肝腎陰虛證的現(xiàn)代研究進展

★ 胡星遙 陳中 傅柳 張潔 尚廣彬（江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎理論分化發(fā)展研究中心/江西省中醫(yī)病因生物學重點實驗室 南昌 330004）

在中醫(yī)基礎理論體系中，“陰陽學說”是借助自然界物質(zhì)運動變化規(guī)律來推理演繹人體的生理功能及病理變化，用來說明人體機能活動和組織結(jié)構(gòu)之間的相互關系，并用于指導臨床疾病診療和防治。近年來，在陰虛的基礎和臨床研究方面開展了多角度、多層次、多系統(tǒng)的研究，并取得了一定的進展。陰虛是中醫(yī)的主要病機，也是諸多臨床疾病的基本病機之一，見于多個臟腑組織器官的單獨或同時病變。通常以肺、肝、腎為主要病變臟腑，常見證型有肺陰虛、肝陰虛和腎陰虛，若其他臟腑陰虛，久延不愈，則最終也可發(fā)展為肺陰虛、肝陰虛和腎陰虛。其中，肝腎陰虛是由腎陰虧損導致肝陰枯涸、或是由肝陰不足而致腎陰亦損所致，是許多疾病發(fā)展到后期階段的證候［1-2］。當下針對肝腎陰虛證的研究從中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學兩方面展開，現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 肝腎陰虛的藥物治療研究進展

肝與腎的關系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已明確：“腎生骨髓，髓生肝。”李中梓《醫(yī)宗必讀》亦云：“乙癸同源，腎肝同治”，都表述了“肝腎同源”的思想。肝藏血，主疏泄；腎藏精，主封藏。肝血滋腎化精，使腎之封藏開合有度；腎精養(yǎng)肝化血，使肝之疏泄通達有序，兩者“精血同源”，共榮共損。肝腎陰虛主要包括脅痛、眩暈等肝陰虛表現(xiàn)，腰酸、耳鳴等腎陰虛表現(xiàn)，并伴隨午后潮熱、口燥咽干、齒搖發(fā)脫、形體消瘦等陰虛癥狀。故在肝腎陰虛的治療上多是兩者兼顧，肝腎同治。針對不同疾病的肝腎陰虛證型，中醫(yī)藥治療多從中藥方劑、針灸等方面進行辨證論治，根據(jù)疾病的不同情況，采用不同的藥物配伍和針刺選穴，而現(xiàn)代醫(yī)學治療多采用中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合的治療手段。

1.1 肝腎陰虛的中藥方劑治療

鄭紹勇等［3］針對干燥綜合征肝腎陰虛證方藥運用研究顯示，常用方劑按頻次排序，依次為六味地黃丸、一貫煎、二至丸、左歸飲、大補陰丸等，常用中藥按頻次排序，依次為枸杞子、山萸肉、茯苓、山藥、熟地黃等，且這些方藥對于其他疾病的肝腎陰虛證也有較好的治療效果。馮璐等［4］在運用六味地黃湯治療肝腎陰虛型感覺統(tǒng)合失調(diào)患兒研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的各項能力評分及總有效率均高于對照組。另有研究顯示，應用一貫煎治療肝病的文獻中肝腎陰虛型占75%，一貫煎在治療肝腎陰虛型胃病、婦科病、高血壓、糖尿病、干燥綜合征、失眠、頭痛等方面，也取得了較好的效果［5-6］。

1.2 肝腎陰虛的中西醫(yī)藥物治療

應用藥物治療肝腎陰虛的特點主要包括：一是臨床上肝腎陰虛證多見于肝病和腎病，但又不僅限于肝或腎臟疾病，其他臟腑疾病證型也多有肝腎陰虛型；二是同一藥方可治多種不同疾病的肝腎陰虛證，或同一疾病的肝腎陰虛證可選多種不同藥方治療；三是肝腎陰虛治療的選方用藥多以補腎、調(diào)肝、滋陰的藥物為主，再輔以其他藥物對病對癥治療，西藥則多用相關疾病的常規(guī)用藥。見表1。

