青斑樣血管病的病理特征探討*

馬夢蘭， 劉亞美， 曹育春

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院皮膚科，武漢 430030

青斑樣血管病(livedoid vasculopathy，LV)是一種少見的慢性血管栓塞性皮膚病[1]，在復(fù)發(fā)階段往往被診斷為節(jié)段性透明變性血管炎，在經(jīng)歷較長一段時(shí)間后基于皮損表現(xiàn)往往被診斷為白色萎縮，基于典型臨床表現(xiàn)又稱為下肢網(wǎng)狀型疼痛性紫癜型潰瘍[2]。然而，此病在不同疾病階段的臨床表現(xiàn)存在著一定差異，且初發(fā)的早期病例在皮損表現(xiàn)上與變應(yīng)性血管炎具有較多相似之處。此時(shí)，其鑒別診斷通常有賴于特征性的病理表現(xiàn)。過去，就青斑樣血管病是血管病變還是血管炎存在學(xué)術(shù)爭論，目前該病為血管病變已經(jīng)達(dá)成共識，但其特征性病理表現(xiàn)尚無定論。本文旨在探討青斑樣血管病可能的特征性病理表現(xiàn)，進(jìn)一步豐富青斑樣血管病的病理知識，以便能在早期與變應(yīng)性血管炎進(jìn)行有效鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2020年10月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院門診和住院診斷的24例早期青斑樣血管病患者和32例變應(yīng)性血管炎患者入選該項(xiàng)研究。早期青斑樣血管病患者中，男6例，女18例，平均年齡(23.00±8.65)歲。變應(yīng)性血管炎患者中，男17例，女15例，平均年齡(37.25±20.82)歲。早期青斑樣血管病患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)同濟(jì)醫(yī)院皮膚科門診或病房首次確診為青斑樣血管??；②病程≤6月；③皮損位于小腿及足部，皮損表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑、紅斑、點(diǎn)狀壞死或潰瘍等；④病理表現(xiàn)符合青斑樣血管病特征，可見真皮淺層小血管管腔內(nèi)透明血栓的形成，少或無淋巴細(xì)胞浸潤，血管壁、血管腔或管周纖維素沉積，紅細(xì)胞外溢，血管壁增厚、透明變性[3]。變應(yīng)性血管炎患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)同濟(jì)醫(yī)院皮膚科門診或病房首次確診為變應(yīng)性血管炎；②皮損位于小腿及足部，皮損表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑、紅斑、潰瘍、丘疹、膿皰、水皰、血皰等；③病理表現(xiàn)符合變應(yīng)性血管炎，可見真皮淺層小血管的血管壁及管周中性粒細(xì)胞浸潤伴有核塵，小血管壁被破壞伴有紅細(xì)胞外溢到周圍組織，血管壁纖維素樣變性，或伴有血管內(nèi)血栓[3]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 隨訪方法及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行1年的前瞻性隨訪觀察，采用電話、微信、門診、住院等方式于第3、6、12個(gè)月隨訪以觀察復(fù)發(fā)情況，隨訪期間清楚記錄復(fù)發(fā)患者的皮損形態(tài)及復(fù)發(fā)時(shí)的皮膚組織病理表現(xiàn)。隨訪后皮損形態(tài)指隨訪期間復(fù)發(fā)加重時(shí)的皮損形態(tài)，多次復(fù)發(fā)患者以隨訪期間病情進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)皮損形態(tài)統(tǒng)計(jì)，無復(fù)發(fā)患者以初發(fā)時(shí)皮損形態(tài)統(tǒng)計(jì)。比較兩組患者真皮組織病理學(xué)表現(xiàn)和隨訪后皮損形態(tài)。對早期和隨訪后進(jìn)展期青斑樣血管病患者的病理表現(xiàn)進(jìn)行自身前后比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)表現(xiàn)比較

與變應(yīng)性血管炎組比較，早期青斑樣血管病組的組織病理表現(xiàn)中的真皮淺層血管內(nèi)透明血栓形成、血管壁透明變性及管周少量淋巴細(xì)胞浸潤比率更高(均P<0.05)。變應(yīng)性血管炎真皮淺中層血管周圍大量中性粒細(xì)胞浸潤比例高于早期青斑樣血管病組(P<0.05)。兩組的組織中纖維素沉積及紅細(xì)胞外溢差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1、表1。早期青斑樣血管病組在隨訪期間因病情進(jìn)展加重再次行皮膚活檢術(shù)患者有13例，均為進(jìn)展期青斑樣血管病組。變應(yīng)性血管炎組復(fù)發(fā)患者3例，且未行活檢。13例青斑樣血管病患者早期和進(jìn)展期的組織病理表現(xiàn)的自身前后比較顯示：早期和進(jìn)展期出現(xiàn)真皮小血管透明血栓形成比例分別為69.2%和76.9%，少量淋巴細(xì)胞浸潤比例分別為92.3%和84.6%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，進(jìn)展期出現(xiàn)血管壁透明變性比例高于早期(P<0.05)。見表2。

