階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)對(duì)急性胰腺炎保守治療患者康復(fù)效果的影響

楊露云，侯煜，梅媛元

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京 210008）

急性胰腺炎屬于內(nèi)科臨床常見、多發(fā)疾病，其中20%~30%的患者可進(jìn)展成重癥胰腺炎[1]。急性胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)，且因受細(xì)胞、炎癥因子的影響，其腸道屏障功能可被破壞，使內(nèi)毒素及細(xì)菌發(fā)生腸外移，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[2-3]。臨床針對(duì)急性胰腺炎患者需予以其長(zhǎng)時(shí)間禁食管理，并常規(guī)給予其腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但這樣會(huì)增加腸黏膜萎縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來，有研究指出，在腸外營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能在滿足人體正常營(yíng)養(yǎng)攝入需求的基礎(chǔ)上避免腸道黏液分泌不足以及腸道菌群紊亂等問題發(fā)生[4-5]。因急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重，故常規(guī)護(hù)理很難滿足患者的身心康復(fù)需求。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是目前臨床上一種新型的干預(yù)方案，通過醫(yī)護(hù)協(xié)同合作可彌補(bǔ)護(hù)理人員能力的不足，能在一定程度上提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及效果[6]。基于此，該研究選擇2020年1月—2022年1月該院收治的124例急性胰腺炎患者為對(duì)象，通過隨機(jī)分組對(duì)照，探討了階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的124例急性胰腺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）臨床資料完整；（3）均接受內(nèi)科保守治療；（4）均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胃腸功能障礙者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）處于妊娠或哺乳期者；（4）合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（5）既往精神疾病史者；（6）依從性差者。該研究已申報(bào)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組62例。對(duì)照組：男43例，女19例；年齡15~80歲，平均（52.43±6.19）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5~5 h，平均（2.37±0.44）h。觀察組：男44例，女18例；年齡17~79歲，平均（52.57±6.25）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5~5 h，平均（2.41±0.45）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入科后均接受保守治療，包括胃腸減壓、禁食水、抗感染以及治療原發(fā)疾病等干預(yù)措施，患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，醫(yī)護(hù)人員需密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，待患者病情平穩(wěn)以后再對(duì)其實(shí)施后續(xù)治療。

對(duì)照組采用常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗。男性計(jì)算公式為：66.5+13.7×體重（kg）+5×身高（cm）－6.8×年齡（歲），女性計(jì)算公式為：66.5+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）－4.68×年齡（歲），以140~160 kJ/（kg·d）為宜。熱量使用5%葡萄糖注射液（百正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073114，規(guī)格：100 mL:5 g）與10%脂肪乳劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213605，規(guī)格：50 mL:0.5 g）供應(yīng)，脂肪乳劑使用劑量為1.5 g/（kg·d）。使用復(fù)方氨基酸注射液[四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066058，規(guī)格：500 mL:67 g（氨基酸/雙肽）]供氮，使用劑量為1～2 g氨基酸/雙肽（0.17 g～0.34 g N）/（kg·d）。將配置好的全營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)患者深靜脈輸入，治療至患者恢復(fù)正常飲食為止。

觀察組采用階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)。（1）階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：早期同對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在患者排氣、出現(xiàn)饑餓感、無腹脹時(shí)給予其放置鼻-空腸或鼻-胃營(yíng)養(yǎng)管。先在24 h內(nèi)予以患者滴注500 mL的葡萄糖氯化鈉注射液（陜西濟(jì)生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020106，規(guī)格：500 mL:葡萄糖50 g與氯化鈉4.5 g），觀察患者無不良反應(yīng)后，次日開始予以患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻腸管為患者持續(xù)滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：0.75 kcal/mL]，從500 mL/d開始，逐漸增加至全量2 000~2 500 mL，期間根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持劑量減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持供應(yīng)量，治療至患者恢復(fù)正常飲食為止。（2）醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)：①成立醫(yī)護(hù)護(hù)理小組：由管床醫(yī)師與病房護(hù)士組成醫(yī)護(hù)護(hù)理小組，根據(jù)患者病情、檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)制定診療及護(hù)理方案。②健康教育與心理護(hù)理：患者入院后由護(hù)士向其介紹科室環(huán)境、醫(yī)師等，消除其陌生感，而后由醫(yī)師與護(hù)士共同向患者介紹急性胰腺炎的發(fā)生原因、治療方法等疾病相關(guān)知識(shí)，每日為患者答疑5~10 min，告知患者其自身的康復(fù)情況。護(hù)士對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行分析，并向患者強(qiáng)調(diào)良好心態(tài)對(duì)促進(jìn)其康復(fù)的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力，并叮囑家屬多陪伴、關(guān)心患者，向患者介紹恢復(fù)良好的案例，使其重構(gòu)心理平衡。③同步查房：小組醫(yī)護(hù)人員班期同步，通過同步查房對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師與護(hù)士結(jié)合患者病情變化及時(shí)對(duì)治療方案和護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。④營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：使用抗過敏膠布對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，并記錄好導(dǎo)管刻度。在鼻飼前后應(yīng)使用生理鹽水沖管，注意觀察鼻腸管是否在位、通暢。在輸注營(yíng)養(yǎng)液之前，醫(yī)師需評(píng)估患者的胃殘余容積，護(hù)士抬高患者的頭部，或患者可取半臥位或坐位，護(hù)士注意將營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)液體混勻，并使用營(yíng)養(yǎng)泵將營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行恒溫勻速輸入。每日由醫(yī)師對(duì)患者的胃殘余容積進(jìn)行評(píng)估，若胃殘余容積在250~500 mL，護(hù)士需遵醫(yī)囑予以患者胃腸動(dòng)力藥物；若患者合并嘔吐、昏迷等癥狀時(shí)，應(yīng)予以其鎮(zhèn)靜藥物、胃腸蠕動(dòng)抑制劑等，降低吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

