頜面缺損修復(fù)效果欠佳的有關(guān)醫(yī)源性因素討論(二)

馮志宏 謝瑞 劉歡 王婉蓉 趙銥民

1. 710032 西安， 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院修復(fù)科; 2. 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

上頜骨及軟腭缺損后，不僅影響患者的吞咽功能，還會(huì)嚴(yán)重影響患者發(fā)音功能，導(dǎo)致語音模糊不清。因此，上頜骨、軟腭缺損的贗復(fù)體修復(fù)對(duì)于恢復(fù)患者正常語言和吞咽功能，促進(jìn)其心理健康具有至關(guān)重要的作用。下頜牙槽骨缺損后，需要盡可能恢復(fù)缺失的牙列以恢復(fù)咀嚼功能[1]。

但由于外科醫(yī)師與贗復(fù)醫(yī)師之間尚未建立良好的術(shù)前溝通機(jī)制，導(dǎo)致出現(xiàn)了一些不利于贗復(fù)修復(fù)的頜骨及軟腭缺損。使得贗復(fù)醫(yī)師不能為患者提供良好的贗復(fù)體制作，從而在一定程度上影響了治療效果。本文通過對(duì)四類術(shù)后需要贗復(fù)體修復(fù)患者的描述，提出了影響贗復(fù)體制作的不足之處，并初步探討了有關(guān)的改進(jìn)方法，以期能為該類患者提供更佳的綜合治療[2]。

1 上頜骨切除術(shù)后張口受限，不能順利進(jìn)行口內(nèi)操作治療

口腔內(nèi)的治療均需患者具有良好的開口度，醫(yī)師才能在患者口內(nèi)進(jìn)行基牙預(yù)備、制取印模等操作。當(dāng)開口度小于2.0 cm時(shí)， 將影響印模的制取和贗復(fù)體取戴，雖可以使用分層、分段等印模方式[1]，但效果會(huì)受到影響。即使想使用口內(nèi)掃描儀制取光學(xué)印模，也需將掃描儀工作末端能伸入口內(nèi)[3-5]。贗復(fù)體較常規(guī)可摘義齒體積大的多，要想順利摘戴也需要良好的開口度。而一旦張口受限已經(jīng)形成，再囑患者行張口訓(xùn)練，則會(huì)增加患者痛苦，且需要較長(zhǎng)的時(shí)間，必要時(shí)還需輔以疤痕松解手術(shù)(圖 1)。而張口受限多是由于患者在術(shù)后未能及時(shí)在外科醫(yī)師正確指導(dǎo)下進(jìn)行開口訓(xùn)練所導(dǎo)致。

圖 1 A: 開口受限，上下頜牙列間隙不足1 cm； B: 贗復(fù)體的阻塞器部分要伸入缺損腔，高度(黃色箭頭所示)遠(yuǎn)高于常規(guī)義齒,所以贗復(fù)體將不能順利摘戴。

