王淑蕾,劉艷君,孫夢(mèng)云,上官芳芳,鄭睿敏
(1.中國(guó)疾控中心婦幼保健中心,北京 100101;2.煙臺(tái)市疾控中心,山東 煙臺(tái)260016;3.首都師范大學(xué),北京 100089)
分娩恐懼是指孕婦對(duì)即將到來(lái)的分娩感到擔(dān)心甚至極端焦慮,或有逃避分娩的情緒體驗(yàn)[1],有分娩恐懼的孕婦通常會(huì)伴有睡眠質(zhì)量低和身體不適等癥狀[2]。分娩恐懼是影響女性整個(gè)孕期乃至產(chǎn)后身心健康的普遍問(wèn)題,O′Connell等人通過(guò)系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明,全球孕婦的分娩恐懼發(fā)生率為3.7%~43%,總體發(fā)病率為14%[3]。中國(guó)孕婦分娩恐懼的情況更加嚴(yán)峻,王曉蓉等人的研究表明我國(guó)孕產(chǎn)婦分娩恐懼的發(fā)生率高達(dá)51.9%[4];孫珂等人對(duì)廣州市某醫(yī)院的調(diào)查顯示孕婦分娩恐懼的發(fā)生率為65.4%[5]。分娩恐懼會(huì)增加孕產(chǎn)婦負(fù)面分娩經(jīng)歷,增加選擇性剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),威脅母嬰健康[6-7]。因此,降低孕婦的分娩恐懼是一個(gè)非常重要的議題。國(guó)外已發(fā)展出專門針對(duì)孕婦群體的正念訓(xùn)練方式——正念分娩與養(yǎng)育課程(mindfulness-based childbirth and parenting,MBCP),并已有大量研究表明MBCP能夠有效改善孕婦焦慮、抑郁、分娩恐懼等負(fù)性情緒[8-10]。為改善中國(guó)孕產(chǎn)婦心理健康狀態(tài),滿足中國(guó)孕產(chǎn)婦實(shí)際需求,本研究團(tuán)隊(duì)對(duì) MBCP 課程進(jìn)行了中國(guó)本土化調(diào)整,開發(fā)了中國(guó)本土化幸福孕育(happiness pregnant birth parenting,HPBP)課程[11]。本文旨在探究HPBP課程對(duì)我國(guó)孕產(chǎn)婦提高正念水平、改善分娩恐懼的效果。
本研究選取四川省婦幼保健院、山東省婦幼保健院、河南省婦幼保健院和洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心4家現(xiàn)場(chǎng)單位的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):本地常住單胎初產(chǎn)婦,孕滿 18~32周,無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥,在干預(yù)前1周內(nèi)(基線測(cè)評(píng))分娩恐懼問(wèn)卷得分大于27分,無(wú)冥想經(jīng)驗(yàn),具有自主生活能力,具備高中及以上文化程度,有中文讀寫和理解能力,能夠正常參加課程,在上述目標(biāo)醫(yī)院建檔,并計(jì)劃在目標(biāo)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后復(fù)查,知情同意并自愿配合完成所有調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):現(xiàn)患有嚴(yán)重精神疾病、有癲癇病史或反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)史;目前正在進(jìn)行心理治療,或正在服用精神類藥物。將符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分入干預(yù)組和對(duì)照組,本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心倫理委員會(huì)審查(編號(hào):FY2018-30),并在研究對(duì)象簽署知情同意書后開展,對(duì)個(gè)人信息保密。
①干預(yù)組:采用2天現(xiàn)場(chǎng)+21天網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)模式,研究對(duì)象接受周末連續(xù)兩天的現(xiàn)場(chǎng)HPBP課程干預(yù)。課程內(nèi)容主要包括:覺(jué)察呼吸、軀體掃描、進(jìn)食葡萄干練習(xí)、靜坐練習(xí)、覺(jué)察伸展練習(xí)、愉悅和不愉悅事件討論、冰水練習(xí)等。課程由兩名具備豐富授課經(jīng)驗(yàn)的師資人員授課。在2天現(xiàn)場(chǎng)課程完成之后,參與者通過(guò)微信打卡程序,利用錄制好的音頻指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行21天的自我練習(xí),研究人員通過(guò)微信打卡程序,監(jiān)測(cè)和管理研究對(duì)象練習(xí)完成情況。②對(duì)照組:通過(guò)微信打卡程序,接受21天微視頻形式的常規(guī)孕期保健教育,課程內(nèi)容包括與孕期和產(chǎn)后有關(guān)的生理和心理保健知識(shí),以及自我護(hù)理技能。
