老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后快速康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

江蘇珍 周紅娟 黃曉艷 黃琳森 付解輝

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨傷康復(fù)二科,福建 福州 350001；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建 福州 350122)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，老年人骨折的概率相應(yīng)地增加，特別是65歲以上老年人髖部骨折普遍且易導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷，影響了患者的生活狀態(tài)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1,3-4]，65歲以上老年人髖部骨折占全身骨折的23.79%，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的50%，其中多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者首選治療方案為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(poximal femoral nail an-tirotation，PFNA)內(nèi)固定手術(shù)治療，但國(guó)內(nèi)有25%～75%的老年患者在術(shù)后 4 個(gè)月～1 年內(nèi)日常活動(dòng)能力不能恢復(fù)到傷前水平。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期體力活動(dòng)水平非常低，術(shù)后長(zhǎng)期內(nèi)難以恢復(fù)日常生活所需的體能水平，究其原因，可能是老年患者因術(shù)后疼痛、活動(dòng)能力下降、依賴(lài)性增加而變得更加虛弱，患者常表現(xiàn)為臥床休息為主，對(duì)功能鍛煉不積極甚至害怕功能活動(dòng)，從而導(dǎo)致心肺功能下降、髖關(guān)節(jié)僵硬、行走能力喪失。有研究[5-6]表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者的行走能力和日常生活活動(dòng)功能。加速康復(fù)外科(enhance recovery after surgery)是以患者為中心、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作的一系列有效的處理措施，從而達(dá)到減少患者的應(yīng)急反應(yīng)，優(yōu)化患者的生理功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的；研究[7-9]表明，應(yīng)用加速康復(fù)外科理念對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理的綜合療效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)，且并發(fā)癥少。本研究從加速康復(fù)外科理念出發(fā)，通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面的文獻(xiàn)，運(yùn)用循證的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié)，旨在為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。本研究已通過(guò)上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心審核(注冊(cè)號(hào)：ES20220871)。

1 資料與方法

1.1確立循證問(wèn)題 依據(jù)循證問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具(PIPOST)[10]，P(population)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者；I(intervention)為加速康復(fù)外科管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉或運(yùn)動(dòng)治療、抗阻運(yùn)動(dòng)、負(fù)重訓(xùn)練等；P(professional)為臨床醫(yī)務(wù)人員；O(outcome)為住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分；S(setting)為醫(yī)院；T(type of evidentce)為指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、臨床隨機(jī)對(duì)照研究以及回顧性病例對(duì)照研究。

1.2檢索策略 本次檢索來(lái)源為(1)國(guó)內(nèi)外電子數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)：The Lancet、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)。(2)指南網(wǎng)站：美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)(CGC)、中國(guó)醫(yī)脈通。檢索主題詞：英文檢索詞為“hip fracture in the aged/geriatric femoral intertrochanteric fractures/geriatric intertrochanteric fractures”“enhanced recovery after surgery/fast-track surgery”“activity/exercise/training therapy/weight bearing”“guideline/consensus/opinion/best practice/best evidence”“system review/meta”；中文檢索詞：“老年髖部骨折術(shù)后/老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后/老年股骨粗隆間骨折術(shù)后”“快速康復(fù)/加速康復(fù)外科”“活動(dòng)/功能鍛煉/運(yùn)動(dòng)治療/負(fù)重訓(xùn)練”“指南/規(guī)范/共識(shí)/意見(jiàn)/證據(jù)”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述”，以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索為參考，詳細(xì)檢索策略，見(jiàn)圖1，檢索時(shí)限自建庫(kù)截止到2020年12月30日。