有關(guān)建議: 針對(duì)上頜骨全切或次全切患者，應(yīng)及時(shí)、正確、充分地進(jìn)行開口訓(xùn)練。一般于術(shù)后5～7 d，無活動(dòng)性出血后即可開始開口訓(xùn)練。建議使用專用的金屬開口器或橡膠的梯形支撐器，使用金屬開口器時(shí)，建議在其末端接觸牙齒的部分纏繞紗布或套上專用的橡膠套，避免導(dǎo)致牙隱裂、折裂等牙齒硬組織損傷。無論采用那種開口器，均建議使用同側(cè)上下頜后牙區(qū)多個(gè)牙齒進(jìn)行訓(xùn)練，這就要求將開口器長(zhǎng)軸與牙列近遠(yuǎn)中向基本平行置于上下頜牙列之間。務(wù)必避免使用上下頜某一對(duì)牙齒進(jìn)行開口訓(xùn)練，尤其不能使用前牙進(jìn)行開口訓(xùn)練。否則，極易出現(xiàn)因開口訓(xùn)練而導(dǎo)致牙齒松動(dòng)無法保留的現(xiàn)象(圖 2)。不建議使用螺旋形開口器，該開口器前端太細(xì)，而后端太粗，即使沿著后牙區(qū)牙列近遠(yuǎn)中向置于上下頜牙列之間，易出現(xiàn)前牙區(qū)的牙齒能接觸開口器，而尖端因?yàn)樘?xì)，不能接觸到牙列，而起不到支撐作用。當(dāng)遇到上頜(下頜)無牙頜患者、或大范圍游離端缺失患者時(shí)，建議術(shù)前制作全口義齒或可摘義齒，便于術(shù)后利用余留側(cè)人工牙列進(jìn)行開口訓(xùn)練。最為棘手的則是雙側(cè)上頜骨全切病例，因缺少支撐結(jié)構(gòu)，而無法進(jìn)行有效地被動(dòng)式開口訓(xùn)練，此時(shí)更需要外科醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自主的開口訓(xùn)練，比如每天自行大張口練習(xí)，或通過下拉下頜進(jìn)行輔助開口訓(xùn)練。另外，頜骨切除術(shù)后需要放療的患者，更要注意加強(qiáng)及時(shí)、充分、正確的張口訓(xùn)練，并一直持續(xù)到放療結(jié)束后6～8 個(gè)月時(shí)間，直至患者張口度不再減小為止。所以，針對(duì)有可能術(shù)后開口受限的患者，最主要的是外科醫(yī)師要有術(shù)后及時(shí)、正確、充分地指導(dǎo)患者進(jìn)行開口訓(xùn)練的理念，盡可能確保患者保持良好的開口度，才能為后期制作良好的贗復(fù)體、患者順利地摘戴贗復(fù)體創(chuàng)造條件。

圖 2 A: 金屬丁字開口器； B: 硅膠咬合墊； C: 開口器長(zhǎng)軸與后牙區(qū)牙列近遠(yuǎn)中向平行，才能利用上下頜牙列的多個(gè)后牙進(jìn)行開口訓(xùn)練； D: 切勿使用前牙進(jìn)行張口訓(xùn)練； E: 切勿使用某一對(duì)上下頜后牙進(jìn)行張口訓(xùn)練

2 上頜骨切除術(shù)后上唇塌陷，向上攣縮，贗復(fù)體不能良好地恢復(fù)該區(qū)域面容

上頜骨切除后，由于上唇喪失了牙槽骨及牙列的支撐而塌陷，且因前庭溝切口處疤痕收縮導(dǎo)致上唇向上攣縮，贗復(fù)體修復(fù)后，人工牙暴露較多，唇紅部分內(nèi)卷，與健側(cè)不對(duì)稱。即使進(jìn)行贗復(fù)體修復(fù)，亦不能良好地恢復(fù)該區(qū)域的面容(圖3)。這是大部分患者，尤其是中青年女性患者難以接受的缺陷。而這一缺陷是不能通過制作贗復(fù)體進(jìn)行支撐來恢復(fù)如初的，因?yàn)橼I復(fù)體不能撐開已形成的疤痕，如在該區(qū)域贗復(fù)體支撐較緊，會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域壓迫性疼痛，甚至潰爛。所以，部分醫(yī)師描述的“上唇的塌陷攣縮通過制作贗復(fù)體撐起來就恢復(fù)了”的這一觀點(diǎn)是不客觀的。

圖 3 A: 患者左側(cè)上頜骨缺損，已行贗復(fù)體修復(fù)。但仍可見該側(cè)上唇向上攣縮，唇紅部分內(nèi)卷，該側(cè)人工牙暴露較多(黃色邊框內(nèi)所示)，口裂明顯向上歪斜； B: 側(cè)面觀時(shí)，該側(cè)上唇仍塌陷明顯(黃色邊框內(nèi)所示)； C: 右側(cè)上頜骨缺損，上唇塌陷，向上攣縮，口裂明顯向上歪斜(黃色邊框內(nèi)所示)