表1 部分臨床疾病肝腎陰虛證的藥物治療

1.3 肝腎陰虛以針刺為主的綜合治療

針灸是以經(jīng)絡辨證為主的獨特治療方法，在選穴處方上，醫(yī)者根據(jù)穴位特點、疾病的主要癥狀和伴隨癥狀、患者體質(zhì)特點等進行主穴配穴結(jié)合，通過作用于各系統(tǒng)的不同成分，激發(fā)不同的通路或機制來獲取更好的療效。在肝腎陰虛證的針灸治療中，現(xiàn)已不是單純使用針刺進行治療，而是以針刺為主并結(jié)合其他治療方法，如艾灸、刮痧、藥物、音樂等，相輔相成，以達最佳療效。見表2。

表2 常見臨床疾病肝腎陰虛證以針刺為主的綜合治療

2 肝腎陰虛動物模型研究進展

現(xiàn)代醫(yī)學研究中肝腎陰虛證動物模型的制作方法很多，主要有依據(jù)某些西藥的臨床表現(xiàn)或中醫(yī)形成機理進行單純證型的造模，或應用兩種及以上的方式建造病證結(jié)合的模型。

2.1 肝腎陰虛單純證型造模方法

某些西藥作用機體后其臨床表現(xiàn)與肝腎陰虛相契合，例如艾浩等［29］通過腹腔注射化療藥順鉑致卵巢功能早衰肝腎陰虛證，同時，隨著藥物劑量的增大，肝腎陰虛證的表現(xiàn)加重，在一定程度上體現(xiàn)了臨床化療過程中卵巢功能早衰肝腎陰虛證的機制。任小巧等［30］于實驗第1天起給實驗大鼠灌服利血平和甲狀腺素的混懸液，同時于實驗第1天和以后每3天皮下注射四氯化碳花生油，進行肝腎陰虛證大鼠模型的病理研究，結(jié)果表明肝腎陰虛證大鼠多個內(nèi)分泌腺的重量均有所減少，且在形態(tài)上腺體的病理變化較為顯著。有研究者依據(jù)肝腎陰虛的中醫(yī)病因建立動物模型，例如金培志等［31］應用情志激怒造模法，將大鼠雙后肢束縛固定在蓋網(wǎng)上，2只相對進行激怒刺激，第1天保持應激20 min，以后每隔1天增加10 min，造模20 d。激怒表現(xiàn)為瘋狂粗叫、扭打成團以及互相嘶咬，建立肝腎陰虛證模型。

2.2 肝腎陰虛復合模型造模法

復合造模是使用2種或2種以上的造模方式進行造模，肝腎陰虛證的復合造模多是病證結(jié)合的造模。如劉文蘭等［32］采用四氯化碳腹腔注射和長期激怒法相結(jié)合的方法，建造了急性肝損傷肝腎陰虛證模型，此模型同時具備急性肝損傷病和肝腎陰虛證的特點。俸道榮等［33］通過喂以高脂飼料（含膽固醇2%，豬油10%，膽酸鈉0.5%）和復制長期激怒法，建造大鼠高脂血癥肝腎陰虛證模型，對大鼠血漿E2、睪酮（testosterone，T）、環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）等進行檢測，結(jié)果顯示E2/T比值顯著升高，說明高脂血癥肝腎陰虛證造模成功。

從既往的實驗研究可見各種造模方法都有優(yōu)缺點，其用藥品種的選取和劑量的大小、造模時間的長短、刺激方法的種類等都會對動物模型效果有不同程度的影響，其利弊如何尚需進一步探索和評估。無論是用何種方法建立肝腎陰虛動物模型，只有正確認識實驗動物的中醫(yī)證候，才能更清晰地觀察病證結(jié)合的動物模型，這是中醫(yī)動物模型發(fā)展的必然趨勢。

3 肝腎陰虛的系統(tǒng)生物學研究進展

系統(tǒng)生物學通過代謝組學、蛋白組學、基因組學等技術揭示生物體內(nèi)各組成成分的相互作用和運行規(guī)律，其整體性、動態(tài)性與中醫(yī)基礎理論的整體觀、辨證觀不謀而合。通過系統(tǒng)生物學方法建立抽象的中醫(yī)證候診斷與客觀的量化指標的聯(lián)系，對實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化有深遠意義。