圖1 PubMed檢索策略

1.3文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為年齡≥65歲的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者。(2)干預(yù)措施為加速康復(fù)外科管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉或運(yùn)動(dòng)治療、抗阻運(yùn)動(dòng)、負(fù)重訓(xùn)練等。(3)文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、臨床隨機(jī)對(duì)照研究以及回顧性病例對(duì)照研究。(4)發(fā)表語(yǔ)言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表或翻譯版本。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 臨床指南采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and eva-luation，AGREE II)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), AGREE II工具包括6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目，以及2個(gè)總體評(píng)估條目，所有條目都按照1～7分劃分等級(jí)(1代表很不同意，7代表很同意)。每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域的每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)百分率。每個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率得分=(實(shí)際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%，得分越高說(shuō)明該領(lǐng)域質(zhì)量越高。結(jié)合每個(gè)領(lǐng)域得分最后判斷為3級(jí)，A級(jí)(強(qiáng)烈推薦)，6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率得分都≥60%；B級(jí)(推薦)，得分<60%且≥30%領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)；C級(jí)(不推薦)[11-12]；專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧性病例對(duì)照研究和前瞻性隊(duì)列研究利用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13-14]；證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)對(duì)納入的證據(jù)依據(jù)文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)類(lèi)型進(jìn)行級(jí)別劃分，等級(jí)從高到低分為1～5級(jí)，推薦意見(jiàn)分為A級(jí)強(qiáng)推薦和B級(jí)弱推薦[15]。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入的文獻(xiàn)由4名完成了循證護(hù)理的研究生課程并接受循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理研究生完成，若存在意見(jiàn)不同，經(jīng)4名研究人員討論后由本領(lǐng)域的專(zhuān)家商討解決，納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入文獻(xiàn)12篇，其中指南3篇[16-18]、專(zhuān)家共識(shí)1篇[19]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇[20-22]、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇[23-24]、回顧性病例對(duì)照研究[25-26]及臨床決策1篇[27]，具體情況，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇指南[16-18]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分，見(jiàn)表2。

表2 指南的方法質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2專(zhuān)家共識(shí) 本研究納入1篇專(zhuān)家共識(shí)[19]，對(duì)應(yīng)JBI評(píng)價(jià)工具中除條目6為所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”以外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20-22]，納入的臨床決策的證據(jù)追溯到原參考文獻(xiàn)也為系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Auais等[28])，其中魏春秀[20]和吳曉天等[21]除條目11是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突為“不清楚”外，其余10個(gè)條目均為“是”；Yoo等[22]對(duì)應(yīng)JBI評(píng)價(jià)工具中除條目9是評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性為“不清楚”，其余10個(gè)條目均為是；Auais等[28]除條目8納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)赜迷诮Y(jié)論為“否”和條目11說(shuō)明相關(guān)利益沖突為“不清楚”外，其余9個(gè)條目均為“是”。

2.2.4隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇[23-24]，Yin等[23]除條目8隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪評(píng)估為“否”，其他12個(gè)條目評(píng)估均為“是”，王剛等[24]條目2是否做到了分配隱藏評(píng)估為“不清楚”，條目4是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法，條目5是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法和條目8隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪，3條條目評(píng)估均為“否”，其余8條條目評(píng)估均為“是”。

2.2.5回顧性病例對(duì)照研究 本研究共納入回顧性病例對(duì)照研究2篇[25-26]，2篇病例對(duì)照研究除了條目7是否采取措施控制混雜因素評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余9個(gè)條目均為“是”。

2.3證據(jù)匯總 本研究從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)與方式、運(yùn)動(dòng)依從性、運(yùn)動(dòng)原則5個(gè)維度歸納了19條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作 本研究納入的指南和專(zhuān)家共識(shí)中均提到多學(xué)科協(xié)調(diào)共同管理。老年患者是術(shù)后發(fā)生意識(shí)障礙的高發(fā)人群[23]，AAOS指南[16]特別提到了多學(xué)科合作特別有利于輕至中度有意識(shí)障礙的患者的恢復(fù)。本研究是在加速康復(fù)外科理念下指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，快速康復(fù)外科理念主張多學(xué)科合作。有證據(jù)[29]顯示，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，骨折聯(lián)絡(luò)員為核心的模式能夠降低患者術(shù)后再骨折率。加速康復(fù)外科的本質(zhì)是對(duì)患者的軀體功能、認(rèn)知功能進(jìn)行綜合的康復(fù)管理，Tian等[30]詳細(xì)地闡明了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后圍手術(shù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的分工，在責(zé)任護(hù)士的主導(dǎo)下，骨科、麻醉科、內(nèi)科、康復(fù)科相互協(xié)調(diào)有序工作，責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)之間的問(wèn)題，并跟蹤落實(shí)團(tuán)隊(duì)之間制定的各項(xiàng)措施，對(duì)患者的功能鍛煉方案進(jìn)行持續(xù)地質(zhì)量改進(jìn)。

3.2運(yùn)動(dòng)評(píng)估 老年患者術(shù)后耐受性差，肢體腫脹、疼痛、乏力均會(huì)影響患者進(jìn)行功能鍛煉，因此，首先要正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估。從我們總結(jié)出來(lái)的證據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)評(píng)估方面主要包括日?；顒?dòng)能力、生理功能的貯備能力、行走能力、髖關(guān)節(jié)功能狀況[22-26]。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)正確的運(yùn)動(dòng)評(píng)估，可判斷老年患者術(shù)后體力情況，以及運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)的不良事件，如心腦血管意外、譫妄等，以此作為制定后期運(yùn)動(dòng)方案的依據(jù)。其次，采用由世界衛(wèi)生組織提供的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與骨密度檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)，有這方面風(fēng)險(xiǎn)的患者要及時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣，并對(duì)其運(yùn)動(dòng)的環(huán)境適當(dāng)進(jìn)行改造，在患者活動(dòng)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督，避免跌倒導(dǎo)致二次骨折[17,19]。

