中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)診斷小兒川崎病并心肌損傷的臨床研究

許莉莉，朱麗娟

(安徽省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230041)

川崎病(Kawasaki diseaes，KD)累及多個(gè)臟器，若治療不及時(shí)，20%～25%KD患兒會(huì)出現(xiàn)心肌損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致幼兒出現(xiàn)心肌梗死和猝死等[1-2]。KD患兒早期心肌損傷癥狀不明顯，如何盡早診斷心肌損傷一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和超聲心動(dòng)圖結(jié)果是心肌損傷主要診斷指標(biāo)，但部分患者具有抗TnI的抗體，容易導(dǎo)致假陰性；而超聲心動(dòng)圖只可檢測(cè)到冠狀動(dòng)脈起始部位的主要分支，不能觀察到其遠(yuǎn)端的病變，且多數(shù)患兒對(duì)自身癥狀、體征的表達(dá)能力差，對(duì)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查的配合度不佳，也會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性[3-5]。因此目前心肌損傷診斷指標(biāo)均具有一定的局限性，尋找早期診斷心肌損傷的新型標(biāo)志物對(duì)KD并心肌損傷的診療具有重要意義。有研究顯示，外周血中性粒細(xì)胞(neutrophilicgranulocyte，NE)表面CD64表達(dá)對(duì)感染性疾病早期具有診斷價(jià)值，其在KD患兒中高表達(dá)，可能參與KD發(fā)病，提示NE表面CD64表達(dá)可作為KD診斷的一個(gè)重要參考指標(biāo)[6]。另有研究顯示，血清心肌酶譜是臨床反映心肌損傷的常用指標(biāo)，對(duì)心肌損傷具有診斷價(jià)值，主要包括門(mén)丁氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)[7]。目前NE表面CD64表達(dá)聯(lián)合心肌酶學(xué)指標(biāo)進(jìn)行早期診斷KD并心肌損傷的相關(guān)研究鮮有報(bào)道?；谝陨媳尘埃狙芯窟x取120例首診KD患兒和115例健康兒童，通過(guò)檢測(cè)其N(xiāo)E表面CD64表達(dá)和心肌酶學(xué)指標(biāo)，探索NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)對(duì)KD并心肌損傷的診斷療效，為臨床KD并心肌損傷診斷提供新方向。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年2月至2021年2月安徽省兒童醫(yī)院收治的120例首診KD患兒為疾病組，并于同時(shí)間段招募115例健康兒童為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病組符合《兒科學(xué)第8版》KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，具體為①不明原因發(fā)熱，持續(xù)≥5d；②雙側(cè)結(jié)膜充血；③口腔及咽部黏膜彌漫充血、唇發(fā)紅及干裂、楊梅舌；④發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；⑤軀干部多形紅斑，無(wú)水皰和結(jié)痂；⑥頸淋巴結(jié)非化膿性腫脹，直徑≥1.5cm，同時(shí)符合以上至少5條，或同時(shí)符合以上4條且超聲心動(dòng)圖或冠脈造影見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張即可確診。對(duì)照組與疾病組患兒年齡相近，為體檢健康兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有傳染性疾病患者；②患有嚴(yán)重的心血管疾病患者；③KD發(fā)病前近3個(gè)月服用過(guò)抗生素患者；④有其他可能影響CD64水平的疾病，如白血病、肺炎、敗血病和自身免疫性疾病等；⑤KD發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)采用過(guò)激素或者靜脈球蛋白治療等。疾病組男68例，女52例；年齡6個(gè)月～7歲，平均年齡(3.08±1.16)歲。對(duì)照組男66例，女49例；年齡6個(gè)月～8歲，平均年齡(3.12±1.18)歲。兩組在性別、年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究?jī)?nèi)容已告知研究對(duì)象家屬，且研究對(duì)象家屬均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2研究方法

NE表面CD64表達(dá)和心肌酶學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：疾病組入院當(dāng)天(對(duì)照組被納入研究對(duì)象當(dāng)天)，采集2mL靜脈外周血，肝素抗凝后，3 000r/min離心10min，取上層血清進(jìn)行檢測(cè)或者-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用流式?xì)胞儀(美國(guó)BD公司，型號(hào)BD FACSCantoTM II)和CD64檢測(cè)試劑盒(美國(guó)BD公司，批號(hào)8214157)對(duì)NE表面CD64表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)；采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)AU5800)和血清心肌酶學(xué)指標(biāo)(AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB)檢測(cè)試劑盒(中國(guó)北京萬(wàn)泰德瑞診斷技術(shù)有限公司，貨號(hào)依次為GG1201B、XJ1203A、XJ1201A、XJ1202A、XJ1202B)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。

