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    血清D -D、LDH及PGE2評估膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的臨床價值

    2022-08-20 09:15:14孫妍茹霍靜雨
    中國婦幼健康研究 2022年8期
    關(guān)鍵詞:血清水平

    孫妍茹,霍靜雨,劉 艷

    (1.榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)兒科,陜西 榆林 718000;2.榆林市第一醫(yī)院榆林院區(qū)兒科,陜西 榆林 719000)

    膿毒癥血流感染是一種較嚴(yán)重的全身感染性疾病,調(diào)查顯示,院內(nèi)獲得性感染中約有10%為血流感染,且在與院內(nèi)獲得性感染相關(guān)的死亡事件中,院內(nèi)獲得性血流感染的發(fā)生率僅次于肺炎[1]。膿毒癥感染性休克是兒科常見危急重癥,兒童有效循環(huán)量顯著減少,導(dǎo)致各組織、器官血流灌注不足。診斷及預(yù)測患兒預(yù)后,并及時實施液體復(fù)蘇是挽救兒童生命和改善預(yù)后的重要措施之一。因此,早期明確膿毒癥血流感染患兒的診斷,并及時予以對癥治療,對于改善患兒預(yù)后意義重大。

    臨床上常用血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行感染性疾病的診斷及預(yù)后評估。有文獻(xiàn)報道,膿毒癥患者的預(yù)后與神經(jīng)內(nèi)分泌變化及促炎/抗炎反應(yīng)的平衡關(guān)系密切[2]。前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)是一種強(qiáng)烈的免疫抑制物,對白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等致炎因子均有一定的抑制作用,在感染性疾病中可發(fā)揮關(guān)鍵作用[3]。此外,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)可參與糖酵解,在膿毒癥患者中呈明顯上升的趨勢,且與病情嚴(yán)重程度關(guān)系緊密;D -二聚體(D -dimer,D -D)則是纖維蛋白原降解產(chǎn)物的前體,能有效反映纖溶酶、凝血酶的活性,可作為反映膿毒癥患者感染程度的重要生物學(xué)指標(biāo)之一[4-5]。目前,國內(nèi)外血清D -D、LDH及PGE2評估膿毒癥血流感染患兒預(yù)后臨床價值的相關(guān)研究較少。本研究通過檢測膿毒癥血流感染患兒血清D -D、LDH及PGE2水平變化,探究其在膿毒癥血流感染患兒短期預(yù)后評估中的價值,旨在為膿毒癥血流感染的臨床診療工作提供依據(jù)。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取2018年8月至2020年8月榆林市第一醫(yī)院收治的158例膿毒癥血流感染患兒為研究組,其中男94例,女64例;年齡7~13歲,平均(10.20±1.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合2016年《膿毒癥和膿毒性休克國際治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②血培養(yǎng)檢測實驗結(jié)果為陽性;③患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意;④既往無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病,無器官移植史。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??;②伴先天免疫缺陷性疾病;③合并其他病毒或細(xì)菌感染;④30d內(nèi)出現(xiàn)病毒性心肌炎、心衰或接受過心胸外科手術(shù);⑤伴精神疾病;⑥配合度差,拒絕檢測相關(guān)指標(biāo)或隨訪。另選取50例同期招募來本院體檢的健康兒童為對照組,其中男29例,女21例;年齡7~14歲,平均(10.33±1.35)歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。本研究獲得醫(yī)院倫理委員審核批準(zhǔn)。

    1.2研究方法

    采集對照組入院當(dāng)日及研究組入院當(dāng)日、入院48h后的外周靜脈血5~8mL,離心分離上清。血清D -D水平采用日本Sysmex CA7000全自動凝血分析儀測定;LDH水平采用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀檢測;PGE2采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測,ELISA試劑盒購自上海凱基生物科技有限公司,所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

    1.3隨訪及分組方法

    研究組患兒均自入院起隨訪28d,并根據(jù)第28d時患兒的治療情況將其分為治療有效組與治療無效組。其中治療無效組為在觀察期內(nèi)治療無效,病情無緩解或加重;治療有效組為經(jīng)治療后病情得到有效緩解,出院或轉(zhuǎn)至其他科繼續(xù)治療的患兒。收集兩組兒童的一般資料,包括性別、年齡、合并癥及感染菌種等。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法

    2結(jié)果

    2.1研究組和對照組入院時血清D -D、LDH及PGE2水平對比

    研究組患兒入院時血清D -D、LDH及PGE2水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為22.072、16.740、35.737,P<0.05),見表1。

    表1 研究組和對照組入院時血清D -D、LDH及PGE2水平對比

    2.2不同預(yù)后情況膿毒癥血流感染患兒的一般資料對比

    研究組158例患兒均獲隨訪,入院后28d內(nèi)有41例(35.04%)患兒治療無效,治療有效組與治療無效組患兒在性別、年齡及感染菌種等一般資料方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 不同預(yù)后情況膿毒癥血流感染患兒的一般資料對比

    2.3不同預(yù)后情況膿毒癥血流感染患兒的血清學(xué)指標(biāo)對比

    治療有效組及無效組患兒48h后的LDH及PGE2水平均低于本組入院時,而48h后的血清D -D水平僅有效組較本組入院時有所下降(P<0.05),但治療有效組患兒在入院時、48h后的血清D -D、LDH及PGE2水平均低于治療無效組同期,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值介于2.401~8.409之間,P<0.05),見表3。

    表3 不同預(yù)后情況膿毒癥患兒血流感染的血清學(xué)指標(biāo)對比

    2.4血清D -D、LDH及PGE2指標(biāo)對膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的評估價值

