項目教學法在護理高仿真模擬教學中的應用研究

劉增霞 崔淼 王若男 周秀玲

(長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117)

高仿真模擬情景教學是借助于高仿真模擬人，再生臨床場景，讓學生模擬護士的角色，對患者進行各項護理，從而使學生各項綜合能力得到訓練的一種教學方法[1]。雖然我國高仿真模擬教育起步較晚，但發(fā)展卻很快，目前已在我國護理教育中得到廣泛應用[2]。但其在教學中還存在缺乏創(chuàng)新性、評價體系單一等諸多問題[3-4]。如何高效利用高仿真模擬教學資源、優(yōu)化課程設計，有效促進學生操作技能和臨床思維能力的培養(yǎng)，已成為高仿真模擬教學改革必需思考的問題。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂這一教學模式也在護理教育領域得到廣泛應用。翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)“先教后學”的教學形態(tài)調(diào)整為“先學后教”，提高了教學的針對性，可使預習更具吸引力、更加有效，有利于培養(yǎng)學生的自主學習能力和發(fā)展高階能力[5-6]。項目教學法遵循構(gòu)思(conceive)-設計(design)-實現(xiàn)(implement)-運作(operate)(簡稱CDIO)的教學理念，學生在教師的指導下，以完成項目任務為驅(qū)動的教學方法[7]。與傳統(tǒng)的教學方法相比，項目教學法注重項目的實踐性，更加體現(xiàn)“以學生為中心”的原則[8]。將翻轉(zhuǎn)課堂和項目教學法相結(jié)合，可以更好地提高學生學習的主動性，培養(yǎng)自主學習能力，這與高仿真模擬教學的目標是一致的。高仿真模擬教學的效果受多種因素的影響，科學合理的教學設計是提高教學效果的關(guān)鍵因素[9]。本文探討將基于翻轉(zhuǎn)課堂的項目教學法運用于護理專業(yè)高仿真模擬教學中，旨在為高仿真模擬教學改革提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2021年3-7月我校2018級護理本科生2個班共84人為研究對象，其中男10人，女74人，年齡21～24歲，平均年齡(22.01±0.79)歲。已完成解剖學、生理學、健康評估、內(nèi)科護理學、外科護理學、兒科護理學等課程的學習。

1.2方法

1.2.1教學內(nèi)容 本研究將基于翻轉(zhuǎn)課堂的項目教學法應用于課程“護理高仿真情景技能學”的教學中，上課時間為第6學期，即在護生進入臨床實習前開展。以姜小鷹主編的《護理學綜合實驗》為主教材，同時輔助使用自編材料“高仿真模擬教學案例集”，教學案例依據(jù)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及急危重癥護理教學重點，打破課程界限，根據(jù)高仿真教學目標將臨床真實案例進行改編。本課程共設8個臨床案例，包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心肌梗死、急性上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒、急性全身性過敏反應、產(chǎn)后出血及新生兒黃疸。每個案例4個學時，共32學時，教學案例在編寫時遵循項目式教學法的基本原則，具體要求如下。(1)以問題為核心驅(qū)動學習：教學案例以臨床真實案例為基礎，根據(jù)教學目標進行改編，案例設計以解決實際問題為出發(fā)點。(2)強調(diào)以學生為中心：案例的編寫從學生的角度出發(fā)，在教學目標、實施及評價等環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)以學生為中心的理念。(3)學習在真實情景中開展：教師根據(jù)臨床真實情境將教學案例分為3～4個場景，使學生充分體會到任務的真實性。例如急性心肌梗死病例設置3個場景。場景1：患者，男，63歲，突發(fā)胸痛、胸悶，伴大汗、黑曚、頭暈，以“急性冠脈綜合征”收治入院。入院后立即監(jiān)測生命體征、完成12導聯(lián)心電圖，完善相關(guān)檢查，對癥支持治療。場景2：護士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室顫，立即采取搶救措施。場景3：患者病情穩(wěn)定，出院前進行健康指導。通過處理3個不同急性心肌梗死真實病例，讓學生熟練掌握相應技能。