有關(guān)建議:為防止上頜骨切除術(shù)后前庭溝切口處、頰部創(chuàng)面形成堅(jiān)硬的疤痕組織索牽拉上唇，導(dǎo)致其塌陷、向上攣縮。部分外科醫(yī)師采取刃厚皮片移植的方式覆蓋創(chuàng)面，以期預(yù)防疤痕形成。但刃厚皮片雖較易成活，供區(qū)創(chuàng)傷小，但其極易黏膜化，最終無法起到預(yù)防疤痕形成的效果，也就不能有效預(yù)防上唇塌陷攣縮。另一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是，即使不進(jìn)行任何組織移植覆蓋創(chuàng)面，在術(shù)后碘仿紗布團(tuán)填塞缺損腔期間，均能將面型支撐的非常好，且患者不會(huì)感覺任何壓迫性疼痛。而一旦拆除碘仿紗布團(tuán)，創(chuàng)口暴露于口腔內(nèi)，疤痕則很快形成，開始出現(xiàn)上唇塌陷攣縮。因此，建議在前庭溝切口及頰部創(chuàng)面處覆蓋至少中厚斷層甚至全層皮片，如頰部創(chuàng)面較深，甚至可采取帶有皮下組織的皮瓣移植進(jìn)行覆蓋。并在早期通過碘仿紗布團(tuán)進(jìn)行填塞，支撐至正常面部輪廓。且填塞至少2～3 周，中間每隔7～10 d更換碘仿紗布團(tuán)。確保移植組織在支撐至正常面型的前提下愈合成活。但壓迫不要太重，以防止組織缺血。碘仿紗布團(tuán)的存在使其處在濕潤(rùn)的環(huán)境中，而非暴露于空氣中引起其攣縮。并在2～3 周后，取出碘仿紗布團(tuán)時(shí)，進(jìn)行口腔印模制取，以制作臨時(shí)贗復(fù)體。印模制取完畢，及時(shí)更換新的碘仿紗布團(tuán)，以支撐面型。待臨時(shí)贗復(fù)體制作完成后，再取出碘仿紗布團(tuán)，戴入贗復(fù)體[6-7](圖4)。如切除范圍累及眶底、顴骨等，則需先行眶底重建，肌皮瓣復(fù)合植入物恢復(fù)顴骨區(qū)域外形。余留缺損再行贗復(fù)體修復(fù)。

圖 4 A: 患者左側(cè)上頜骨缺損，前庭溝切口、頰部創(chuàng)面已行全厚皮片移植(黃色邊框內(nèi)所示)。移植皮片采用碘仿紗布團(tuán)加壓支撐至4 周，每周更換1 次； B: 贗復(fù)體修復(fù)后，即使采用上唇正中切口，上唇仍保持良好的突度及外形，未見攣縮等畸形(黃色邊框內(nèi)所示)

3 缺損涉及軟腭時(shí)，余留少量無意義的組織，影響贗復(fù)體伸入缺損腔

當(dāng)手術(shù)切除范圍累及大部分軟腭組織時(shí)，往往需要通過軟腭贗復(fù)體恢復(fù)患者的吞咽及發(fā)音功能。軟腭贗復(fù)體需伸入到軟腭缺損腔內(nèi)，在患者最大程度地低頭、擺頭、吞咽等功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，贗復(fù)體與軟腭缺損腔的后壁及側(cè)壁達(dá)到適宜的接觸，才能良好地重建腭咽閉合，從而修復(fù)患者的發(fā)音及吞咽功能(圖 5)。但部分醫(yī)師在手術(shù)時(shí)，仍保留了少量的軟腭組織。其不但不具備任何生理功能，還在一定程度上阻礙了贗復(fù)體順利地伸入軟腭缺損腔，而影響最終的修復(fù)效果。部分殘留的軟組織可隨意擺動(dòng)，刺激腭咽部，引起患者惡心等不適癥狀(圖 6)。