1.3.1人口學(xué)特征
本研究涉及的人口學(xué)資料包括:研究對(duì)象的年齡、孕周、居住地、文化程度、有無(wú)流產(chǎn)史、就業(yè)情況、懷孕方式等。在研究對(duì)象入組時(shí),由研究對(duì)象自行在基本信息調(diào)查表中填寫完成,并由研究人員對(duì)其邏輯性和完整性進(jìn)行核對(duì)。
1.3.2正念水平
本研究采用正念五因素量表(five facets mindfulness questionnaire,F(xiàn)FMQ)評(píng)價(jià)研究對(duì)象的正念水平,作為干預(yù)方案起效的操作性檢驗(yàn)。入組后,在干預(yù)前一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)前測(cè)評(píng)(基線測(cè)評(píng)),干預(yù)后一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)后測(cè)評(píng)。FFMQ量表由Baer等人在2006年編制[12],本研究采用的是Deng等人在2011年修訂的中文版[13],共有39道題目,包括5個(gè)分量表:觀察、描述、不評(píng)判、不反應(yīng)、覺(jué)知地行動(dòng)。量表每道題目為5點(diǎn)評(píng)分(1~5分),總分越高則正念水平越高。本研究中該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.79,5個(gè)分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.65~0.85。
1.3.3分娩恐懼
采用分娩態(tài)度問(wèn)卷(childbirth attitude questionnaire,CAQ)對(duì)研究對(duì)象的分娩恐懼狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)。入組后,在干預(yù)前一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)前測(cè)評(píng)(基線測(cè)評(píng)),干預(yù)后一周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)后測(cè)評(píng)。CAQ由Tanglakmankhong于2011年在Areskog等人的研究基礎(chǔ)上改編而來(lái),用于評(píng)估孕婦在分娩前對(duì)分娩的恐懼、焦慮、擔(dān)心等相關(guān)情緒體驗(yàn)[14-15]。本研究采用的是危娟等人在2016年修訂的中文版,量表共16道題目,包括4個(gè)分量表:對(duì)分娩時(shí)失去控制的恐懼、對(duì)孩子健康的恐懼、對(duì)醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境的恐懼、對(duì)疼痛傷害的恐懼。每題1~4級(jí)評(píng)分,總分為16~64分,得分越高表明分娩恐懼程度越嚴(yán)重,得分16~27分代表無(wú),28~39分代表輕度,40~51分代表中度,52~64分代表高度[16]。本研究中該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.94,四個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.66~0.86。
選取入組的90例對(duì)象進(jìn)行研究,其中干預(yù)組46例,5例研究對(duì)象未完成試驗(yàn);對(duì)照組44例,7例研究對(duì)象未完成試驗(yàn),總體失訪率為13.33%。綜上,本研究共計(jì)78例研究對(duì)象完成試驗(yàn),進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。經(jīng)檢驗(yàn),該78名孕婦和未進(jìn)入數(shù)據(jù)分析的12名孕婦的人口學(xué)特征間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
進(jìn)入數(shù)據(jù)分析的干預(yù)組孕婦共41例,對(duì)照組37例。兩組孕婦的人口學(xué)特征、正念水平和分娩恐懼基線測(cè)評(píng)結(jié)果間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。
