中國本土化正念課程對(duì)孕產(chǎn)婦分娩恐懼干預(yù)效果的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

王淑蕾，劉艷君，孫夢(mèng)云，上官芳芳，鄭睿敏

(1.中國疾控中心婦幼保健中心，北京 100101；2.煙臺(tái)市疾控中心，山東 煙臺(tái)260016；3.首都師范大學(xué)，北京 100089)

分娩恐懼是指孕婦對(duì)即將到來的分娩感到擔(dān)心甚至極端焦慮，或有逃避分娩的情緒體驗(yàn)[1]，有分娩恐懼的孕婦通常會(huì)伴有睡眠質(zhì)量低和身體不適等癥狀[2]。分娩恐懼是影響女性整個(gè)孕期乃至產(chǎn)后身心健康的普遍問題，O′Connell等人通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，全球孕婦的分娩恐懼發(fā)生率為3.7%～43%，總體發(fā)病率為14%[3]。中國孕婦分娩恐懼的情況更加嚴(yán)峻，王曉蓉等人的研究表明我國孕產(chǎn)婦分娩恐懼的發(fā)生率高達(dá)51.9%[4]；孫珂等人對(duì)廣州市某醫(yī)院的調(diào)查顯示孕婦分娩恐懼的發(fā)生率為65.4%[5]。分娩恐懼會(huì)增加孕產(chǎn)婦負(fù)面分娩經(jīng)歷，增加選擇性剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，威脅母嬰健康[6-7]。因此，降低孕婦的分娩恐懼是一個(gè)非常重要的議題。國外已發(fā)展出專門針對(duì)孕婦群體的正念訓(xùn)練方式——正念分娩與養(yǎng)育課程(mindfulness-based childbirth and parenting，MBCP)，并已有大量研究表明MBCP能夠有效改善孕婦焦慮、抑郁、分娩恐懼等負(fù)性情緒[8-10]。為改善中國孕產(chǎn)婦心理健康狀態(tài)，滿足中國孕產(chǎn)婦實(shí)際需求，本研究團(tuán)隊(duì)對(duì) MBCP 課程進(jìn)行了中國本土化調(diào)整，開發(fā)了中國本土化幸福孕育(happiness pregnant birth parenting，HPBP)課程[11]。本文旨在探究HPBP課程對(duì)我國孕產(chǎn)婦提高正念水平、改善分娩恐懼的效果。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究選取四川省婦幼保健院、山東省婦幼保健院、河南省婦幼保健院和洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心4家現(xiàn)場單位的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：本地常住單胎初產(chǎn)婦，孕滿 18～32周，無嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥，在干預(yù)前1周內(nèi)(基線測(cè)評(píng))分娩恐懼問卷得分大于27分，無冥想經(jīng)驗(yàn)，具有自主生活能力，具備高中及以上文化程度，有中文讀寫和理解能力，能夠正常參加課程，在上述目標(biāo)醫(yī)院建檔，并計(jì)劃在目標(biāo)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后復(fù)查，知情同意并自愿配合完成所有調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)患有嚴(yán)重精神疾病、有癲癇病史或反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)史；目前正在進(jìn)行心理治療，或正在服用精神類藥物。將符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦通過隨機(jī)數(shù)字表法分入干預(yù)組和對(duì)照組，本研究經(jīng)過中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心倫理委員會(huì)審查(編號(hào)：FY2018-30)，并在研究對(duì)象簽署知情同意書后開展，對(duì)個(gè)人信息保密。