圖 5 A: 左側(cè)硬腭、軟腭聯(lián)合缺損，軟腭缺損腔內(nèi)無殘留的無意義的軟組織； B: 軟腭贗復(fù)體； C: 軟腭贗復(fù)體戴入口內(nèi)，贗復(fù)體能順利伸入到軟腭缺損腔內(nèi)

有關(guān)建議:根據(jù)手術(shù)治療需求，在確保切除腫瘤組織的前提下，明確余留軟腭組織是否具有保留價(jià)值。腭帆提肌和懸雍垂肌是腭咽閉合時(shí)最重要的肌肉。腭帆提肌起于咽鼓管的后中側(cè)、顳骨下表面堅(jiān)硬的部位，附著在軟腭中間三分之一處，收縮時(shí)使軟腭向后向上拉升以接觸后咽壁與側(cè)咽壁，實(shí)現(xiàn)腭咽閉合。懸雍垂肌起于腭腱膜的前部，附著在腭懸壅垂(軟腭之后中部之懸垂物)，收縮時(shí)使軟腭的中間三分之一增厚并且拉伸，幅度可至13%～28%。軟腭切除范圍及修復(fù)方式與累及的腭帆提肌及懸雍垂肌的范圍密切相關(guān)。左右方向觀，由是否超過中線(即腭帆提肌是否被切除一半以上)來決定，未超過中線，建議皮瓣重建缺損，此時(shí)殘余的腭帆提肌仍可牽拉皮瓣以基本完成腭咽閉合功能。超過中線，相當(dāng)于雙側(cè)腭帆提肌被切除，建議切除全部軟腭，并以軟腭贗復(fù)體進(jìn)行修復(fù)。前后方向觀，如切除范圍向后延伸，包括軟腭中段三分之一(該區(qū)主要是腭帆提肌)，則手術(shù)切除范圍應(yīng)擴(kuò)大，切除其余的后三分之一軟腭，因其無任何生理意義，且會(huì)阻擋贗復(fù)體伸入缺損腔。即使保留了后三分之一，其也會(huì)被創(chuàng)口疤痕收縮向前牽拉移位，形成繼發(fā)性軟腭缺損，對(duì)腭咽閉合起不到任何作用(圖 7)。如切除范圍僅限于懸壅垂末端，可采用游離皮瓣修補(bǔ)[8-9]。

4 牙槽骨部分切除，覆蓋軟組織均為非角化黏膜，贗復(fù)體修復(fù)后易壓痛

當(dāng)手術(shù)范圍僅累及牙槽骨時(shí)，余留基骨被非角化黏膜覆蓋。非角化黏膜不能承受較大的咀嚼壓力，因此贗復(fù)體修復(fù)后的咀嚼功能恢復(fù)欠佳。且受壓后，非角化黏膜易出現(xiàn)壓痛。

有關(guān)建議:針對(duì)該類患者，如果切除范圍較為精準(zhǔn)，建議從上腭部取對(duì)應(yīng)的角化黏膜及黏膜下結(jié)締組織，進(jìn)行手術(shù)同期移植。以獲得含有結(jié)締組織的角化黏膜，即使仍進(jìn)行常規(guī)贗復(fù)體修復(fù)，角化黏膜耐磨、耐壓性能優(yōu)越，均能良好地恢復(fù)咀嚼功能。如基骨的骨量充足，則也可以在CAD/CAM導(dǎo)板的輔助下，同期植入牙種植體，并行帶有結(jié)締組織的角化齦移植，確保植體穿出位置周圍具有至少2 mm寬的角化齦。如植體數(shù)量及尺寸允許，則可實(shí)現(xiàn)種植支持式固定義齒修復(fù)(圖 9)。如植體數(shù)量及尺寸不足，則可考慮種植輔助式贗復(fù)體修復(fù)。如術(shù)后需進(jìn)行放療，最好能在植體植入1 個(gè)月后開始，此時(shí)已形成初步的骨結(jié)合。同時(shí)，采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，減小植體周圍的劑量。頜骨切除同期植入種植體后再行放療的觀點(diǎn)已得到越來越多的認(rèn)同。