3.1 肝腎陰虛的代謝組學研究進展

機體發(fā)生的一系列病理變化，其代謝產(chǎn)物也會隨之產(chǎn)生相應的變化。通過對組織、尿液或血液等這些生物代謝產(chǎn)物的變化進行數(shù)據(jù)采集、分析，發(fā)現(xiàn)差異表達的多種內(nèi)源性物質(zhì)，找到疾病的生物標記物，有助于臨床對疾病的診斷與分型，為疾病的藥物療效評價提供豐富的機理信息［34-35］。代謝組學研究中發(fā)現(xiàn)在肝臟疾病中具有診斷潛能的生物標記主要集中在脂類、氨基酸類和膽汁酸類等［36］；腎病患者有鞘脂類、類固醇類和膽紅素循環(huán)等代謝通路紊亂［37］，肝腎陰虛患者常有氨基酸、膽汁酸、類固醇等關鍵代謝途徑的異常。

唐渝璐［38］通過對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿液的代謝物分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛組20-羥基白三烯E4、苯丙酮酸、泛酸、N-乙?；缀蚐-（羥甲基）谷骯甘肽代謝物含量較脾腎陽虛組低，主要涉及三羧酸循環(huán)（tricarboxylic acid cycle，TC Acycle）、苯丙氨酸代謝、脂肪酸和磷酸脂代謝等相關代謝通路；肝腎陰虛組十八烷酸、甘氨酸、N-甲酰犬尿氨酸、α-酮戊二酸、α-羥基馬尿酸、檸檬酸三乙酯和巖芹酸代謝物含量較脾腎陽虛組高，主要涉及脂肪酸和苯丙氨酸代謝、色氨酸和絲氨酸代謝和TC Acycle等代謝通路。這為肝腎陰虛和脾腎陽虛證型出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)提供了科學依據(jù)。王燕等［39］通過對更年期綜合征婦女血漿進行代謝組學分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型婦女血漿代謝產(chǎn)物中L-高絲氨酸、甘氨酸、組氨酸、尿素、肌醇、肌酸酐、葡萄糖及亞油酸甲酯含量顯著高于健康同齡婦女，花生四烯酸、2-苯基丙酸、磷酸肌酸、L-溶血卵磷脂、3-羥基丁酸、乙二酸、壬二酸和亞油酸含量顯著低于健康同齡婦女。魏濱等［40］在大腸癌術后和肝癌術后的比較研究顯示，兩者肝腎陰虛證共同的血漿代謝物是尿素、色氨酸、丙氨酸和甘氨酸，肝腎陰虛證擾動區(qū)域均以氨基酸代謝為主，且以氨基酸的降解為側(cè)重點，為臨床中醫(yī)疾病證候的“異病同證”和“異病同治”提供了科學依據(jù)。Wang X N等［41］通過對乙型肝炎后肝硬化肝腎陰虛患者的尿液代謝物觀察，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化患者相較于健康人在能量代謝、TC Acycle、氨基酸、膽汁酸、類固醇和腸道微生物代謝等關鍵代謝途徑有異常；而肝腎陰虛組中烏頭酸、檸檬酸和2-戊二酸存在著明顯改變，為進一步驗證和篩選乙型肝炎后肝硬化診斷的潛在生物標志物提供了依據(jù)。

3.2 肝腎陰虛的蛋白組學研究進展

蛋白質(zhì)組是指某一生物體同一時刻全部的蛋白質(zhì)表達的圖譜，可以闡明發(fā)病過程、藥物作用機制，以及從分子角度尋找與生命現(xiàn)象密切相關的生物標志物。目前蛋白質(zhì)組學技術也廣泛用于不同疾病中醫(yī)臨床證型物質(zhì)基礎探索研究［42］。