    ROC結(jié)果顯示,入院48h后血清D -D、LDH、PGE2及三者聯(lián)合指標(biāo)用于預(yù)測膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的AUC分別為0.679、0.822、0.855、0.950,其中D -D最低,聯(lián)合預(yù)測最高(P<0.05),見圖1及表4。

    圖1 血清D -D、LDH及PGE2指標(biāo)預(yù)測膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的ROC曲線

    表4 血清D -D、LDH及PGE2指標(biāo)對膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的評估價值

    3討論

    膿毒癥血流感染主要因不同種類病原微生物入侵人血,并在血流中不斷繁殖、釋放代謝產(chǎn)物和毒素,誘導(dǎo)釋放大量細(xì)胞因子,最終引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、中毒及全身感染[7]。該病還可能導(dǎo)致患者的血壓下降、凝血及纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)異常,進(jìn)而引發(fā)全身多器官功能障礙綜合征甚至死亡[8]。目前,膿毒癥血流感染的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但研究顯示,細(xì)菌內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、免疫功能及凝血功能紊亂等均是其發(fā)病因素[9]。

    3.1 D -D對膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的評估價值

    D -D是繼發(fā)性纖溶的特異性代謝產(chǎn)物,其水平上升標(biāo)志著凝血酶增多、繼發(fā)性纖溶酶活性增大,血管內(nèi)可能存在微血栓,可作為反映機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的有效標(biāo)志物之一[10]。本研究結(jié)果在膿毒癥血流感染患兒中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論,膿毒癥血流感染患兒的血清D -D水平較正常兒童明顯升高,且治療有效組患兒在入院時、48h后的血清D -D水平明顯低于治療無效組,進(jìn)一步將血清D -D用于預(yù)測膿毒癥血流感染患兒預(yù)后情況分析時,其AUC達(dá)0.679,提示血清D -D對于膿毒癥血流感染患兒的預(yù)后評估可能具有潛在價值,這與以往研究結(jié)果相似[11]。在膿毒癥血流感染的發(fā)生發(fā)展過程中,機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)等會觸發(fā)級聯(lián)反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞,刺激釋放組織因子、膠原酶等,而上述物質(zhì)的釋放會進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體的凝血及纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂,引發(fā)微血栓的形成,最終導(dǎo)致D -D水平的升高,但抗凝藥等治療能降低D -D水平,改善患兒預(yù)后;反過來由于內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,會繼續(xù)加劇釋放各類炎癥遞質(zhì)等,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致患兒的血流改變,組織灌注或供氧不足等,進(jìn)一步推動病情進(jìn)展[12-13]。

    3.2 LDH對膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的評估價值

    本研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥血流感染患兒的血清LDH水平較正常兒童明顯升高,且治療有效組患兒在入院時、48h后的血清LDH水平明顯低于治療無效組,進(jìn)一步將血清LDH用于預(yù)測膿毒癥血流感染患兒預(yù)后情況分析時,其AUC達(dá)0.822,提示血清LDH可能是評估膿毒癥血流感染患兒預(yù)后標(biāo)志物之一,這與既往文獻(xiàn)報道相符[14]。免疫及循環(huán)紊亂在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用,機(jī)體內(nèi)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)會促使血流量、血管通透性發(fā)生改變,引發(fā)細(xì)胞及組織中出現(xiàn)供氧障礙。缺氧狀態(tài)下,為維持正常功能,免疫細(xì)胞需通過糖酵解來獲取能量,而LDH正是參與糖酵解的關(guān)鍵角色,可作為反映機(jī)體細(xì)胞壞死程度和機(jī)體免疫情況的重要指標(biāo)之一[15]。研究發(fā)現(xiàn),LDH可存在于人體的所有組織、細(xì)胞內(nèi),在糖酵解過程中,丙酮酸會在LDH的催化作用下轉(zhuǎn)化為乳酸(lactic acid,LA),進(jìn)而參與糖酵解的最后環(huán)節(jié)[16]。感染性疾病中由于患者的細(xì)胞被破壞,使得細(xì)胞膜的通透性變大,LDH釋放增多。

    3.3 PGE2對膿毒癥血流感染患兒預(yù)后的評估價值

    PGE2是造成炎癥、發(fā)熱等發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵介質(zhì)之一。在炎癥反應(yīng)過程中,PGE2不僅可以通過抑制T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等的活性,抑制IL-2釋放,發(fā)揮免疫抑制的作用,還能夠抑制TNF-α、IL-1等致炎因子,發(fā)揮抗炎作用[17]。本研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥血流感染患兒血清中PGE2水平明顯高于健康兒童。這可能是因為膿毒癥血流感染引發(fā)的抗炎和致炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng),促進(jìn)了環(huán)氧化酶-2的基因表達(dá)及活性,進(jìn)而刺激了免疫細(xì)胞,使得下游靶細(xì)胞分泌的PGE2大大增加[18]。隨訪結(jié)果顯示,治療有效組患兒在入院時、48h后的血清PGE2水平顯著低于治療無效組,提示血清PGE2對于判斷膿毒癥血流感染患兒預(yù)后可能具有積極意義。ROC曲線顯示,血清PGE2用于預(yù)測膿毒癥血流感染患兒預(yù)后情況的AUC達(dá)0.855,證實了其在預(yù)后評估中具有重要的臨床意義。此外,將血清D -D、LDH及PGE2聯(lián)合檢測,發(fā)現(xiàn)其較單獨(dú)評價指標(biāo)均具有更好的預(yù)測價值,AUC高達(dá)0.950,提示聯(lián)合三項指標(biāo)檢測對于膿毒癥血流感染患兒預(yù)后評估具有重要價值。

    綜上所述,膿毒癥血流感染患兒的血清D -D、LDH及PGE2水平明顯高于健康兒童,監(jiān)測上述指標(biāo)對于評估膿毒癥血流感染患兒預(yù)后具有重要意義。

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