表1 干預(yù)組與對(duì)照組孕婦人口學(xué)特征及基線水平比較
項(xiàng)目干預(yù)組(n=41)對(duì)照組(n=37)t/χ2P就業(yè)情況2.700.10 就業(yè)31(77.50)32(91.43) 未就業(yè)9(22.50)3(8.57)懷孕方式—0.71 a 自然懷孕39(97.50)34(97.14) 醫(yī)學(xué)助孕1(2.50)1(2.86)
通過(guò)對(duì)干預(yù)前后孕婦FFMQ測(cè)評(píng)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)組孕婦干預(yù)后的FFMQ總分和不反應(yīng)維度得分較之前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是-2.96、-3.22,P<0.05)。對(duì)照組孕婦干預(yù)后的FFMQ總分以及描述、覺(jué)知地行動(dòng)兩個(gè)維度得分較之前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是2.65、2.08、3.45,P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 干預(yù)前后兩組孕婦FFMQ得分的組內(nèi)比較
對(duì)兩組孕婦FFMQ前后測(cè)的得分差值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)組孕婦FFMQ總分差值以及描述、覺(jué)知地行動(dòng)兩個(gè)維度得分差值均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是3.95、2.15、2.63,P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組孕婦FFMQ前后測(cè)得分差值的組間比較
通過(guò)對(duì)干預(yù)前后兩組CAQ測(cè)評(píng)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組孕婦的第1、2、5~12、15、16題,以及CAQ總分、對(duì)分娩失去控制的恐懼、對(duì)孩子健康的恐懼和對(duì)疼痛傷害維度的得分較前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別是2.13、4.50、8.15、3.15、2.69、4.73、2.40、2.13、3.82、4.84、2.40、3.76、5.22、4.51、3.00、4.02,P<0.05);對(duì)照組僅在第11題顯著下降(t=2.50,P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 干預(yù)前后兩組孕婦CAQ得分的組內(nèi)比較
對(duì)兩組孕婦CAQ前后測(cè)得分差值(后測(cè)得分減前測(cè)得分)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示干預(yù)組孕婦的第2、5、8、16題及對(duì)分娩失去控制的恐懼維度前后得分差值高于對(duì)照組(t值分別是-2.30、-3.58、-2.15、-2.29、-3.18,P<0.05),CAQ總分及其他維度得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表5。
表5 兩組孕婦CAQ前后測(cè)得分差值的組間比較
項(xiàng)目干預(yù)組(n=41)對(duì)照組(n=37)tP11-0.46±0.78-0.41±0.99-0.290.7712-0.54±0.71-0.19±0.97-1.790.0813-0.22±0.96-0.16±0.76-0.290.7714-0.17±0.80-0.03±0.96-0.720.4715-0.29±0.78-0.03±0.87-1.420.1616-0.73±1.25-0.16±0.90-2.290.03CAQ總分-6.02±7.39-2.59±10.94-1.610.11對(duì)分娩失去控制的恐懼-2.2±2.04-0.35±2.95-3.18<0.01對(duì)醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境的恐懼-0.49±1.72-0.16±1.74-0.830.41對(duì)孩子健康的恐懼-1.63±2.77-1.35±4.54-0.330.74對(duì)疼痛傷害的恐懼-1.71±2.35-0.73±3.05-1.570.12
