實(shí)時(shí)剪切波彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲檢查在診斷小兒頸部淋巴結(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值*

張向向， 王紅英， 任灝龍， 滕 閱， 劉曉芳

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣州 510623

淋巴結(jié)是人體最為重要的一種免疫器官，是接受抗原刺激產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)的場(chǎng)所，有過(guò)濾、增殖和免疫作用。小兒頸部淋巴結(jié)炎是兒科常見(jiàn)病，該病以頸部淋巴結(jié)不同程度腫大、觸痛、壓痛為特點(diǎn)，或者也可伴發(fā)熱、咽痛及周身不適等癥狀。臨床工作中，超聲檢查是一種便捷性高、重復(fù)性好的頸部淋巴結(jié)檢查手段[1]。

本研究通過(guò)實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)聯(lián)合常規(guī)超聲檢查，對(duì)在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心確診的107例小兒頸部淋巴結(jié)炎以及130例小兒正常頸部淋巴結(jié)的超聲特征進(jìn)行觀察，分析小兒頸部淋巴結(jié)炎及正常淋巴結(jié)的超聲特征，探討高頻彩超檢查和實(shí)時(shí)剪切波彈性成像對(duì)小兒頸部淋巴結(jié)炎的診斷價(jià)值，以期為臨床診斷及治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2018年1月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心臨床擬診頸部淋巴結(jié)炎患兒107例，其中男58例，女49例，年齡1～11歲，平均(5.3±2.3)歲，作為頸部炎性淋巴結(jié)組。選擇同期來(lái)我中心就診的無(wú)淋巴結(jié)腫大的兒童130例，其中男71例，女59例，年齡1～12歲，平均(5.7±2.3)歲，作為正常淋巴結(jié)組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床納入標(biāo)準(zhǔn) ①頸部炎性淋巴結(jié)組：頸部淋巴結(jié)不同程度腫大、觸痛、壓痛，或者也可伴發(fā)熱、咽痛及周身不適等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)和(或)分類(lèi)比例增高。經(jīng)抗炎治療有效，就診患兒臨床癥狀、體征緩解，腫大的淋巴結(jié)均不同程度縮小甚至消失。排除結(jié)核、血液、腫瘤等疾病引起的頸部淋巴結(jié)腫大患兒。②正常淋巴結(jié)組：無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大、觸痛、壓痛，無(wú)發(fā)熱、咽痛及周身不適等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)和(或)分類(lèi)比例正常。排除炎性、結(jié)核、血液、腫瘤等疾病來(lái)就診的兒童。

1.2.2 超聲納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選兒童均進(jìn)行超聲檢查，以高頻彩超獲取相應(yīng)淋巴結(jié)指標(biāo)[2-5]，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。頸部炎性淋巴結(jié)組的指標(biāo)：患兒頸部淋巴結(jié)短徑(S)>5mm，高頻彩色多普勒血流圖中血流分級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)以上。正常淋巴結(jié)組的指標(biāo)：納入兒童頸部淋巴結(jié)短徑(S)<5mm，高頻彩色多普勒血流圖中血流分級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)以下。

淋巴結(jié)內(nèi)血流分布情況根據(jù)彩色多普勒血流圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分成4級(jí)，0級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：淋巴結(jié)供血?jiǎng)用}進(jìn)入部(或門(mén)部)點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)多支線狀血流信號(hào)，總體不超過(guò)整個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)部區(qū)域2/3范圍；Ⅲ級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富，達(dá)淋巴結(jié)的包膜下[6]。

1.3 檢查方法

采用法國(guó)聲科SuperSonic Imagine AixPlorer型超聲檢查儀，線陣探頭頻率4～15 MHz。受檢患兒取仰臥位，肩下墊小枕，充分暴露就診兒童的頸部，采用縱切、橫切及斜切等各個(gè)切面全面掃查，獲取典型的雙側(cè)頸部淋巴結(jié)的高頻超聲圖像，在高頻彩超觀察的基礎(chǔ)上，應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(SWE模式)對(duì)選取的淋巴結(jié)進(jìn)行測(cè)量。

1.4 觀察指標(biāo)

高頻彩超得到淋巴結(jié)大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)。選取較大且位置淺表的炎性淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲測(cè)量，獲取長(zhǎng)徑(L)、短徑(S)、計(jì)算長(zhǎng)短比值(L/S值)，然后切換到SWE模式，彈性量程100 kPa，獲取彈性模量值的最小值、平均值、最大值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較

2.1.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 炎性淋巴結(jié)組淋巴結(jié)形態(tài)以橢圓形為主，部分為類(lèi)圓形，邊界清晰，包膜完整且光滑，皮髓質(zhì)分界清，回聲均勻，周?chē)浗M織回聲呈增厚、回聲增強(qiáng)的炎性水腫表現(xiàn)；稍加壓探頭，大部分患兒出現(xiàn)頸部受壓區(qū)疼痛；高頻彩色多普勒血流圖中血流分級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)以上。正常淋巴結(jié)組形態(tài)以橢圓形為主，邊界清晰，包膜光滑完整，皮髓質(zhì)分界清、均勻，周?chē)浗M織層次清晰、回聲正常；適度加壓探頭，該組兒童頸部受檢區(qū)無(wú)不適感；高頻彩色多普勒血流圖中血流分級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)以下。