1.2研究方法

①干預(yù)組：采用2天現(xiàn)場+21天網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)模式，研究對(duì)象接受周末連續(xù)兩天的現(xiàn)場HPBP課程干預(yù)。課程內(nèi)容主要包括：覺察呼吸、軀體掃描、進(jìn)食葡萄干練習(xí)、靜坐練習(xí)、覺察伸展練習(xí)、愉悅和不愉悅事件討論、冰水練習(xí)等。課程由兩名具備豐富授課經(jīng)驗(yàn)的師資人員授課。在2天現(xiàn)場課程完成之后，參與者通過微信打卡程序，利用錄制好的音頻指導(dǎo)語進(jìn)行21天的自我練習(xí)，研究人員通過微信打卡程序，監(jiān)測(cè)和管理研究對(duì)象練習(xí)完成情況。②對(duì)照組：通過微信打卡程序，接受21天微視頻形式的常規(guī)孕期保健教育，課程內(nèi)容包括與孕期和產(chǎn)后有關(guān)的生理和心理保健知識(shí)，以及自我護(hù)理技能。

1.3研究內(nèi)容

1.3.1人口學(xué)特征

本研究涉及的人口學(xué)資料包括：研究對(duì)象的年齡、孕周、居住地、文化程度、有無流產(chǎn)史、就業(yè)情況、懷孕方式等。在研究對(duì)象入組時(shí)，由研究對(duì)象自行在基本信息調(diào)查表中填寫完成，并由研究人員對(duì)其邏輯性和完整性進(jìn)行核對(duì)。

1.3.2正念水平

本研究采用正念五因素量表(five facets mindfulness questionnaire，F(xiàn)FMQ)評(píng)價(jià)研究對(duì)象的正念水平，作為干預(yù)方案起效的操作性檢驗(yàn)。入組后，在干預(yù)前一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)前測(cè)評(píng)(基線測(cè)評(píng))，干預(yù)后一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)后測(cè)評(píng)。FFMQ量表由Baer等人在2006年編制[12]，本研究采用的是Deng等人在2011年修訂的中文版[13]，共有39道題目，包括5個(gè)分量表：觀察、描述、不評(píng)判、不反應(yīng)、覺知地行動(dòng)。量表每道題目為5點(diǎn)評(píng)分(1～5分)，總分越高則正念水平越高。本研究中該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.79，5個(gè)分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.65～0.85。

1.3.3分娩恐懼

采用分娩態(tài)度問卷(childbirth attitude questionnaire，CAQ)對(duì)研究對(duì)象的分娩恐懼狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)。入組后，在干預(yù)前一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)前測(cè)評(píng)(基線測(cè)評(píng))，干預(yù)后一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)后測(cè)評(píng)。CAQ由Tanglakmankhong于2011年在Areskog等人的研究基礎(chǔ)上改編而來，用于評(píng)估孕婦在分娩前對(duì)分娩的恐懼、焦慮、擔(dān)心等相關(guān)情緒體驗(yàn)[14-15]。本研究采用的是危娟等人在2016年修訂的中文版，量表共16道題目，包括4個(gè)分量表：對(duì)分娩時(shí)失去控制的恐懼、對(duì)孩子健康的恐懼、對(duì)醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境的恐懼、對(duì)疼痛傷害的恐懼。每題1～4級(jí)評(píng)分，總分為16～64分，得分越高表明分娩恐懼程度越嚴(yán)重，得分16～27分代表無，28～39分代表輕度，40～51分代表中度，52～64分代表高度[16]。本研究中該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.94，四個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66～0.86。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2結(jié)果

2.1研究干預(yù)完成情況

選取入組的90例對(duì)象進(jìn)行研究，其中干預(yù)組46例，5例研究對(duì)象未完成試驗(yàn)；對(duì)照組44例，7例研究對(duì)象未完成試驗(yàn)，總體失訪率為13.33%。綜上，本研究共計(jì)78例研究對(duì)象完成試驗(yàn)，進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。經(jīng)檢驗(yàn)，該78名孕婦和未進(jìn)入數(shù)據(jù)分析的12名孕婦的人口學(xué)特征間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組人口學(xué)特征及基線資料比較

進(jìn)入數(shù)據(jù)分析的干預(yù)組孕婦共41例，對(duì)照組37例。兩組孕婦的人口學(xué)特征、正念水平和分娩恐懼基線測(cè)評(píng)結(jié)果間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組孕婦人口學(xué)特征及基線水平比較