1.2.2教學準備

1.2.2.1教師分工與培訓 本課程教學團隊由4名教師組成，其中學校教師2名，有多年教學經(jīng)驗，并定期到臨床實踐，此外還聘請了附屬醫(yī)院經(jīng)驗豐富的護士2名。團隊教師共同制定方案，并進行集體備課，分配各自的職責和任務。保證教學的順利實施。

1.2.2.2線上教學資源的準備與應用 教師事先錄制微視頻講解相關(guān)的疾病知識，演示常見的護理、操作技術(shù)，將錄制的視頻、高仿真教學方案、相關(guān)的圖片和資料通過網(wǎng)絡教學平臺、學習通等方式預先發(fā)給學生。

1.2.2.3教學設備與環(huán)境準備 課前教師根據(jù)教學案例準備模擬病房和高仿真模擬人，盡量與臨床真實場景接近。計算機控制系統(tǒng)可以控制模擬人的病情并將現(xiàn)場聲音和畫面動態(tài)直播到教室，以方便其他學生觀摩學習和評價。

1.2.3教學實施 將每班學生進行分組，15個人為1組，每個組再分為3個亞組，每亞組5人。根據(jù)項目管理的啟動、計劃、實踐探索、實施、評價5步流程，進行高仿真模擬教學的5項任務驅(qū)動，見圖1。

圖1 高仿真模擬教學中項目教學法的實施流程

1.2.3.1項目布置 上課前提前1周左右在學習通發(fā)布臨床案例(以急性心肌梗死病例為例)和學習任務單，并給出相應的參考學習資源(教材、案例、視頻)。學生以小組為單位結(jié)合課程平臺和學習通對臨床案例進行自主學習和討論；對高仿真模擬教學需要涉及的理論知識(急性心肌梗死相關(guān)的課程資源)和操作技能(心電監(jiān)護、電除顫、靜脈輸液、皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射、皮下注射、心肺復蘇)進行個性化學習，小組內(nèi)的互助互教、互相質(zhì)疑討論，項目內(nèi)護理子項目細分與分工完全由學生自主進行。

1.2.3.2項目計劃 學生根據(jù)臨床案例開始時的場景分析患者可能出現(xiàn)的病情變化，討論心肌梗死患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心律失常(室顫)、心源性休克、心力衰竭等，并按照護理程序討論針對這些并發(fā)癥的護理評估、診斷、計劃、實施和評價。在準備過程遇到問題時，可隨時通過網(wǎng)絡平臺與教師進行討論和交流，教師可借助平臺討論區(qū)與學生進行討論和答疑，并總結(jié)存在的問題。

1.2.3.3實踐探索 學生根據(jù)對案例的分析和制定的項目計劃，提前進行相關(guān)知識和技能操作的學習和模擬探索，做好角色分工和團隊配合，在實踐探索中，發(fā)現(xiàn)在實施過程中存在的細節(jié)問題，進一步明確團隊合作、任務分工等具體的問題，根據(jù)案例可能出現(xiàn)的不同結(jié)局而探索制定不同的措施。

1.2.3.4項目實施 以縱向為時間軸，根據(jù)教學案例展示臨床情景，在實施過程中患者的病情按預先設定的案例逐步發(fā)展，通過模擬患者生理表現(xiàn)和語言、家屬的語言和動作等提供相關(guān)的線索，小組成員按照提前的設定進行角色分配(醫(yī)生2名、護士2名、家屬1名)，當患者突然發(fā)生室顫時，醫(yī)生和護士共同合作、迅速進行搶救，協(xié)同啟動急救應急系統(tǒng)，首先判斷患者是否出現(xiàn)心搏呼吸驟停，并快速實施胸外按壓、電除顫、人工呼吸或球囊面罩通氣、吸氧、氣管插管或氣管切開、簡易呼吸囊或使用人工呼吸機、快速正確給藥、心電監(jiān)護等操作。患者根據(jù)學生的采取的措施是否恰當而出現(xiàn)不同的結(jié)果。如果措施恰當有效，則患者病情好轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)錯誤判斷或采取無效措施，則病情進一步惡化，直至死亡。

