基于人文關(guān)懷的手術(shù)室護士隱私保護認知水平量表編制及信效度分析

張敏華 陸宏偉 唐紅萍 周永娣 陳昊洋 沈碧玉

(1.南通大學附屬啟東醫(yī)院，江蘇 啟東 226200；2.南通大學醫(yī)學院護理學院，江蘇 南通 226000；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200052)

隱私是指個人生活中不愿意公開或知悉的秘密，為了充分保護患者隱私不受侵犯，我國法律條約分別在《護士管理條例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中提出護士和醫(yī)生不得泄露患者隱私；就目前我國隱私保護現(xiàn)狀而言，隱私保護體系并不完善，仍存在醫(yī)務(wù)人員隱私保護意識缺乏及患者隱私泄露等現(xiàn)象[1]。深入分析其背后原因，與缺乏相關(guān)培訓和監(jiān)督體系及缺乏醫(yī)務(wù)人員隱私保護認知水平測評工具相關(guān)[2]。國外對醫(yī)務(wù)人員隱私保護能力進行測評的量表工具由土耳其學者Ozturk等[3]研發(fā)，后經(jīng)我國學者邱楚瑾等[4]對其進行了翻譯。但由于文化差異，針對我國本土化的醫(yī)院手術(shù)室護士隱私保護認知水平測評工具目前較為缺乏。隨著患者自我認知和被尊重需求的提高，將人文關(guān)懷理念融入護理核心工作成為現(xiàn)代護理工作的指導理念，該理念將對人的尊重和關(guān)愛作為前提，關(guān)注人的生存與發(fā)展，是人類自覺意識反映的提高，也是人文關(guān)懷認知水平的深層次體現(xiàn)[5]。本研究將從人文關(guān)懷視角出發(fā)，編制手術(shù)室護士隱私保護認知水平測評量表，以期完善對手術(shù)室護士綜合能力的考核體系，同時提供適合本土的且可量化的專科測評工具。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1訪談對象 2020年1月-2021年1月，選取有經(jīng)驗的手術(shù)室護士(手術(shù)室工作年限≥10年)和擇期手術(shù)的患者作為訪談對象，采用有聲思考和追問相結(jié)合的方式進行面對面訪談，總共訪談了手術(shù)室護士13名，擇期手術(shù)患者10例。護士納入標準：注冊護士；能獨立從事手術(shù)室護理工作；自愿參與研究。護士排除標準：外院進修護士；調(diào)查期間病假或休假護士?；颊呒{入標準：擇期手術(shù)患者，具有聽說讀寫正常表達能力，自愿參加研究。患者排除標準：有精神疾病患者，文化程度低于小學或無法獨立完成各項訪問調(diào)查的患者。訪談對象一般資料，見表1和表2。

表1 受訪手術(shù)室護士一般資料(n=13)

表2 受訪擇期手術(shù)患者一般資料(n=10)

1.1.2函詢對象 本研究總共邀請18名專家進行3輪德爾菲專家咨詢。專家納入標準：本科及以上學歷，副教授職稱及以上，工作年限≥15年，從事專業(yè)與本研究相關(guān)(如護理教育、手術(shù)室護理管理、臨床護理和護理心理學教育)，對研究有積極及時的反饋。排除標準：中途退出無法完成3輪函詢，不能按時在研究期間返回修改信息。

1.1.3調(diào)查對象 采用分層抽樣法對江蘇省南通市10所三級醫(yī)院的手術(shù)室護士進行調(diào)查。納入標準：具有所在醫(yī)院職業(yè)資格的手術(shù)室在職護士；工作年限≥1年；自愿參與該研究并獲得知情同意。排除標準：調(diào)查期間外出進修護士；調(diào)查期間因病、懷孕等中途退出的護士。樣本量計算方式：本研究初始條目為49個，根據(jù)樣本量應(yīng)該為條目數(shù)目的5～10倍的要求[12]，計算調(diào)查樣本應(yīng)為245～490例，同時考慮到10%的樣本流失率，最終樣本量應(yīng)為270～539例。

1.2方法

1.2.1研究小組的建立 研究小組由主任醫(yī)師1名、主任護師2名、主管護師2名、護師1名及統(tǒng)計學專家2名組成。主要工作內(nèi)容為文獻檢索與分析、建立初始條目池、遴選專家、編制函詢問卷、實施專家函詢并對專家提出的意見進行整理和分析、修訂與發(fā)布評價指標體系等。