項(xiàng)目干預(yù)組(n=41)對(duì)照組(n=37)t/χ2P就業(yè)情況2.700.10 就業(yè)31(77.50)32(91.43) 未就業(yè)9(22.50)3(8.57)懷孕方式—0.71 a 自然懷孕39(97.50)34(97.14) 醫(yī)學(xué)助孕1(2.50)1(2.86)

2.3干預(yù)前后兩組FFMQ得分的組內(nèi)和組間比較

通過對(duì)干預(yù)前后孕婦FFMQ測(cè)評(píng)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組孕婦干預(yù)后的FFMQ總分和不反應(yīng)維度得分較之前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是-2.96、-3.22，P<0.05)。對(duì)照組孕婦干預(yù)后的FFMQ總分以及描述、覺知地行動(dòng)兩個(gè)維度得分較之前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是2.65、2.08、3.45，P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組孕婦FFMQ得分的組內(nèi)比較

對(duì)兩組孕婦FFMQ前后測(cè)的得分差值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組孕婦FFMQ總分差值以及描述、覺知地行動(dòng)兩個(gè)維度得分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是3.95、2.15、2.63，P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦FFMQ前后測(cè)得分差值的組間比較

2.4干預(yù)前后兩組CAQ得分的組內(nèi)和組間比較

通過對(duì)干預(yù)前后兩組CAQ測(cè)評(píng)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組孕婦的第1、2、5～12、15、16題，以及CAQ總分、對(duì)分娩失去控制的恐懼、對(duì)孩子健康的恐懼和對(duì)疼痛傷害維度的得分較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是2.13、4.50、8.15、3.15、2.69、4.73、2.40、2.13、3.82、4.84、2.40、3.76、5.22、4.51、3.00、4.02,P<0.05)；對(duì)照組僅在第11題顯著下降(t=2.50，P<0.05)，見表4。

表4 干預(yù)前后兩組孕婦CAQ得分的組內(nèi)比較

對(duì)兩組孕婦CAQ前后測(cè)得分差值(后測(cè)得分減前測(cè)得分)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示干預(yù)組孕婦的第2、5、8、16題及對(duì)分娩失去控制的恐懼維度前后得分差值高于對(duì)照組(t值分別是-2.30、-3.58、-2.15、-2.29、-3.18，P<0.05)，CAQ總分及其他維度得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 兩組孕婦CAQ前后測(cè)得分差值的組間比較

項(xiàng)目干預(yù)組(n=41)對(duì)照組(n=37)tP11-0.46±0.78-0.41±0.99-0.290.7712-0.54±0.71-0.19±0.97-1.790.0813-0.22±0.96-0.16±0.76-0.290.7714-0.17±0.80-0.03±0.96-0.720.4715-0.29±0.78-0.03±0.87-1.420.1616-0.73±1.25-0.16±0.90-2.290.03CAQ總分-6.02±7.39-2.59±10.94-1.610.11對(duì)分娩失去控制的恐懼-2.2±2.04-0.35±2.95-3.18<0.01對(duì)醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境的恐懼-0.49±1.72-0.16±1.74-0.830.41對(duì)孩子健康的恐懼-1.63±2.77-1.35±4.54-0.330.74對(duì)疼痛傷害的恐懼-1.71±2.35-0.73±3.05-1.570.12

3討論

3.1 HPBP課程對(duì)孕婦正念水平的影響

本研究為多中心隨機(jī)對(duì)照研究，采用本土化的HPBP課程對(duì)有分娩恐懼的孕婦進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示HPBP課程顯著提高了干預(yù)組孕婦的正念水平，其中干預(yù)組干預(yù)后正念總分和不反應(yīng)維度得分提高，干預(yù)組的FFMQ總分差值以及描述、覺知地行動(dòng)兩維度前后測(cè)得分差值均顯著高于對(duì)照組。這與國內(nèi)外大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)較一致：王玉正等人[17]通過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組經(jīng)過8周的正念訓(xùn)練后，正念總分、觀察、不判斷、不反應(yīng)得分顯著提升；Duncan等人[18]對(duì)27名孕晚期孕婦進(jìn)行為期9周的MBCP干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后有效提高了孕婦的正念水平以及不判斷和不反應(yīng)維度的得分。本研究干預(yù)時(shí)間為2天全天課程加21天網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)語自我練習(xí)，雖然干預(yù)時(shí)間不長，但依然有效提高了孕婦的正念水平。