A1、A2：臨床表現(xiàn)；B1、B2、C1、C2：組織病理表現(xiàn)(蘇木精-伊紅染色，B1、B2：×100，C1、C2：×200)圖1 青斑樣血管病與變應(yīng)性血管炎患者皮損臨床及病理學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Clinical and pathological manifestations of patients with livedoid vasculopathy and allergic vasculitis

表1 兩組患者組織病理學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]Table 1 Comparison of histopathological changes in the 2 groups[n(%)]

表2 早期和進(jìn)展期青斑樣血管病組織病理學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]Table 2 Comparison of histopathological changes in early-stage and progressive stage of livedoid vasculopathy[n(%)]

2.2 隨訪后皮損比較

青斑樣血管病在隨訪期多次復(fù)發(fā)后易見蟲蝕狀潰瘍及白色萎縮(均P<0.05)，變應(yīng)性血管炎皮損多形性更為明顯，易見丘疹、膿皰、水皰、血皰等皮損(均P<0.05)。二者均可發(fā)生瘀點(diǎn)、瘀斑、紅斑且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1、表3。

表3 兩組患者隨訪后皮損臨床表現(xiàn)比較[例(%)]Table 3 Comparison of skin lesions in the 2 groups after follow-up[n(%)]

3 討論

由于早期青斑樣血管病常常表現(xiàn)為在雙側(cè)小腿及足背部的瘀點(diǎn)、瘀斑，或伴有點(diǎn)狀壞死及潰瘍，較難與變應(yīng)性血管炎鑒別，易發(fā)生誤診[4-6]。為了避免誤診，需通過其特征性的組織病理表現(xiàn)加以鑒別。然而，臨床上往往依據(jù)青斑樣血管病的典型病理表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)作為其診斷依據(jù)[7]，而它的特征性病理表現(xiàn)尚未明確，且青斑樣血管病的臨床表現(xiàn)在疾病不同階段也存在著一些差異，例如反復(fù)發(fā)作者在出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑的基礎(chǔ)上容易出現(xiàn)白色萎縮。因此，特征性病理表現(xiàn)應(yīng)在青斑樣血管病的病程中始終存在，并且具有診斷價(jià)值。本研究緊緊抓住特征性病理表現(xiàn)的上述內(nèi)涵，分別采用自身前后對照和與變應(yīng)性血管炎進(jìn)行平行對照的方法，初步探尋青斑樣血管病的特征性病理表現(xiàn)。

平行對照顯示，早期青斑樣血管病組真皮淺層血管內(nèi)透明血栓形成、管周少量淋巴細(xì)胞浸潤、血管壁透明變性比率明顯高于變應(yīng)性血管炎組，而纖維素沉積及紅細(xì)胞外溢差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種疾病均具有復(fù)發(fā)性，青斑樣血管病在隨訪期多次復(fù)發(fā)后表現(xiàn)出蟲蝕狀潰瘍及白色萎縮，為該病進(jìn)展中特征性皮損，此時(shí)臨床醫(yī)生容易作出本病的診斷。青斑樣血管病自身前后對照顯示，該病早期和進(jìn)展期出現(xiàn)真皮小血管透明血栓形成及少量淋巴細(xì)胞浸潤比例均無明顯差異，血管壁透明變性更常見于進(jìn)展期。真皮小血管透明血栓形成及少量淋巴細(xì)胞浸潤既存在于該病早期，也存在于疾病充分發(fā)展階段，全程存在于青斑樣血管病的病程中。

綜上所述，基于組間平行對照及自身前后對照結(jié)果，我們有理由推測“真皮淺層小血管內(nèi)透明血栓形成及管周少量淋巴細(xì)胞浸潤”為青斑樣血管病的特征性病理改變。臨床皮膚科醫(yī)生把握該病理特征可提高對早期青斑樣血管病的診斷能力，有效與變應(yīng)性血管炎進(jìn)行臨床鑒別診斷。