心肌損傷診斷[9]：①癥狀主要表現(xiàn)為氣短、長(zhǎng)嘆氣、面色略顯蒼白，部分年長(zhǎng)兒描述心前區(qū)胸悶不適、活動(dòng)后疲乏；②心電圖顯示改變呈非特異性，出現(xiàn)各種類(lèi)型的心電圖異常表現(xiàn)，但均未構(gòu)成心肌炎心電圖改變[心肌炎心電圖：2個(gè)或以上的R波為主的主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上半動(dòng)態(tài)變化，房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、完全性左或右束支阻滯，成聯(lián)律、多源、多形、成對(duì)或并行性早搏，非房室折返及房室結(jié)引起的異常性心動(dòng)過(guò)速，異常Q波及低電壓(新生兒除外)]，常見(jiàn)類(lèi)型有輕微T波改變，ST段偏移(肢導(dǎo)<0.05mV，胸導(dǎo)<0.1mV)，可有QRS低電壓，心律失常等；③超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)和左室收縮功能正常，有極少量心包積液。根據(jù)診斷結(jié)果，將疾病組分為心肌損傷組和心肌正常組。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平；②比較疾病組心肌損傷發(fā)生和未發(fā)生者NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平；③分析NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)指標(biāo)診斷疾病組心肌損傷的價(jià)值：記錄不同指標(biāo)和方法診斷疾病組心肌損傷的靈敏度、特異度、受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)，其中任一指標(biāo)診斷心肌損傷陽(yáng)性即認(rèn)為聯(lián)合診斷陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平比較

疾病組NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值介于5.946～52.306之間，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2比較疾病組心肌損傷發(fā)生和未發(fā)生者NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平

疾病組心肌損傷患者27例，未發(fā)生心肌損傷患者93例，心肌損傷發(fā)生率為22.50%，且疾病組心肌損傷發(fā)生患兒的NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平均高于未發(fā)生患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值介于6.718～10.101之間，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 疾病組心肌損傷發(fā)生和未發(fā)生者的NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3分析NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)指標(biāo)診斷疾病組心肌損傷的價(jià)值

NE表面CD64表達(dá)聯(lián)合心肌酶學(xué)指標(biāo)診斷疾病組心肌損傷的靈敏度高于單獨(dú)診斷(χ2值介于6.750～13.814之間，P<0.05)，AUC也高于單獨(dú)診斷(Z值介于2.166～3.086之間，P<0.05)，特異度與單獨(dú)診斷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、圖1。

表3 NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)指標(biāo)對(duì)診斷疾病組心肌損傷的價(jià)值分析

圖1 NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)指標(biāo)診斷KD并心肌損傷的ROC圖

3討論

3.1診斷KD并心肌損傷的意義與必要性

KD病因尚未完全明確，臨床表現(xiàn)多樣，且均為非特異性，因此早期診斷受到一定的限制[10-11]。心肌損傷是KD最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是主要死亡原因[12]。王茜等[13]研究報(bào)道KD心肌損傷發(fā)病率為23.08%。本研究KD患兒心肌損傷發(fā)生率為22.50%，與上述研究結(jié)果接近，提示KD患兒心肌損傷發(fā)病率較高。但目前心肌損傷早期診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有診斷指標(biāo)如cTnI和超聲心動(dòng)圖等均存在一定局限性，因此探索更有效的新型指標(biāo)診斷KD并心肌損傷，可有效避免合并心肌損傷帶來(lái)的嚴(yán)重后果，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療。

3.2 KD患兒NE表面CD64表達(dá)及其與心肌損傷的關(guān)系分析

前期研究顯示，CD64屬于免疫球蛋白超家族成員，正常情況下主要分布在抗原提呈細(xì)胞表面，NE表面極少表達(dá)，但是當(dāng)機(jī)體感染細(xì)菌或遭受傷害性刺激時(shí)，在NE集落刺激因子和γ干擾素的刺激下會(huì)大量表達(dá)[14]。Cong等[15]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，NE表面CD64表達(dá)可以作為早期細(xì)菌感染的指標(biāo)。另有多項(xiàng)研究顯示，KD組患兒NE表面CD64表達(dá)高于健康兒童，NE表面CD64表達(dá)可作為KD診斷和治療效果的參考指標(biāo)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，疾病組NE表面CD64表達(dá)高于對(duì)照組，且疾病組心肌損傷發(fā)生患兒的NE表面CD64表達(dá)高于未發(fā)生心肌損傷患兒，與上述前期研究結(jié)果一致，提示NE表面CD64表達(dá)可能參與KD的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，分析原因可能為KD患兒體內(nèi)巨噬/單核細(xì)胞大量激活后，產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞，促使NE表面CD64表達(dá)量升高，中性粒細(xì)胞通過(guò)表面的IgG Fc受體與IgG結(jié)合后被激活，繼而對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷。