1.2.2量表構(gòu)建理論支撐 護理人員提高隱私保護認知過程屬于知識內(nèi)化過程，符合內(nèi)化理論，即護士群體在接收患者隱私保護概念和理論時，涵蓋認同、依從和內(nèi)化等知識變現(xiàn)過程[6]；同時，護士個體從獲取患者隱私保護相關(guān)知識、建立隱私保護自我認知再到踐行隱私保護行為是一個輸入到輸出的連續(xù)性過程，此過程強調(diào)了個人知識與信念如何影響健康行為，運用到了知信行模式，一般來講，掌握知識越扎實深厚，實行的信念越強烈，而信念的轉(zhuǎn)變作為知信行中的關(guān)鍵結(jié)點，預示著人們對自己生活所遵循的原則和理想的信念，而此模式已在護理學中取得積極效果[7-8]。以上兩理論相輔相成，為量表編制的框架搭建提供有效理論支撐。

1.2.3形成初步條目池 本研究在文獻分析和半結(jié)構(gòu)訪談基礎(chǔ)上制定初始量表條目池[9]。選取有經(jīng)驗的手術(shù)室護士和擇期手術(shù)的患者作為訪談對象，采用有聲思考和追問相結(jié)合的方式進行面對面訪談，總共訪談了手術(shù)室護士13名和擇期手術(shù)患者10例。對手術(shù)室護士的訪談提綱包括問題1：對護理關(guān)懷隱私保護這一塊內(nèi)容如何理解；問題2：目前手術(shù)患者隱私保護主要存在的問題有哪些；問題3：手術(shù)室護理中應(yīng)怎樣體現(xiàn)對患者的隱私保護；問題4：您覺得隱私保護的哪些環(huán)節(jié)需要進行改善。對手術(shù)患者的訪談包括問題1：您希望自己在手術(shù)期間隱私方面得到哪些保護？問題2：您覺得醫(yī)務(wù)人員在保護手術(shù)患者隱私方面有哪些方面有待進一步改進？有何建議。正式訪談前，與訪談對象取得聯(lián)系并約好訪談的時間地點，基于以上訪談提綱進行深度訪談。訪談?wù)邽檠芯炕颊唠[私保護的護理專業(yè)在校研究生，并熟悉訪談的目的和內(nèi)容。訪談前詳細介紹研究目的與方法，與訪談對象簽訂知情同意書，在對方同意的情況下，開始訪談并進行錄音。在受訪過程中仔細聆聽，并且注意受訪者的面部表情、眼神和動作等非語言行為。訪談結(jié)束后，及時完成訪談內(nèi)容的轉(zhuǎn)錄和整理，課題組討論訪談過程關(guān)鍵信息的提取和所發(fā)生問題的解決方案。初始量表形成同時參考了劉于晶等[10]于2011年編制的人文關(guān)懷品質(zhì)量表；參考由土耳其Ozturk等[3]的患者隱私量表，并結(jié)合訪談內(nèi)容和文獻分析[11]自行設(shè)計部分條目。經(jīng)研究小組討論，對條目池的維度、條目是否重復、條目表達是否清楚進行討論評定后，保留63個條目的初始量表進入專家函詢。

1.2.4專家函詢 本研究總共邀請來自廣東、上海、江蘇、四川及河北5個地區(qū)，3所院校及10所三級甲等醫(yī)院的18名專家進行3輪Delphi專家咨詢，由研究組專人通過E-mail或者面對面方式負責發(fā)放問卷。專家函詢表的內(nèi)容包括3個部分，即(1)致專家的信：說明調(diào)研背景、目的、設(shè)計思路及專家函詢具體方法。(2)專家評分表：采用Likert 5級評分法評價條目的重要性(從“很不重要”到“非常重要”分別對應(yīng)1～5分)，采用Likert 4級評分法評價條目與維度的相關(guān)性(4為“非常相關(guān)”，1為“不相關(guān)”)，每個條目后面并設(shè)有修改意見欄。(3)專家一般情況和自評情況表：專家自評情況包括對本研究涉及的研究問題熟悉程度和判斷依據(jù)，根據(jù)專家函詢結(jié)果，采用條目重要性評分均數(shù)≥4或條目變異系數(shù)(CV)≤0.25、內(nèi)容效度指數(shù)(CV)≥0.8作為篩選標準。