3.2 HPBP課程對(duì)孕婦分娩恐懼的影響

本研究發(fā)現(xiàn)HPBP課程能較好緩解有分娩恐懼孕婦的心理狀態(tài)，這與在美國進(jìn)行的小樣本量(n=30)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[19]和荷蘭進(jìn)行的正念分娩教育課程研究[20]結(jié)果相一致。干預(yù)后孕婦對(duì)分娩時(shí)失去控制的恐懼顯著降低，且與對(duì)照組該維度前后測(cè)的差值有顯著差異。對(duì)事物的控制感往往影響著一個(gè)人的安全感，而安全感作為人最基本的需求，若無法滿足，將帶給個(gè)體非常大的焦慮情緒。柳澤琴等人[21]通過研究分娩控制感與分娩結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)提高孕婦的分娩控制感有助于更好的分娩。此外，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組孕婦干預(yù)后的分娩恐懼總分、對(duì)孩子健康的恐懼和對(duì)疼痛傷害的恐懼維度也顯著降低，通過該課程，孕媽媽增強(qiáng)了獨(dú)自面對(duì)分娩過程的信心。這可能與在該課程中夫妻之間的支持與陪伴，以及母嬰之間更深的聯(lián)結(jié)感增強(qiáng)有關(guān)。由于對(duì)照組同期做了常規(guī)孕產(chǎn)期健康教育干預(yù)，同時(shí)也有微信群的同伴支持效應(yīng)，其對(duì)即將到來的分娩過程認(rèn)知水平提高，在一定程度上減少了對(duì)以上兩個(gè)維度的認(rèn)知恐懼，從而使兩組孕婦的差距縮減，因此研究結(jié)果顯示干預(yù)組CAQ降低分值雖然大于對(duì)照組，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 HPBP課程改善孕婦分娩恐懼可能的機(jī)制探討

本研究顯示，HPBP課程有效提高了孕婦對(duì)情緒或想法的不評(píng)判及不反應(yīng)的技能，這些技能可以拓展個(gè)體對(duì)當(dāng)下的注意，從而促進(jìn)對(duì)想法和情緒體驗(yàn)有更多的覺知。正念訓(xùn)練所強(qiáng)調(diào)的“以不評(píng)價(jià)、接受和覺知當(dāng)下的態(tài)度”可以促進(jìn)孕婦培育出一種對(duì)自己的慈悲、寬容和同情，體驗(yàn)到同自己及胎兒關(guān)系的安全感，也可以將這種感覺帶入到和他人的關(guān)系之中。因此，HPBP課程改善分娩恐懼的原因之一可能是正念干預(yù)后孕婦的正念水平提高，正念水平高的孕婦對(duì)孕期激素變化導(dǎo)致的情緒波動(dòng)和分娩過程中可能發(fā)生的不確定性事件持接納態(tài)度，并不試圖控制和改變，因而降低了分娩恐懼。此外，劉艷君等人[22]發(fā)現(xiàn)孕婦自我效能感在孕婦正念水平和分娩恐懼間起中介作用，即正念干預(yù)通過提高孕婦自我效能感，間接降低了分娩恐懼水平，這也可能是本課程起效的機(jī)制之一。

3.4本研究的局限性

本研究對(duì)探索HPBP正念課程改善孕婦分娩恐懼、提高身心健康水平有一定的參考價(jià)值，但依然存在一些不足之處，如由于客觀情況不能對(duì)研究對(duì)象使用盲法，樣本量較為有限等，未來有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)估該干預(yù)課程的效果，同時(shí)開展干預(yù)機(jī)制等方面的研究。