3.3運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)與方式 在加速康復(fù)外科的管理下，歸納的證據(jù)建議術(shù)后24 h內(nèi)即可在床上開(kāi)展髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，推薦意見(jiàn)一致，推薦等級(jí)為A級(jí)。另外，推薦建議還明確說(shuō)明了主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式和強(qiáng)度，根據(jù)老年人的體力，適當(dāng)在CPM機(jī)和醫(yī)師的幫助下進(jìn)行髖、膝、踝的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，CPM機(jī)設(shè)置髖關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)逐步加大至患者能耐受90°，便于患者日后坐座椅或坐便器。其次，運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)充分伸直髖關(guān)節(jié)節(jié)，能夠耐受者可使髖關(guān)節(jié)過(guò)伸10°～15°，為下一步步行打下基礎(chǔ)。最后，為滿足患者能夠自行穿鞋襪，應(yīng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展的練習(xí)，但是角度應(yīng)<30°，防止早期脫位[18,24-26]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)僵硬，抗阻訓(xùn)練可以改善患者髖關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)[31]，最佳證據(jù)推薦術(shù)后3 d協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次3組，每組10個(gè)RM，1次/d，以提高患者的肌肉力量[24]。

3.4運(yùn)動(dòng)的依從性 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者器官老化，整體身體功能下降、乏力，導(dǎo)致患者功能鍛煉的依從性不高。AAOS指南[16]建議給患者播放激勵(lì)視頻，同伴病友之間相互支持；Yin等[23]認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)，在運(yùn)動(dòng)管理中應(yīng)融入中醫(yī)的手法治療、針灸、口服中藥，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的同時(shí)控制患者的疼痛，從而更好使患者積極地參與功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合；老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者組織修復(fù)緩慢，治療周期長(zhǎng)，容易導(dǎo)致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬、粘連，理療輔助治療可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，臨床決策建議整個(gè)康復(fù)期間都應(yīng)進(jìn)行理療，以疏經(jīng)絡(luò)、止痛，促進(jìn)患者的依從性[27-28]。

3.5運(yùn)動(dòng)的原則 傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷由少到多，循序漸進(jìn)，3個(gè)月行X片檢查結(jié)果后再逐步開(kāi)展患肢負(fù)重訓(xùn)練[32]，這種理念導(dǎo)致患者圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間臥床，限制患肢功能鍛煉，顯著增加了患肢肌無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬及骨折愈合遲緩的發(fā)生率。而我們歸納的證據(jù)顯示，負(fù)重訓(xùn)練應(yīng)因人而異：骨折內(nèi)固定較為穩(wěn)定的患者，術(shù)后48 h內(nèi)可指導(dǎo)患者扶四點(diǎn)式助行器患肢部分負(fù)重下床站立行走[26]，不穩(wěn)定型骨折的患者建議開(kāi)始使用助行器進(jìn)行負(fù)重的平均時(shí)間為術(shù)后10 d[22]。Baer等[33]通過(guò)病例回顧性文獻(xiàn)分析，早期完全負(fù)重行走可以快速地康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短患者的住院時(shí)間，對(duì)患者的功能康復(fù)有正向的作用。老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，影響行走功能，且因協(xié)調(diào)能力差容易跌倒，因此我們的證據(jù)建議，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者的心肺功能，循序漸進(jìn)，并積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，減少骨質(zhì)疏松程度，術(shù)后對(duì)雙側(cè)髖部進(jìn)行積極全面康復(fù)鍛煉，以提高患者的協(xié)調(diào)性，降低髖部再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

綜上所述，本文從5個(gè)維度總結(jié)了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的19個(gè)最佳證據(jù)，納入的證據(jù)文獻(xiàn)大部分為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人士撰寫(xiě)的高質(zhì)量指南和臨床試驗(yàn)，證據(jù)的適用性和推廣性已得到一定的證實(shí)，但是在臨床應(yīng)用過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員還需要結(jié)合患者的意愿和自己的判斷，遵循運(yùn)動(dòng)原則合理地實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案才能兼顧患者的運(yùn)動(dòng)安全和快速康復(fù)。