1.3小樣本預調(diào)查 對符合納排標準的30名手術(shù)室護士進行小范圍預調(diào)查，本次調(diào)查主要為了觀察受試者的作答反饋，判斷量表文字表達的難易及理解程度，對于欠清晰準確的詞句作相應(yīng)標記以方便修改，問卷填寫的完成時間為5～7 min。調(diào)查2周后重新再測1次，計算2次得分的相關(guān)性，以評價量表的重測信度。

1.4量表信效度檢驗

1.4.1資料收集方法 本研究通過各單位護理部發(fā)放電子問卷形式調(diào)查，包括2個部分：(1)一般資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、職稱、職務(wù)及工作年限等。(2)“基于人文關(guān)懷的手術(shù)室護士隱私保護認知水平量表”：包括隱私保護意愿(n=9)、隱私保護情感(n=8)、隱私保護學習(n=10)、隱私保護應(yīng)對策略(n=8)、隱私保護行為(n=11)5個維度共46個條目。使用Likert 5級評估方法，要求護士根據(jù)自身情況進行評價，根據(jù)同意程度從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，總分46～230分，分數(shù)越高，說明手術(shù)室護士的隱私保護認知水平越高。參加資料收集的人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓完成原始數(shù)據(jù)的審核、數(shù)據(jù)編碼和錄入，清理無效數(shù)據(jù)等環(huán)節(jié)，對于錯答或者漏填等問卷予以刪除或無效處理，將最終收集的數(shù)據(jù)分類別導入Excel作為后續(xù)研究分析的原始數(shù)據(jù)。本研究最終收回調(diào)查人數(shù)為301名，作答有效率為100%，符合樣本需求。

1.4.2信效度評價 信度分析包括Cronbach′s α檢驗、折半系數(shù)和重測信度；本研究內(nèi)容效度在專家函詢環(huán)節(jié)完成；結(jié)構(gòu)效度通過探索性因子分析進行評價，首先對量表進行KMO檢驗，分析各維度之間、各維度與總體量表之間的相關(guān)系數(shù)，KMO值越接近1，表明變量之間相關(guān)性越強，越適合做因子分析。公因子提取時，特征根值要求>1，每個因子至少包含3個條目以上，每個條目在該因子上的載荷值>0.4，其他因子載荷較低，且不存在多重載荷現(xiàn)象，有效的抽提結(jié)果需滿足因子累計方差貢獻達到40%以上[13]。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。(1)采用專家積極程度、權(quán)威程度(Cr)、協(xié)調(diào)程度對專家函詢結(jié)果的可靠性進行分析。Cr采用專家自評的判斷依據(jù)(Ca)及專家熟悉度(Cs)計算。根據(jù)公式Cr=(Ca+Cs)/2，計算出該專家的權(quán)威系數(shù)，權(quán)威系數(shù)≥0.7即認為研究結(jié)果可靠。專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)進行評價，CV<0.25則認為專家之間協(xié)調(diào)程度高；專家積極程度用函詢問卷的回收率表示，問卷回收越多，代表專家積極程度越高。(2)項目分析采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、信度檢驗法進行；臨界比值法即將條目總分從高到低排序，選取分值最前和最后的27%分別為高分組和低分組，采用獨立樣本t檢驗比較2組條目之間的差異，P>0.05或者臨界比值<3.00則表明條目鑒別度低，予以刪除。相關(guān)系數(shù)未達到顯著水平及系數(shù)<0.3的條目刪除。(3)效度分析采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)在相關(guān)性進行分析。內(nèi)容效度用CVI評價；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析進行檢驗；內(nèi)在相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)法進行評價。(4)量表信度采用Cronbach′s α系數(shù)、折半系數(shù)和重測信度進行評價。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般資料 共調(diào)查手術(shù)室護士301名，平均年齡(31.70±7.80)歲，其中男20名(6.65%)，女281名(93.35%)；護齡(8.50±4.95)年；本科及以上學歷246名(81.73%)；職稱情況：副主任護師及以上24名(7.97%)，主管護師84名(27.91%)，護師132名(43.85%)，護士61名(20.27%)；職務(wù)情況：護士長28名(9.3%)，普通護士273名(90.70%)。