本研究為多中心隨機(jī)對(duì)照研究,采用本土化的HPBP課程對(duì)有分娩恐懼的孕婦進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示HPBP課程顯著提高了干預(yù)組孕婦的正念水平,其中干預(yù)組干預(yù)后正念總分和不反應(yīng)維度得分提高,干預(yù)組的FFMQ總分差值以及描述、覺(jué)知地行動(dòng)兩維度前后測(cè)得分差值均顯著高于對(duì)照組。這與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)較一致:王玉正等人[17]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組經(jīng)過(guò)8周的正念訓(xùn)練后,正念總分、觀察、不判斷、不反應(yīng)得分顯著提升;Duncan等人[18]對(duì)27名孕晚期孕婦進(jìn)行為期9周的MBCP干預(yù),發(fā)現(xiàn)干預(yù)后有效提高了孕婦的正念水平以及不判斷和不反應(yīng)維度的得分。本研究干預(yù)時(shí)間為2天全天課程加21天網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)語(yǔ)自我練習(xí),雖然干預(yù)時(shí)間不長(zhǎng),但依然有效提高了孕婦的正念水平。
本研究發(fā)現(xiàn)HPBP課程能較好緩解有分娩恐懼孕婦的心理狀態(tài),這與在美國(guó)進(jìn)行的小樣本量(n=30)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[19]和荷蘭進(jìn)行的正念分娩教育課程研究[20]結(jié)果相一致。干預(yù)后孕婦對(duì)分娩時(shí)失去控制的恐懼顯著降低,且與對(duì)照組該維度前后測(cè)的差值有顯著差異。對(duì)事物的控制感往往影響著一個(gè)人的安全感,而安全感作為人最基本的需求,若無(wú)法滿足,將帶給個(gè)體非常大的焦慮情緒。柳澤琴等人[21]通過(guò)研究分娩控制感與分娩結(jié)局的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)提高孕婦的分娩控制感有助于更好的分娩。此外,研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組孕婦干預(yù)后的分娩恐懼總分、對(duì)孩子健康的恐懼和對(duì)疼痛傷害的恐懼維度也顯著降低,通過(guò)該課程,孕媽媽增強(qiáng)了獨(dú)自面對(duì)分娩過(guò)程的信心。這可能與在該課程中夫妻之間的支持與陪伴,以及母嬰之間更深的聯(lián)結(jié)感增強(qiáng)有關(guān)。由于對(duì)照組同期做了常規(guī)孕產(chǎn)期健康教育干預(yù),同時(shí)也有微信群的同伴支持效應(yīng),其對(duì)即將到來(lái)的分娩過(guò)程認(rèn)知水平提高,在一定程度上減少了對(duì)以上兩個(gè)維度的認(rèn)知恐懼,從而使兩組孕婦的差距縮減,因此研究結(jié)果顯示干預(yù)組CAQ降低分值雖然大于對(duì)照組,但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
本研究顯示,HPBP課程有效提高了孕婦對(duì)情緒或想法的不評(píng)判及不反應(yīng)的技能,這些技能可以拓展個(gè)體對(duì)當(dāng)下的注意,從而促進(jìn)對(duì)想法和情緒體驗(yàn)有更多的覺(jué)知。正念訓(xùn)練所強(qiáng)調(diào)的“以不評(píng)價(jià)、接受和覺(jué)知當(dāng)下的態(tài)度”可以促進(jìn)孕婦培育出一種對(duì)自己的慈悲、寬容和同情,體驗(yàn)到同自己及胎兒關(guān)系的安全感,也可以將這種感覺(jué)帶入到和他人的關(guān)系之中。因此,HPBP課程改善分娩恐懼的原因之一可能是正念干預(yù)后孕婦的正念水平提高,正念水平高的孕婦對(duì)孕期激素變化導(dǎo)致的情緒波動(dòng)和分娩過(guò)程中可能發(fā)生的不確定性事件持接納態(tài)度,并不試圖控制和改變,因而降低了分娩恐懼。此外,劉艷君等人[22]發(fā)現(xiàn)孕婦自我效能感在孕婦正念水平和分娩恐懼間起中介作用,即正念干預(yù)通過(guò)提高孕婦自我效能感,間接降低了分娩恐懼水平,這也可能是本課程起效的機(jī)制之一。
本研究對(duì)探索HPBP正念課程改善孕婦分娩恐懼、提高身心健康水平有一定的參考價(jià)值,但依然存在一些不足之處,如由于客觀情況不能對(duì)研究對(duì)象使用盲法,樣本量較為有限等,未來(lái)有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)估該干預(yù)課程的效果,同時(shí)開展干預(yù)機(jī)制等方面的研究。