圖 8 A,B: 下頜牙槽骨部分缺損，基骨得以保存，但基骨被非角化黏膜覆蓋(黃色邊框內(nèi)所示)； C: 已行贗復(fù)體修復(fù)，但贗復(fù)體與非角化黏膜接觸(黃色箭頭所示)，受壓易疼痛

圖 9 A: 上頜牙槽骨部分缺損，基骨表面已行帶有結(jié)締組織的角化齦移植(黃色邊框內(nèi)所示)； B: 余留基骨骨量允許植入牙種植體； C: 種植體支持式固定修復(fù)體修復(fù)牙槽骨缺損及牙列缺損(黃色邊框內(nèi)所示)，修復(fù)牙槽骨缺損部分行良好的染色，基本與患者的牙齦顏色一致

綜上所述，本文主要圍繞四類涉及上頜骨、軟腭及部分牙槽骨切除術(shù)后需要進(jìn)行贗復(fù)體、種植義齒、或常規(guī)義齒修復(fù)的病例，集中討論了因前期手術(shù)治療、圍手術(shù)期指導(dǎo)欠妥，導(dǎo)致術(shù)后上唇塌陷、向上攣縮等不良效果?；蛞蛐g(shù)前與贗復(fù)醫(yī)師未進(jìn)行術(shù)后有關(guān)修復(fù)重建事項(xiàng)的充分交流，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)重點(diǎn)考慮切除腫瘤，并過于遵循“保存”自體組織的原則，導(dǎo)致術(shù)后余留的、無生理意義的組織妨礙了贗復(fù)體的制作，從而影響了修復(fù)效果。

這就要求外科醫(yī)師在熟練掌握外科理論及技術(shù)的同時(shí)，需具備一定的術(shù)后重建修復(fù)知識(shí)，或與贗復(fù)醫(yī)師、放化療醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)師或科室建立密切聯(lián)系，建立全局觀。在確保腫瘤組織切除干凈的前提下，遵循修復(fù)(重建)指引手術(shù)(種植)的理念，將術(shù)后修復(fù)重建方案與手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)規(guī)劃，為該類頜面缺損患者的術(shù)后修復(fù)創(chuàng)造最佳的條件，爭(zhēng)取最佳的修復(fù)重建效果。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展及其在頜面缺損修復(fù)重建領(lǐng)域的應(yīng)用，頜面缺損修復(fù)重建已逐步進(jìn)入精準(zhǔn)診療時(shí)代，利用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃、導(dǎo)板或虛擬現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)各種自體骨及軟組織移植、種植體植入等已能達(dá)到較高的精度，加以種植體支持、固位與穩(wěn)定的贗復(fù)體修復(fù)，頜骨缺損已能實(shí)現(xiàn)較為理想的功能重建[10]。但仍需頜面缺損修復(fù)重建相關(guān)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在術(shù)前進(jìn)行充分的溝通，確定綜合的、完善的診療方案，盡可能避免醫(yī)源性因素導(dǎo)致的術(shù)后修復(fù)重建效果欠佳的現(xiàn)象[11]。其中，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(multi-disciplinary team，MDT)即是非常好的一種模式。針對(duì)該類患者，在MDT的診療模式之下，來自腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心及修復(fù)醫(yī)師等科室的專家組成一個(gè)比較固定的診療團(tuán)隊(duì)，共同分析病史、分析病情、明確診斷，最重要的是制定綜合、完善、序列的診療方案，且能夠得到非常有效地執(zhí)行。所以，不僅可以減少患者等候治療的時(shí)間，甚至可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，最重要的是可以有效地提高患者的診療效果，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。同時(shí)MDT團(tuán)隊(duì)還將定期對(duì)患者的治療反饋進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和優(yōu)化，不斷修正現(xiàn)有的診療模式。使其越來越完善，為患者提供越來越優(yōu)質(zhì)的診療救治。