1.2.3.5項目評價 評價方式采用教師評價、小組互評、自我評價相結(jié)合的方式。教師可根據(jù)課前預習情況、高仿真模擬教學中的整體表現(xiàn)等方面來綜合評價學生，小組互評是每個亞組分別對其他2個亞組的表現(xiàn)進行點評，自我評價是每位同學對自我表現(xiàn)進行點評。在這個過程中，通過引導性反饋，引導學生表達自己在模擬教學中的感受，如(1)你對這次模擬教學的整體感覺如何?談談你的感受。(2)你覺得自己哪些方面做得比較好？哪些方面還需要改進？(3)在這次模擬練習中，有哪些收獲？

1.3評價方法

1.3.1高仿真模擬教學過程評價 課程結(jié)束后，采用模擬教學設計量表和模擬教學實踐量表進行評價，這2個量表由美國護理聯(lián)盟專家Jeffries等[10]編制，本研究采用王愛玲等[11]翻譯的中文版量表：(1)模擬教學設計量表：共有20個條目，分為目標和信息、支持、解決問題、反饋及模擬真實性5個維度，量表采用 Likert 5級評分法，從非常反對到非常同意，相應得分為1～5分，得分越高，對模擬教學設計的評價越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91。(2)模擬教學實踐量表，共有16個條目，分為自主學習、合作、學習方式和高期望4個維度，量表也是采用5級評分法，每個條目評分為1～5分，得分越高，對模擬教學實踐評價越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.3.2高仿真模擬教學效果評價 在課程開始前和結(jié)束后對參與課程的學生進行評價，采用中文版評判性思維能力測量表，該量表由彭美慈等[12]修訂，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟7個維度，每個條目采用1～6評分，量表總分為70～420分，得分越高說明評判性思維能力越強。在課程開始前和結(jié)束后分別進行評價。

2 結(jié)果

2.1學生對高仿真模擬教學過程的評價 學生對高仿真模擬教學過程的評價較高。模擬教學設計量表各個維度均分>3分，實踐量表各個維度均分>4分，見表1。

表1 學生對高仿真模擬教學過程的評價(n=84)

2.2護理本科生對高仿真模擬教學效果的評價 高仿真模擬教學后，學生在評判性思維總分及尋找真相、開放思想、系統(tǒng)化能力、求知欲、認知成熟度得分均顯著高于課前的得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，課程前后學生在分析能力、自信心得分沒有明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 模擬教學前后學生評判性思維得分比較

2.3護理本科生在高仿真模擬教學中的收獲與反思 學生在項目評價中的反饋如下,學生A：“這樣的教學模式能讓我身臨其境，置身于臨床真實情景中，能更好地將理論與臨床案例相結(jié)合，更好地理解自己的角色?！睂W生B：“模擬人的外貌體征和真實人還是有差別，影響臨床判斷和操作。”學生C：“課前的準備很重要，準備不充分在課上臨場發(fā)揮時會更加慌亂，線上資源可以讓我們在課前做更加充分的準備。課上出現(xiàn)緊急的病情變化時會不知所措，能暴露出學習中的不足之處?！睂W生D：“通過多個案例的練習，使我逐漸克服了自身的緊張，為到臨床面對真正的患者打下了基礎。這樣的方式可以為我們提供反復練習的機會，可以讓我有機會總結(jié)在操作中犯下的錯誤，避免在以后的臨床工作中出現(xiàn)?！睂W生E：“以小組為單位通過項目的計劃、探索、實施和評價，使我們能更好地進行團隊合作，并及時地進行總結(jié)和反思?！?/p>

