程中感受到的痛苦也有所減輕。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒的PICC置管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患兒家屬的護(hù)理滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因?yàn)?，預(yù)處理策略護(hù)理對(duì)PICC置管容易出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了一對(duì)一預(yù)先防范，根據(jù)患兒的具體情況與既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)采取了預(yù)防和處理措施，這些措施均能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。在進(jìn)行預(yù)處理策略護(hù)理后，PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，這也確保了患兒每日營(yíng)養(yǎng)和能量的安全供應(yīng)，為治療帶來(lái)了積極影響。同時(shí)，由于患兒置管過(guò)程順利、并發(fā)癥減少，可緩解患兒家屬的焦慮、緊張情緒，增強(qiáng)其治療信心，從而促使其護(hù)理滿意率的提升[11]。

綜上所述，預(yù)處理策略護(hù)理在新生兒PICC置管中的干預(yù)效果較好，可以有效提高置管效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒疼痛，且提高患兒家屬的護(hù)理滿意率，值得推薦。