兩組均干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。于干預(yù)前后，采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）水平；測(cè)量患者的身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

（2）比較兩組腸屏障功能。于干預(yù)前后，采集患者空腹靜脈血，分離血清，檢測(cè)內(nèi)毒素（LPS）、腸脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）水平。

（3）比較兩組負(fù)性情緒。于干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)估，SAS、SDS均包括20個(gè)條目，計(jì)0~80分，分值越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腸麻痹、菌血癥、腹腔感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以（±s）與[n（%）]表示，分別采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組PAB、ALB、BMI比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PAB、ALB、BMI均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值PAB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后12.15±1.94 12.09±1.87 0.175 0.861 11.02±1.58 11.79±1.62 2.679 0.008 ALB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后29.54±3.25 30.10±3.42 0.935 0.352 32.07±3.10 36.19±2.95 7.581 0.000 BMI（kg/m2）干預(yù)前 干預(yù)后26.35±3.71 26.18±3.49 0.263 0.793 23.12±2.08 24.84±2.13 4.549 0.000

2.2 兩組腸屏障功能比較

干預(yù)前，兩組LPS、IFABP水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組LPS、IFABP水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸屏障功能比較（±s）

表2 兩組腸屏障功能比較（±s）

組別LPS（EU/L）干預(yù)前 干預(yù)后IFABP（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值76.18±16.25 77.65±15.96 0.508 0.612 49.35±19.82 35.07±18.45 4.152 0.000 28.03±5.35 27.37±5.27 0.692 0.490 16.84±3.42 11.97±3.11 8.295 0.000

2.3 兩組負(fù)性情緒比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SAS、SDS評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組SAS、SDS評(píng)分比較[（±s），分]

組別SAS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值56.85±6.25 57.23±5.92 0.348 0.729 45.03±5.27 40.11±4.83 5.419 0.000 53.16±5.72 52.78±5.40 0.380 0.704 38.17±4.10 34.36±3.92 5.289 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

急性胰腺炎屬于臨床常見急腹癥，起病急且病情進(jìn)展迅速，主要癥狀為上腹部疼痛、惡心嘔吐等，治療難度大，病死率高，若患者未得到及時(shí)治療，可引發(fā)感染、休克、多臟器功能衰竭等[8]。本病患者病程長(zhǎng)，保守治療期間早期禁食、胃腸減壓等措施能在一定程度上減輕其胃腸負(fù)擔(dān)及胰腺壓力[9]。但禁食及胃腸減壓可增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床多予以患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在禁食的同時(shí)可以滿足機(jī)體高代謝的需求[10]。然而長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持可引發(fā)腸道菌群改變、內(nèi)毒素移位等并發(fā)癥，腸源性感染及導(dǎo)管性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也很高。

近年來，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案在急性胰腺炎患者的治療中已經(jīng)有了一定應(yīng)用，但因患者早期胃腸功能及胰腺功能受累，過早介入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可增加腹瀉、腹脹等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受力較差，不利于其康復(fù)[11]。

該研究制定了階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案。早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加重患者胃腸、胰腺等的負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者排氣、出現(xiàn)饑餓感時(shí)提示患者胃腸功能已經(jīng)得到一定程度改善，在此條件下循序漸進(jìn)地開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，早期注入葡萄糖氯化鈉注射液，能促使患者逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并起到清潔腸道的作用[12]。之后從每日輸注500 mL營(yíng)養(yǎng)液開始逐漸增加至全量，同期減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持量，可促使患者適應(yīng)從腸外營(yíng)養(yǎng)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡，可保障該方案實(shí)施的安全性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接送入腸道，小腸黏膜上皮具有豐富的杯狀細(xì)胞，能夠滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝取，且該攝入方式更符合機(jī)體的正常生理狀態(tài)，可顯著改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[13]。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也能夠維持消化道形態(tài)、功能的穩(wěn)定，可抑制能量消耗及細(xì)胞因子反應(yīng)，可恢復(fù)細(xì)胞與體液免疫功能及腸道通透性，避免細(xì)菌移位及大量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生，有效維護(hù)腸道的屏障功能[14]。

急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重，容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，且護(hù)理難度大，故臨床需要為其提供更為專業(yè)、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[15]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)模式通過醫(yī)護(hù)密切配合、協(xié)作，可提高服務(wù)質(zhì)量。健康教育與心理護(hù)理可由醫(yī)師針對(duì)患者存在的問題給出專業(yè)意見，配合護(hù)理人員的安撫與指導(dǎo)，并采取轉(zhuǎn)移注意力、心理調(diào)節(jié)、家屬支持等措施，能在糾正患者錯(cuò)誤觀念的基礎(chǔ)上輔助其重構(gòu)心理平衡[16]。醫(yī)護(hù)共同查房可通過雙方合作，查找治療、護(hù)理工作存在的不足，并不斷優(yōu)化患者的治療與護(hù)理方案。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理則可保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全、科學(xué)、有序地實(shí)施，能進(jìn)一步保障階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)效果，并提高安全性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PAB、ALB、BMI水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。干預(yù)后，觀察組LPS、IFABP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)能維持患者腸道屏障功能的穩(wěn)定。干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)可減輕患者的負(fù)性情緒。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床針對(duì)急性胰腺炎保守治療患者采用階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)，能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸屏障功能，減輕其負(fù)性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。