高白細(xì)胞血癥導(dǎo)致ABO血型鑒定困難1例

聞才李 程曉文 張慧 楊吉岳

ABO及Rh（D）血型鑒定是臨床常規(guī)檢測項(xiàng)目之一，正確的血型鑒定是臨床輸血安全的前提和基礎(chǔ)。ABO血型常規(guī)采用血清學(xué)方法通過檢測血型抗原和抗體來定型[1-3]。傳統(tǒng)的血型鑒定一般采用玻片法或者試管法，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院已采用速度更快、靈敏度更高的微柱凝膠法作為血型檢測的常用方法。但在實(shí)際工作中，全自動(dòng)血型儀中的微柱凝膠卡易受標(biāo)本本身的影響，最近發(fā)現(xiàn)1例高白細(xì)胞血癥影響微柱凝膠卡血型鑒定結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

受檢者，楊某某，男，52歲，因無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性左側(cè)腹痛腹脹伴大汗入院，臨床診斷：高白細(xì)胞白血病、社區(qū)獲得性肺炎、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝后肝硬化、右腎結(jié)石。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞2.36×1012/L，血紅蛋白76 g/L，白細(xì)胞292.5×109/L，其中幼稚白細(xì)胞占37%，血小板849×109/L，紅細(xì)胞壓積：21.0%；骨髓細(xì)胞學(xué)：粒系明顯增多（原始細(xì)胞占2.5%，伴嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞增多）和巨核細(xì)胞小型化及血小板增多，符合慢性粒細(xì)胞白血病骨髓象；骨髓流式：檢測到異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞計(jì)數(shù)的2.7%和粒細(xì)胞比例增高伴部分細(xì)胞異常表達(dá)CD56；骨髓活檢：粒系、巨核系增殖伴原始細(xì)胞稍多（比例約占2%～3%）和巨核細(xì)胞中小型為主；骨髓染色體：46，XY，t（9;22）（q34;q11）。腹部超聲：肝臟大，巨脾（厚度71 mm，長徑：215 mm），腹腔少量積液；患者無輸血史，無藥物過敏史，因病情需要做血型血清學(xué)檢測。

試劑與方法

1 試劑 ABO 、RhD血型鑒定試劑卡和不規(guī)則抗體篩選試劑卡由潤普生物技術(shù)責(zé)任有限公司提供；抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、抗-E、抗體篩選紅細(xì)胞以及用于反定型的A1型、B型、O型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞均由上海血液生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)。所有試劑均確認(rèn)在有效期內(nèi)。

2 儀器 全自動(dòng)血型儀（潤普）、KA-2200離心機(jī)（日本久保田）、專用離心機(jī)（潤普）。

3 方法 ABO血型定型、不規(guī)則抗體篩選、直接抗人球蛋白試驗(yàn)等均按操作說明書進(jìn)行操作。

3.1 血型初檢：患者標(biāo)本按要求離心后上機(jī)進(jìn)行血型及不規(guī)則抗體篩查檢測，儀器自動(dòng)加樣、離心、結(jié)果判讀。

3.2 直接抗人球試驗(yàn)：紅細(xì)胞常溫下洗滌三次后配成0.8%～1.0%的紅細(xì)胞，取50 μL加入抗人球蛋白凝膠卡，離心后觀察結(jié)果。

3.3 試管法：取潔凈試管9支，分別標(biāo)注-A、-B、-D、-C、-E、Ac、Bc、Oc和自身對(duì)照，-A、-B、-D、-C、-E管分別加入1滴標(biāo)準(zhǔn)單克隆抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、抗-E試劑和患者紅細(xì)胞懸液1滴，Ac、Bc、Oc管分別加入患者血漿2滴和標(biāo)準(zhǔn)ABO反定型細(xì)胞1滴，自身對(duì)照管加入2滴患者血漿和自身紅細(xì)胞1滴，混勻，3400 r/min離心15 s，觀察記錄結(jié)果。

3.4 凝膠卡復(fù)檢血型：對(duì)樣本紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌三遍后重新用微柱凝膠卡檢測。

結(jié)果

1 初檢 血型初檢為ABO血型正反定型不相符，結(jié)果見圖1A，質(zhì)控孔凝集強(qiáng)度為2+，抗篩陰性，初步懷疑因該患者紅細(xì)胞被致敏引起，繼續(xù)做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

