不同新生兒敗血癥病原菌、耐藥性及影響因素研究

徐俊芳，平莉莉，翟淑芬

(邯鄲市中心醫(yī)院新生兒科，河北 邯鄲 056001)

新生兒敗血癥是一種全身感染中毒性疾病，其感染途徑以產(chǎn)前感染、產(chǎn)時(shí)感染及產(chǎn)后感染較為常見[1]。盡管近年來，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒危重癥急救技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，使早產(chǎn)極低出生體重兒或超低體重兒的成活率大大提高，但因早產(chǎn)兒抵抗力弱和各種侵襲性操作，為新生兒敗血癥的發(fā)生提供了有利條件[2]。另外，新生兒敗血癥具有較高的死亡率，若是一味地采用抗生素治療，極易產(chǎn)生耐藥菌株，加重病情惡化。有研究指出，不同地區(qū)、不同時(shí)期的新生兒敗血癥致病菌分布也會有所不同，但臨床上關(guān)于邯鄲地區(qū)新生兒敗血癥病原菌分布等文獻(xiàn)資料較少，故本文選取214例患有敗血癥新生兒與538例無敗血癥新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析邯鄲地區(qū)新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)、感染現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素，對臨床指導(dǎo)用藥有重大意義。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年5月至2020年5月于邯鄲市中心醫(yī)院診治的214例敗血癥新生兒與538例無敗血癥新生兒的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019年版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌，同時(shí)新生兒根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為早發(fā)型組(出生72h內(nèi)，n=134)與晚發(fā)型組(出生72h后，n=80)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，均經(jīng)病原菌、耐藥分析等；②所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全或合并其他感染性疾?。虎诤喜⑾忍煨阅c梗阻；③新生兒窒息。752例受檢人員中男性384例，女性368例；年齡1～28d，平均值(14.23±2.32)d；足月兒579例，早產(chǎn)兒173例。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容及其方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的病例調(diào)查表，由專業(yè)醫(yī)師收集752例新生兒的臨床資料，包括性別、有無早產(chǎn)、分娩方式、出生體重、有無新生兒窒息、Apgar評分、有無胎膜早破、有無宮內(nèi)窘迫、有無臍帶繞頸、有無羊水污染、孕產(chǎn)婦有無發(fā)熱、有無臍部感染、有無肺部感染及是否行有創(chuàng)操作等。

1.2.2病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

收集所有研究對象的病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查資料。檢查步驟如下：取研究對象股靜脈血作為標(biāo)本，采用Bact/Alert3D 60全自動培養(yǎng)儀培養(yǎng)標(biāo)本；采用VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定應(yīng)用系統(tǒng)對病原菌進(jìn)行鑒定及耐藥性分析。

1.3觀察指標(biāo)

觀察早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥病原菌分布情況；分析表皮葡萄球菌、大腸埃希菌的耐藥性；分析新生兒并發(fā)敗血癥的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1本研究病原菌分布情況

214例新生兒敗血癥患兒均為單一細(xì)菌感染。其中，早發(fā)型敗血癥致病菌中革蘭陽性菌與革蘭陰性菌各67株(50.00%)，以大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、其他凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococcus，GNS)最為常見；晚發(fā)型敗血癥致病菌中革蘭陽性菌共68株(85.00%)，革蘭陰性菌共12株(15.00%)，以表皮葡萄球菌、其他GNS、金黃色葡萄球菌較為多見，見表1。

表1 早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥病原菌分布[n(%)]

2.2主要病原菌的耐藥性分析

藥敏結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高，其次為氨芐西林；大腸埃希菌對阿莫西林/克拉霉素耐藥性最高，其次為氨芐西林、頭孢唑林，見表2。

表2 表皮葡萄球菌、大腸埃希菌的耐藥性分析[n(%)]

2.3影響新生兒敗血癥的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，晚發(fā)型及早發(fā)型組出現(xiàn)早產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、孕產(chǎn)婦發(fā)熱、臍部感染、肺部感染、有創(chuàng)操作的占比較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值介于77.522～283.621之間，P<0.05)；三組在性別、剖宮產(chǎn)、Apgar評分、臍帶繞頸指標(biāo)比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 影響新生兒敗血癥的單因素分析[n(%)]

指標(biāo)分組晚發(fā)型組(n=80)早發(fā)型組(n=134)對照組(n=538)χ2P孕產(chǎn)婦發(fā)熱有25(31.25)12(8.96)17(3.16)無55(68.75)122(91.04)521(96.84)83.218<0.001臍部感染有18(22.50)43(32.09)4(0.74)無62(77.50)91(67.91)534(99.26)155.257<0.001肺部感染有45(56.25)36(26.87)8(1.49)無35(43.75)98(73.13)530(98.51)235.470<0.001有創(chuàng)操作有8(10.00)35(26.12)17(3.16)無72(90.00)99(73.88)521(96.84)77.522<0.001