2.1.2 常規(guī)超聲測(cè)量 選取淺表且較大的炎性淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲測(cè)量。炎性淋巴結(jié)組的長(zhǎng)徑、短徑、長(zhǎng)短徑比(L/S值)分別為(21.9±6.8)mm、(8.4±3.1)mm、2.74±0.71；正常淋巴結(jié)組的長(zhǎng)徑、短徑、長(zhǎng)短徑比(L/S值)為(6.6±1.6)mm、(2.5±0.8)mm、2.76±0.78；兩組間長(zhǎng)、短徑的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 彈性模量值比較

炎性淋巴結(jié)組和正常淋巴結(jié)組彈性圖像彩色編碼均基本均勻，充填基本完整，兩組基本以藍(lán)色充填為主，測(cè)量時(shí)未產(chǎn)生外界干擾因素(圖1、圖2)。

A：炎性淋巴結(jié)常規(guī)超聲，內(nèi)見(jiàn)多支線狀血流信號(hào)，總體未超過(guò)淋巴結(jié)內(nèi)部區(qū)域2/3范圍，血流分級(jí)為Ⅱ級(jí)；B：炎性淋巴結(jié)彈性成像，充滿(mǎn)均一藍(lán)色圖1 炎性淋巴結(jié)常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)剪切波彈性成像表現(xiàn)Fig.1 Routine ultrasonograhy and real-time wave elastography of inflammatory cervicle lymph nodes

A：常規(guī)超聲見(jiàn)正常淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或門(mén)部點(diǎn)狀血流信號(hào)，血流分級(jí)為0級(jí)、I級(jí)；B：正常淋巴結(jié)彈性成像，以藍(lán)色為主，可見(jiàn)鑲嵌黃色圖2 正常淋巴結(jié)常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)剪切波彈性成像表現(xiàn)Fig.2 Routine ultrasonograhy and real-time wave elastography of normal cervicle lymph nodes

炎性淋巴結(jié)組的彈性模量最小值、平均值、最大值分別為(7.6±2.3)kPa、(10.8±2.0)kPa、(15.2±4.2)kPa；正常淋巴結(jié)組的彈性模量最小值、平均值、最大值分別為(12.9±6.7)kPa、(18.2±8.7)kPa、(24.7±11.2)kPa；兩組間彈性模量值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組頸部淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查及彈性模量值的比較Table 1 Comparison of routine ultrasonic examination and elasticity value of cervical lymph nodes between the 2 groups

2.3 ROC曲線分析

ROC曲線顯示，8.9 kPa、12.2 kPa、17.5 kPa分別為炎性淋巴結(jié)組與正常淋巴結(jié)組彈性模量最小值、平均值、最大值的診斷界值，其ROC的曲線下面積分別為0.786、0.821、0.808，鑒別診斷的靈敏度分別為73.8%、75.7%、84.1%，特異度為63.3%、76.9%、74.6%(圖3)。

圖3 鑒別兩組頸部淋巴結(jié)彈性模量診斷界值的ROC曲線Fig.3 ROC curves to identify the diagnostic threshold of elastic modulus of cervical lymph nodes in the 2 groups

3 討論

在小兒這個(gè)特殊年齡段中，淋巴系統(tǒng)發(fā)育旺盛且相對(duì)不完善，所以其對(duì)屏蔽細(xì)菌、異物和毒素的能力有限，但是小兒淋巴結(jié)對(duì)抗原的反應(yīng)應(yīng)答卻又十分敏感[7-8]。

臨床觸診經(jīng)驗(yàn)中，惡性腫大的淋巴結(jié)往往質(zhì)地較硬，良性腫大的淋巴結(jié)則較軟，可是這種觸診的經(jīng)驗(yàn)較為主觀，與實(shí)施觸診的臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和手法也有很大的關(guān)系。

常規(guī)超聲檢查可以通過(guò)觀察淋巴結(jié)的大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)門(mén)及血供等情況來(lái)對(duì)淋巴結(jié)做出良惡性的診斷。在本研究中，通過(guò)臨床納入標(biāo)準(zhǔn)確定小兒頸部淋巴結(jié)炎，對(duì)于感染所致的小兒頸部淋巴結(jié)炎性腫大進(jìn)行高頻超聲檢查，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)淋巴結(jié)輪廓邊界清晰，呈橢圓型或類(lèi)圓形，一般呈聚集狀，極少出現(xiàn)融合，皮髓質(zhì)分界清，內(nèi)部回聲均勻，部分炎性淋巴結(jié)可出現(xiàn)液化[8]。