2 直接抗人球試驗(yàn) 結(jié)果為陰性，表明紅細(xì)胞未被抗體致敏。

3 試管法 試管法檢測血型正反定型相符，結(jié)果為O型，Rh血型系統(tǒng)檢測D抗原、E抗原和C抗原均陽性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 ABO及Rh血型試管法結(jié)果

4 凝膠卡復(fù)檢血型 用洗滌后的紅細(xì)胞重新上微柱凝膠卡檢測，血型正反定型相符，結(jié)果如圖1B。

圖1 血型在凝膠卡中結(jié)果和紅細(xì)胞懸液在顯微鏡下結(jié)果

5 在試管法配制紅細(xì)胞懸液時(shí)發(fā)現(xiàn)患者標(biāo)本離心后白膜層較厚，結(jié)果見圖2，且試管法時(shí)顯微鏡下觀察到大量白細(xì)胞，結(jié)果見圖1C；洗滌三遍后的紅細(xì)胞懸液在顯微鏡下觀察白細(xì)胞數(shù)量明顯減少，見圖1D。

圖2 離心后的患者樣本，箭頭所指部分為白細(xì)胞層

討論

微柱凝膠法目前作為紅細(xì)胞免疫血清學(xué)檢測方法普遍應(yīng)用于臨床[4]，其工作原理是結(jié)合抗原抗體反應(yīng)與凝膠分子篩技術(shù)，通過調(diào)節(jié)葡聚糖凝膠水平控制分子篩孔徑大小，使分子篩只允許游離紅細(xì)胞通過，達(dá)到分離凝集紅細(xì)胞和游離紅細(xì)胞的目的[5]。雖然微柱凝膠法檢測速度更快、靈敏度更高，但由于諸多影響因素，血型分析儀在血型鑒定過程中，仍然會(huì)出現(xiàn)正反定型不一致的結(jié)果[6]。

在本案例中，血型在全自動(dòng)血型儀上表現(xiàn)為正反定型不相符，所有反應(yīng)孔均呈現(xiàn)不同程度的凝集，見圖1A。因質(zhì)控孔陽性、抗篩陰性，首先考慮是患者紅細(xì)胞被致敏所致的正定型有誤。隨后做直接抗人球蛋白試驗(yàn)，結(jié)果為陰性。后采用試管法對(duì)患者ABO和Rh血型進(jìn)行復(fù)檢，結(jié)果正反定型相符，見表1。但在做直接抗人球蛋白試驗(yàn)和試管法過程中發(fā)現(xiàn)該患者血樣離心后白膜層較厚，見圖2，且紅細(xì)胞懸液高倍鏡視野中有大量白細(xì)胞，見圖1C，查閱該患者病歷資料發(fā)現(xiàn)該患者診斷中含有高白細(xì)胞血癥和社區(qū)獲得性肺炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為292.5×109/L。此時(shí)筆者懷疑是否有可能是白細(xì)胞濃度影響到凝膠卡的血型結(jié)果，隨后用生理鹽水洗滌三遍后的紅細(xì)胞懸液以相同批次凝膠卡復(fù)檢血型，結(jié)果正反定型相符，見圖1B，且洗滌三遍后的紅細(xì)胞懸液在高倍鏡下觀察白細(xì)胞數(shù)量明顯減少，見圖1D。此外，部分肺炎患者因血漿內(nèi)含有冷凝集素[7]，當(dāng)效價(jià)＞64時(shí)，也會(huì)開始干擾血型鑒定結(jié)果[8]，使其所有反應(yīng)孔成全凝現(xiàn)象，但冷凝集素一般也會(huì)影響到試管法結(jié)果，本案例中試管法結(jié)果正常，基本可以排除冷凝集素的影響。白細(xì)胞直徑一般為7～20 μm，而一般凝膠卡分子篩孔徑只有10～15 μm，部分白細(xì)胞不能自由通過凝膠卡的分子篩孔徑。本案例中，大量的白細(xì)胞堵在了凝膠卡中，使游離的紅細(xì)胞也不能通過分子篩，從而造成假陽性。一般來說，紅細(xì)胞經(jīng)生理鹽水三遍洗滌后，白細(xì)胞的去除率在80%以上[9]，可有效降低因白細(xì)胞濃度過高而導(dǎo)致的血型鑒定異?，F(xiàn)象的發(fā)生。

因此，在遇到疑難血型時(shí)，我們應(yīng)充分利用臨床資料和檢驗(yàn)結(jié)果[10]，特別是臨床診斷，去分析干擾因素、設(shè)計(jì)試驗(yàn)方法，以便更快、更準(zhǔn)確地解決問題，從而最大程度地保障臨床用血安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突