3 討論

3.1基于翻轉(zhuǎn)課堂的項目教學法能進一步優(yōu)化護理高仿真模擬教學過程 研究[13]證實，影響高仿真模擬教學效果的關(guān)鍵因素是科學合理的教學設計。本研究中，模擬教學設計評價得分較高的2個維度是“目標與信息”和“解決問題”，本研究將翻轉(zhuǎn)課堂與高仿真有機結(jié)合，使學生在課前能夠獲得足夠的信息資源，并能夠以小組討論的方式提前對案例進行討論分析，熟悉教學內(nèi)容，拓展模擬教學的時空范疇。項目教學法鼓勵學生分析案例，自主發(fā)現(xiàn)問題并尋求解決問題的方法，設定每一步的目標和任務，通過項目式體驗提高了學生解決問題的能力，充分體現(xiàn)以學生為中心的教學理念。得分較低的維度是仿真性，進一步向?qū)W生了解發(fā)現(xiàn)，影響仿真性的主要因素是高仿真模擬人的外貌體征與真實患者有一定的區(qū)別，在臨床真實情境中，主要是醫(yī)護合作而非護理人員單獨進行各項操作。因此，提高護理高仿真模擬教學的真實性是以后需要進一步改進的問題。在模擬教學實踐評價中，各維度得分均在4分以上?；诜D(zhuǎn)課堂的項目教學法運用于高仿真模擬教學中，以小組合作的形式，增強了學生學習的責任感和使命感，在遇到困難時能共同探討，出現(xiàn)錯誤時能及時糾正，可充分發(fā)揮學生的主動性、積極性和創(chuàng)新性。通過模擬教學可以讓學生置身于臨床情境中，模擬真實的病房情景和臨床案例，有助于學生在臨床實習前提早感受臨床情景，培養(yǎng)學生在搶救中的應變能力和采取急救措施的能力[14]。以學生為主體的學習方式，可以充分發(fā)揮每位學生的特長，在不同角色中將查閱資料、分析病例、技術(shù)操作、病情觀察及健康宣教等方面的能力得到全面提高，既提高了學生的專業(yè)水平，又鍛煉了學生的綜合素質(zhì)。

3.2基于翻轉(zhuǎn)課堂的項目教學法能進一步提高護理高仿真模擬教學的效果 評判性思維能力是高質(zhì)量護理工作的必備能力[15]。本研究顯示，高仿真模擬教學后學生的評判性思維得分有明顯的提高。與傳統(tǒng)的授課方式相比，高仿真模擬教學改變了學生被動接受知識的狀態(tài)。本研究中，課前通過翻轉(zhuǎn)課堂的形式，借助課程資源與互聯(lián)網(wǎng)建立虛擬課堂，教師通過線上討論的形式與學生進行溝通和交流，擺脫了時空的限制，有利于在教師和學生間的交流和互動。學生經(jīng)過課前的自主學習后，可以為進入模擬課堂做好更加充分的準備，能更好地進入角色，完成知識的內(nèi)化。模擬教學中通過再現(xiàn)臨床真實情景，將護理知識、護理技術(shù)與疾病案例相結(jié)合，讓理論知識以形象生動的方式展現(xiàn)出來。項目教學法的融入，使高仿真模擬教學的真實性更加明顯，任務更加清晰，更能夠體現(xiàn)出“以項目為主線、教師為主導、學生為主體”的特點[16]。經(jīng)過幾輪的學習和實踐后，學生從面對案例不知如何下手，到逐漸能夠根據(jù)臨床情景迅速做出評估、分析、判斷和護理，有助于培養(yǎng)護生在真實的情景下綜合運用所學知識分析及處理臨床問題的能力；縮短了課堂教學與臨床實際工作的距離，訓練了學生的臨床思維能力，讓學生面對臨床工作更加有信心。

綜上所述，隨著高仿真綜合模擬教學在護理教育中的廣泛應用，探索新的模擬教學模式以有效提高學生操作技能和臨床思維能力、高效達成高仿真模擬教學目標，已成為高仿真模擬教學改革中亟需解決的難題。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂和項目教學法應用于高仿真模擬教學中，有效地拓寬了課程教學的時空范疇，有助于培養(yǎng)學生分析問題及解決問題的能力，引發(fā)學生學習的興趣，激發(fā)學生學習的動機。這種新型的教學模式還面臨著諸多挑戰(zhàn)，如課堂的整體設計、教學資源、技術(shù)支持等均會對該模式教學效果產(chǎn)生影響，如何更好地提高教學效果，還需在以后的教學實踐中進一步完善。