2.2專家函詢結(jié)果 本研究總共進行3輪專家咨詢，每輪專家咨詢均發(fā)放18份，回收有效問卷18份，問卷回收率均為100%；3輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.896、0.893及0.865；專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.165、0.172及0.183(P<0.01)。根據(jù)專家函詢結(jié)果，量表一級條目和二級條目均未修改，對概念界定不清晰的條目、不重要的條目予以修改和刪減(“隱私部位”修改為具體的“會陰、胸部”；“站在他人角度，開放、真誠的態(tài)度是良好溝通所必須的”概括為“移情能力是良好溝通所必需的”；將“我不會在公共場所談?wù)摶颊叩乃饺松?、生活方式及個人信息等”“一名腹部術(shù)后的患者，不愿意在床上進行適當?shù)墓δ苠憻?。護士向患者解釋功能鍛煉的重要性及其與預后的關(guān)系”“護士協(xié)助患者準備出院，患者說：我經(jīng)常住院所以很了解自己的狀況，我現(xiàn)在很好，你不用擔心我。護士回答說，我們都很關(guān)心你，你離開之前我們還能為你做點什么呢?！钡葪l目予以刪除)。專家3輪函詢后，對量表10個條目進行修改，并刪除17個條目，最終保留46個條目。

2.3預調(diào)查結(jié)果 預調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查者建議將“患者移動”改為“患者轉(zhuǎn)運”；“保護患者的利益是護士行動的出發(fā)點”改為“保護患者的正當利益是護士行動的出發(fā)點”；部分條目前半部分的提示內(nèi)容可予以刪除；以上意見經(jīng)小組討論均已采納。本研究對量表條目備選答案的適應(yīng)性予以Likert 5級評估方法也做了相應(yīng)的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，該備選設(shè)定可完整反映手術(shù)室護士作答不同傾向水平。本次調(diào)查對4個條目予以修改。

2.4項目分析結(jié)果 (1)臨界比值法：采用2組獨立樣本t檢驗比較條目最高分組和最低分組，結(jié)果具有顯著性，有較好區(qū)分度(P<0.05)。(2)相關(guān)性分析：采用Pearson相關(guān)系數(shù)法檢驗條目與總分的相關(guān)性顯示：各條目與總分呈正相關(guān)，各維度相關(guān)系數(shù)為0.523～0.732，與總量表之間相關(guān)系數(shù)為0.723～0.885，差異具有顯著性(P<0.05)。(3)同質(zhì)性檢驗：刪除每一條目后所得Cronbach′s α系數(shù)為0.928～0.992，均未升高，條目符合要求予以保留。經(jīng)過上述3項分析，總條目未做刪減。

2.5效度分析結(jié)果

2.5.1結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析前，對量表進行Bartlett球形檢驗，量表總體KMO值為0.92，變量間偏向關(guān)系弱，具有顯著意義(χ2=2 578.37，P<0.001)，表明適合做因子分析。因子分析得出46個條目的因子載荷系數(shù)>0.4，共同性均>0.2，保留46個條目。采用主成分分析法抽取公因子，在因子5后碎石圖趨于平緩，提示保留5個因子較為適宜，5個公因子能解釋通過斜交旋轉(zhuǎn)得到的5個維度，累計方差貢獻率為82.977%。根據(jù)各因子解釋條目的內(nèi)容特質(zhì)性，將公因子1～5分別命名隱私保護意愿、隱私保護情感、隱私保護學習、隱私保護應(yīng)對策略及隱私保護行為，見表3。

表3 手術(shù)室護士基于人文關(guān)懷隱私保護認知水平評估量表旋轉(zhuǎn)后因子載荷(n=301)

2.5.2內(nèi)容效度 以第3輪專家函詢結(jié)果計算內(nèi)容效度。條目水平內(nèi)容效度(I-CVI)為0.857～1.000，總問卷內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.921。

2.6信度分析結(jié)果 量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.928～0.992，總系數(shù)為0.956；各維度折半系數(shù)為0.723～0.893，總量表折半系數(shù)為0.933，各維度重測信度為0.789～0.864，總量表重測信度為0.825。