彩色多普勒可顯示炎性淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為淋巴結(jié)門(mén)型血流信號(hào)，該血流信號(hào)多集中于中央部，皮質(zhì)部少見(jiàn)，在我們的觀察中，有83%的病例血流分級(jí)為Ⅱ級(jí)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。

在診斷淋巴結(jié)病變中，L/S值是重要的診斷指標(biāo)，有文獻(xiàn)提出可以2作為L(zhǎng)/S臨界值鑒別良惡性淋巴結(jié)[5]。本研究中作為良性淋巴結(jié)的炎性淋巴結(jié)組、正常淋巴結(jié)組的L/S值為(2.74±0.71)、(2.76±0.78)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致。

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像是最新的應(yīng)用于臨床的超聲彈性成像技術(shù)，可通過(guò)裝有特殊軟件和常規(guī)探頭的超聲機(jī)器獲取組織的彈性信息，定量分析組織硬度[11-13]。目前已被廣泛應(yīng)用于乳腺、前列腺、甲狀腺、肝臟等病變良惡性的鑒別診斷。Alam等[14]采用超聲彈性成像技術(shù)和常規(guī)超聲對(duì)39例患者共85枚淋巴結(jié)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像有更高的特異度，常規(guī)超聲有更高的敏感度，兩者結(jié)合可提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。目前，國(guó)內(nèi)已有研究者將頸部淋巴結(jié)超聲彈性成像與常規(guī)超聲檢查的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析[15]，但用于診斷小兒頸部淋巴結(jié)炎性腫大的報(bào)道較少。

本研究表明當(dāng)楊氏模量值最小值低于8.9 kPa，平均值低于12.2 kPa，最大值低于17.5 kPa時(shí)，小兒患淋巴結(jié)炎的可能性大。兩組間的彈性模量值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超聲彈性成像診斷的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度和常規(guī)超聲檢查大約一致，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]，表明可以通過(guò)定量測(cè)量淋巴結(jié)硬度鑒別淋巴結(jié)發(fā)炎與否。另外，王穎等[16]的研究提示反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)的彈性模量診斷閾值為15.75 kPa，靈敏度為75.3%、特異度為100.0%，本研究的結(jié)果與其大致相符，但本研究發(fā)現(xiàn)小兒炎性淋巴結(jié)的彈性模量值低于正常淋巴結(jié)，與其研究結(jié)果并不一致[16]。另有研究表明，橋本甲狀腺炎組織的彈性模量值低于正常甲狀腺組織[17]，由此可見(jiàn)組織炎性水腫期彈性模量值具有偏小的可能性。我們推測(cè)，因選取的小兒淋巴結(jié)炎患者病變處于急性炎性水腫期，淋巴結(jié)腫大變軟、結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松，所測(cè)的彈性模量會(huì)低于正常淋巴結(jié)組織。關(guān)于這一爭(zhēng)議點(diǎn)，可通過(guò)在超聲檢查中盡量避開(kāi)周?chē)M織的干擾，使測(cè)量取樣框位于目標(biāo)淋巴結(jié)的有效測(cè)量區(qū)域進(jìn)行超聲彈性測(cè)量來(lái)改進(jìn)，這也有待我們?cè)趯?lái)的臨床工作中對(duì)更多的樣本進(jìn)行更細(xì)致的研究，以多中心大數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)進(jìn)一步求證。

在常規(guī)多普勒超聲檢測(cè)中我們發(fā)現(xiàn)小淋巴結(jié)很難評(píng)估，正常和反應(yīng)性淋巴結(jié)不容易鑒別，并且敏感性不高[18]。細(xì)針穿刺是診斷淋巴結(jié)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是存在采樣不足、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)[19]，且患兒多不易配合。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像作為無(wú)創(chuàng)診斷成像技術(shù)，可用于多點(diǎn)定量檢測(cè)，測(cè)量結(jié)果重復(fù)性好，幾乎不受周?chē)M織或檢查方法的影響[20]，在臨床上鑒別良性疾病(如炎癥)中和惡性疾病(如淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性疾病)中的異常淋巴結(jié)具有重要作用[21]。本研究首次比較了兒童頸部淋巴結(jié)炎的彈性模量值與正常兒童淋巴結(jié)的彈性模量值的不同，與正常淋巴結(jié)相比，小兒淋巴結(jié)炎的彈性模量值較低，為小兒淺表淋巴結(jié)彈性成像研究提供了可靠的數(shù)據(jù)。

總之，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像聯(lián)合采用常規(guī)超聲對(duì)小兒頸部淋巴結(jié)炎進(jìn)行檢查診斷，具有較好的敏感度、特異度，結(jié)合其方便、快捷、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，具有廣泛的應(yīng)用前景。我們希望通過(guò)該研究提供炎性淋巴結(jié)實(shí)時(shí)剪切波彈性成像的相關(guān)數(shù)據(jù)，能為臨床診療提供可靠依據(jù)。