季青等［43］研究發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證大腸癌和肝癌患者的血漿共同的表達蛋白有8個，包括人激肽酶原1、血紅蛋白α2、血紅蛋白β、α1微球蛋白/蛋白前體、性激素結(jié)合球蛋白、羧肽酶N催化鏈、重組人絲氨酸蛋白酶抑制因子和間α胰蛋白酶抑制劑重鏈H1等，這些表達的蛋白與纖維蛋白凝血過程息息相關。Zhai Y Y 等［44］通過檢測肝腎陰虛證大鼠血清和尿液，整合潛在代謝物和通路構(gòu)建相關網(wǎng)絡蛋白，得出五種中樞代謝物（花生四烯酸、L-精氨酸、睪酮、牛磺酸和氧戊二酸），它們可能與二至丸對肝腎陰虛證的治療作用有關。此外還揭示了從疾病基因開始并以代謝物為結(jié)束的最短路徑，而CAV1和ACO1等衰老基因可能是治療肝腎陰虛證和解釋其病理機制的潛在靶點。Lu Y Y等［45］通過研究慢性乙型肝炎中醫(yī)證候動態(tài)網(wǎng)絡生物標記的動態(tài)變化，結(jié)果表明纖溶酶原和凝血因子Ⅻ在中醫(yī)證候肝腎陰虛發(fā)展過程中均有顯著表達，其涉及到纖維蛋白凝塊的溶解反應，使得肝腎陰虛證能夠較好的區(qū)分于肝膽濕熱證和肝郁脾虛證。劉友平等［46］通過對慢性乙型肝炎肝腎陰虛證患者血漿的檢測，發(fā)現(xiàn)了4個差異表達的蛋白質(zhì)（Apo AⅠ、Apo AⅡ、結(jié)合珠蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白），在一定程度上可以反應肝臟功能受損的情況。

3.3 肝腎陰虛的基因組學研究進展

基因組學是有關基因組建構(gòu)、變異、重復內(nèi)容和進化的大規(guī)模數(shù)據(jù)采集、綜合研究和技術的發(fā)展［47］?；蚪M圖譜可以提供有關體細胞點突變、拷貝數(shù)改變、易位和基因融合的臨床相關信息?；蚪M的特征可通過更全面的測序進行檢測，并為臨床疾病的治療方案選擇提供參考價值［48］。

Weng L等［49］研究表明在具有顯著性功能差異的基因中，原發(fā)性肝癌肝腎陰虛證相較于非肝腎陰虛證，上調(diào)的表達涉及跨膜轉(zhuǎn)運、細胞周期停滯、細胞轉(zhuǎn)錄、調(diào)控細胞質(zhì)內(nèi)Ca2+的釋放、核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）轉(zhuǎn)位和轉(zhuǎn)移以及誘發(fā)凋亡等；下調(diào)的表達涉及抗凋亡、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)錄、協(xié)調(diào)細胞周期和調(diào)節(jié)細胞免疫應答等。Guan Y等［50］研究顯示肝腎陰虛證失調(diào)的基因主要涉及干細胞的維持、一氧化氮合成酶調(diào)節(jié)因子和過氧化物酶的活性等方面的功能，以及細胞周期中腫瘤抑制基因P27磷酸化的調(diào)節(jié)、信使RNA的多腺苷酸化和色氨酸代謝等信號通路有關。

關于肝腎陰虛的系統(tǒng)生物學研究多集中于臨床某病肝腎陰虛的代謝組、蛋白組和基因組等。其研究結(jié)果相差甚遠，幾乎很難見到共同的潛在生物標記物、關鍵代謝途徑、相關網(wǎng)絡蛋白、功能差異基因和信號通路等。由此可見，彌補此研究方面的空白可能成為未來研究肝腎陰虛的趨勢。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，研究者已從藥物和針刺等綜合治療、動物模型、代謝組學、蛋白組學、基因組學等不同層面、不同角度、不同方法對肝腎陰虛證開展了大量研究，探索肝腎陰虛的生物標記物及其分子表達和調(diào)控規(guī)律。隨著個性化治療要求的不斷提高，準確的進行中醫(yī)辨證分型已成為疾病診斷和治療的重要環(huán)節(jié)。但由于其本質(zhì)極其復雜，仍未形成統(tǒng)一規(guī)范的診斷分型標準，致使臨床推廣較難。而肝腎陰虛診斷分型標準的統(tǒng)一規(guī)范，其根本在于明確肝腎陰虛證的物質(zhì)基礎。目前，關于肝腎陰虛證的基礎研究專注于動物模型的生理生化指標的變化和藥物的作用機制，而臨床研究關注藥物和針灸的臨床治療效果。兩者之間雖有聯(lián)系，但仍處于分離狀態(tài)。因此，為提高肝腎陰虛診斷的準確性，應結(jié)合臨床與基礎研究兩方面，形成統(tǒng)一的規(guī)范化診斷治療標準，這有助于肝腎陰虛的個性化診斷與治療，為臨床辨證施治提供準確依據(jù)，具有臨床實用價值的意義。