3 討論

3.1研制本量表的意義 就患者層面而言，得到足夠的重視和隱私保護是對個體人格尊重的體現(xiàn)，介于疾病治療的需要，患者被動同意在陌生人面前無意識裸露軀體或伴隨隱私部位的暴露，會在一定程度上增加其心理負擔，且過度緊張可加大患者對手術(shù)過程的應(yīng)激反應(yīng)，從而產(chǎn)生一系列潛在不良影響[14-15]；而護士的人文關(guān)懷意識和隱私保護理念可幫助患者在術(shù)中緩解一定的心理壓力。據(jù)調(diào)查[16]，大約43.75%的手術(shù)室護士都缺乏患者隱私保護的相關(guān)知識，而護士作為與患者接觸時間最長且了解患者信息最多的群體，提升隱私保護的認知水平至關(guān)重要。就目前我國現(xiàn)狀而言，手術(shù)室護士隱私保護認知水平相關(guān)研究較為缺乏，且多數(shù)案例和現(xiàn)在倡導的以人為本及在人文關(guān)懷層面去實施隱私保護制度有一定差距，多數(shù)量表為自行設(shè)計量表，涵蓋仍不夠全面。因此，基于人文關(guān)懷針對手術(shù)室護士研制隱私保護認知水平測評工具具有必要性。

3.2本量表編制具有科學性和可靠性 本研究是構(gòu)建基于人文關(guān)懷視角下手術(shù)室護士的隱私保護認知水平評價體系。通過文獻分析，遵循Delphi法中的專家遴選原則，選擇廣東、上海、江蘇、四川及河北5個地區(qū)，3所院校和10所三級甲等醫(yī)院的18名專家，其中包含護理教育、護理管理、臨床護理及護理心理學等多個學科領(lǐng)域，專家具有專業(yè)代表性和全面性，3輪專家回收率100%，專家積極性較高。經(jīng)統(tǒng)計分析，3輪研究專家權(quán)威系數(shù)分別為0.896、0.893及0.865，提示專家權(quán)威程度高；專家3輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.165、0.172及0.183，專家組內(nèi)變異小?；趯＜业姆e極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)的判定，本次函詢結(jié)果具有可靠性。

3.3量表編制具有較好的信效度 本研究探索性因子分析結(jié)果顯示，量表46個條目的因子載荷均≥0.4，無多重載荷，根據(jù)碎石圖得出的5個公因子，能解釋82.977%總變異，說明本量表編制結(jié)構(gòu)效度較好。結(jié)合臨床情況分析，條目能較好反映各維度評價水平，因此均予以保留。量表條目水平I-CVI為0.857～1.000，總問卷S-CVI為0.921說明量表內(nèi)容效度好。本研究總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.956，量表各因子Cronbach′s α系數(shù)為0.928～0.992，各維度折半系數(shù)為0.723～0.893，總量表折半系數(shù)為0.933，折半系數(shù)在0.8以上表明內(nèi)部相關(guān)性好，對量表間隔2周進行重新測量后所得重測信度為0.825，表明具有較好的信度。

綜上所述，我國醫(yī)療環(huán)境中存在一定程度的患者隱私保護不到位或缺乏隱私保護意識等現(xiàn)象，加上醫(yī)務(wù)工作者工作量大、人員不足和培訓有限等原因，導致醫(yī)患關(guān)系時常緊張。通過學習和強化隱私保護相關(guān)知識，保護患者的身體和信息隱私，予以患者更多的人文關(guān)懷，能促進醫(yī)患之間建立相互信任的關(guān)系，營造良好的護患溝通氛圍，從整體可提升護理服務(wù)和治療水平。本研究編制的手術(shù)室護士人文關(guān)懷視角下的患者隱私保護認知水平測評量表包含5個維度46個條目，具有較好的信效度，可用于評價基于人文關(guān)懷視角的手術(shù)室護士的隱私保護認知水平。本研究具有一定區(qū)域局限性，僅在小范圍區(qū)域進行調(diào)查，且樣本量偏?。粚τ诨颊唠[私保護需求，除量性研究外，進一步做質(zhì)性研究能更好反應(yīng)患者的內(nèi)在需求和未來改革方向。