3.3 KD患兒心肌酶學(xué)指標(biāo)變化及其與心肌損傷的關(guān)系分析

本研究還發(fā)現(xiàn)，疾病組心肌酶學(xué)指標(biāo)(AST、LDH、α-HBDH、CK、CK-MB)水平均高于對(duì)照組，且疾病組心肌損傷發(fā)生患兒的心肌酶學(xué)指標(biāo)水平均高于未發(fā)生心肌損傷患兒，提示KD患兒心肌酶學(xué)指標(biāo)變化與心肌損傷相關(guān)。前期研究報(bào)道，當(dāng)機(jī)體心肌組織發(fā)生損傷或者缺血性壞死時(shí)，會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞膜通透性，心肌酶會(huì)進(jìn)入血液中，導(dǎo)致心肌酶學(xué)指標(biāo)水平發(fā)生改變；AST在心肌中最為豐富，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，AST表達(dá)水平快速升高；LDH和α-HBDH在急性心肌梗死發(fā)作8～12h后會(huì)出現(xiàn)在血液中，48～72h達(dá)到峰值；CK在急性心肌梗死后3～6h后會(huì)急劇升高；CK-MB也與心肌損傷密切相關(guān)，其水平升高通常被認(rèn)為是心肌損傷的標(biāo)志[19-21]。另有研究顯示，血液CK-MB是診斷KD患兒心肌細(xì)胞損害的靈敏指標(biāo)[22]。本研究與上述研究結(jié)果一致，分析其原因可能為，KD患兒體內(nèi)產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞，治療不及時(shí)導(dǎo)致心肌細(xì)胞炎性因子過(guò)度表達(dá)，心肌組織損傷，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB進(jìn)入血液，導(dǎo)致KD并心肌損傷患兒血液中這些心肌酶學(xué)指標(biāo)水平升高。

3.4 NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)指標(biāo)對(duì)KD心肌損傷的診斷價(jià)值分析

本研究ROC結(jié)果分析顯示，NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)指標(biāo)水平診斷疾病組心肌損傷時(shí)，其靈敏度和AUC均高于單獨(dú)診斷，提示NE表面CD64表達(dá)結(jié)合心肌酶學(xué)指標(biāo)水平診斷KD患兒心肌損傷效果更好，這可能因?yàn)锳ST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB均在心肌組織中含量豐富，心肌受損后，NE表面CD64表達(dá)、AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB產(chǎn)生變化時(shí)間有差異，聯(lián)合診斷從多角度比較，可減少誤差，診斷更全面，診斷效果也更好。此外，因本研究中各指標(biāo)診斷心肌損傷的靈敏度均相對(duì)較低，為提高診斷靈敏度，本研究采用并聯(lián)聯(lián)合方法，即任一項(xiàng)指標(biāo)診斷心肌損傷陽(yáng)性即認(rèn)為聯(lián)合診斷陽(yáng)性，而當(dāng)所有指標(biāo)診斷心肌損傷陰性時(shí)則認(rèn)為聯(lián)合診斷陰性，從而可提高靈敏度，但與此同時(shí)將會(huì)犧牲特異度，但是本研究結(jié)果中聯(lián)合診斷的特異度與單獨(dú)診斷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)聯(lián)合診斷的特異度并未顯著低于單獨(dú)診斷，而聯(lián)合診斷的靈敏度和AUC均得到了顯著提高，因此聯(lián)合診斷的效能優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)診斷。

綜上所述，NE表面CD64表達(dá)、心肌酶學(xué)指標(biāo)在KD患兒中均升高，KD并心肌損傷患兒上述指標(biāo)水平更高，且NE表面CD64表達(dá)聯(lián)合心肌酶學(xué)指標(biāo)對(duì)KD患兒并心肌損傷診斷價(jià)值更高，為臨床醫(yī)生診斷提供依據(jù)，建議臨床推廣運(yùn)用。