2.4影響新生兒敗血癥的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，早發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素為新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、孕產(chǎn)婦發(fā)熱、肺部感染(OR值介于24.753～187.485之間，P<0.05)；晚發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素為早產(chǎn)、低出生體重、臍部感染、有創(chuàng)操作(OR值介于7.772～52.949之間，P<0.05)，見表4。

表4 新生兒敗血癥早發(fā)型與晚發(fā)型的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1新生兒敗血癥的一般情況及發(fā)病率、病死率分布

新生兒敗血癥為臨床常見病、多發(fā)病，也是新生兒期危重急癥。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥發(fā)生率約占活產(chǎn)嬰兒的1.0%～10.0%[4]。又有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒敗血癥多見于極低出生體重兒，其發(fā)病率約占全部新生兒敗血癥的16.4%[5]。有研究表示，長期住院的新生兒患有敗血癥的概率更高，可高達(dá)30.0%[6]。根據(jù)其發(fā)病時(shí)間的不同，臨床上將新生兒敗血癥分為早發(fā)型與晚發(fā)型兩種。其中，前者的發(fā)生與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染有關(guān)；而后者的發(fā)生與院內(nèi)感染或社區(qū)獲得性感染有關(guān)。早產(chǎn)兒自身抵抗力比足月兒弱，且應(yīng)用抗生素時(shí)間長及各種導(dǎo)管、插管等侵襲性操作，均會在一定程度上增加條件致病菌、厭氧菌和真菌感染，導(dǎo)致醫(yī)源性感染敗血癥明顯增多[7]。盡管上述兩種類型的敗血癥病因不同，但均由細(xì)菌或真菌感染所致，即病原體進(jìn)入血液循環(huán)后，通過生長繁殖，產(chǎn)生毒素，引起全身感染中毒性疾病，且常合并化膿性腦膜炎及感染性休克等并發(fā)癥，故其病死率較高[8-9]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒敗血癥的死亡率高達(dá)30%，即使治愈后，仍有部分患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[10]。基于此，早診斷、早治療對于改善敗血癥預(yù)后意義重大。

3.2早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥的病原菌、耐藥性分布

近年來，隨著大量抗菌藥物、激素類藥物、免疫抑制劑的使用，耐藥率呈逐年增長趨勢，但不同地區(qū)、不同時(shí)期致病菌分布也會有所不同，例如表皮葡萄球菌對青霉素耐藥性最強(qiáng)，能引起嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)感染事件的發(fā)生。因此在為患兒藥物治療前檢測敗血癥菌群分布情況和耐藥情況尤為重要[11-13]。在本研究新生兒敗血癥病原菌分布中，早發(fā)型敗血癥致病菌以大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、其他GNS最為常見；而晚發(fā)型敗血癥致病菌以表皮葡萄球菌、其他GNS、金黃色葡萄球菌多見?；谏鲜龇治?，可見條件致病菌為引發(fā)新生兒敗血癥的主要致病菌，故本文認(rèn)為應(yīng)盡量減少對新生兒行侵入性操作，且嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，以此減少條件致病菌入侵的概率[14-15]。另外，在藥敏結(jié)果分析中，發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高，其次為氨芐西林；而大腸埃希菌對阿莫西林/克拉霉素耐藥性最高，其次為氨芐西林及頭孢唑林?；跀⊙Y致病菌對上述藥物的耐藥性，臨床應(yīng)加以重視，避免廣譜抗生素長期使用引起耐藥菌株增加的情況。

3.3早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

有研究指出，早發(fā)型敗血癥的發(fā)生與宮內(nèi)窘迫、羊水污染、孕產(chǎn)婦發(fā)熱等因素有關(guān)[16]。也有研究指出，晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生與早產(chǎn)、低出生體重、有創(chuàng)操作等有關(guān)[17]。為了進(jìn)一步確定其危險(xiǎn)因素，本文建立Logistic回歸模型，將早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸等多項(xiàng)因素納入模型中分析，結(jié)果顯示新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、孕產(chǎn)婦發(fā)熱、肺部感染為早發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素；早產(chǎn)、低出生體重、臍部感染、有創(chuàng)操作為晚發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素。分析原因可能為早發(fā)型敗血癥的出現(xiàn)通常是由產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染所致，而晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生通常是由院內(nèi)感染所致[18]。針對該情況，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手部消毒和重癥監(jiān)護(hù)室、各種導(dǎo)管、器械的清潔十分重要。此外，臨床醫(yī)生需根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果選擇合適抗菌藥物治療，以此減少產(chǎn)時(shí)感染和醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，新生兒敗血癥應(yīng)根據(jù)發(fā)病類型、病原菌和藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物治療，不僅有利于減少耐藥菌的產(chǎn)生，還能提高治療效果。