改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的療效觀察

陳偉 劉芳 馮曉川

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病。隨著小兒腹腔鏡技術的廣泛運用,腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊頸高位結扎術成為其治療的主流,其治療優(yōu)勢獲得越來越多的認可［1］。從早期的三孔法、二孔法探索,發(fā)展至單孔、單通道等更為微創(chuàng)的手術方式,相關的文獻報道也較多［2-5］。近年來,本院小兒外科也開展經(jīng)臍改良單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝,治療效果滿意,現(xiàn)收集本院分別行二孔法、改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療患兒的臨床資料進行回顧性分析,旨在客觀評估兩種術式的臨床效果,為臨床治療小兒腹股溝疝的術式選擇提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年10 月本院小兒外科行手術治療的小兒腹股溝斜疝患兒405 例。納入標準：術前均診斷明確；無手術禁忌證；擇期手術；術中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝；同時行對側(cè)手術治療。根據(jù)手術方法不同分為A 組(256 例)和B 組(149 例)。A 組中,男221 例,女35 例；年齡6 個月～8 歲,平均年齡(30.13±20.34)個月；單側(cè)疝202 例,雙側(cè)疝54 例。B 組 中,男124 例,女25 例；年齡6 個 月～9.5 歲,平均年齡(33.24±22.14)個月；單側(cè)疝115 例,雙側(cè)疝34 例。兩組患兒的性別、年齡、單雙側(cè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。術前均充分告知患兒家屬病情、手術方式、手術風險,簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術方法 兩組均常規(guī)術前準備,術前排空膀胱尿液,患兒采用氣管插管靜脈復合麻醉。應用Storz 腹腔鏡系統(tǒng),30°斜面/直徑5 mm 鏡頭。A 組采用改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療,B 組采用常規(guī)二孔法治療。A 組于臍上緣取5 mm 弧形小切口,將氣腹針穿刺入腹腔,建立CO2氣腹,壓力設定為8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),提起腹壁皮膚,置入Trocar(觀察孔),腹腔鏡探查,觀察患側(cè)疝內(nèi)環(huán)口及對側(cè)是否存在隱形疝；于臍切口左緣擴張切口0.2 cm,直視下置入操作鉗(無需置入Trocar),鏡下找到未閉內(nèi)環(huán)口,于其體表投影處1.0 mm 作一穿刺針孔,先從穿刺孔刺入自制雪橇樣帶線針(愛惜康非吸收縫線2-0),操作鉗輔助,運用腹膜外潛行分離的方法,先縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜,縫后帶線針穿入腹腔,操作鉗拉住縫線,退出帶線針,線留在腹腔內(nèi)5 cm 左右,然后從同一穿刺孔刺入帶絲線雪橇針,縫疝環(huán)口外側(cè)腹膜后,套住之前留在腹腔內(nèi)的2-0 絲線,連穿刺針一起拔出體外,使內(nèi)環(huán)口成一荷包縫合。關閉氣腹,排盡陰囊內(nèi)氣體,體外打結結扎內(nèi)環(huán)口,線結隱藏于穿刺孔皮下,若對側(cè)為隱匿疝,同法結扎,解除氣腹,常規(guī)縫合切口。B 組手術中,操作孔選擇臍旁左側(cè)3～4 cm,置入Trocar,其余操作與A 組相同。

1.3 觀察指標 術后隨訪12～18 個月,平均隨訪14.8 個月。比較兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用,復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腹股溝血腫、陰囊水腫、線結反應、殘余積液/積氣、醫(yī)源性隱睪等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用比較 兩組患兒均順利完成手術,術后6 h 全流飲食、下床活動。術后第1 天出院。兩組患兒的手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用比較()

表2 兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組患兒復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術后復發(fā)2 例,術后并發(fā)癥5 例,包括3 例陰囊水腫、2 例線結反應；B 組術后復發(fā)1 例,術后并發(fā)癥3 例,包括1 例陰囊水腫、2 例殘余積液/積氣。兩組患兒的復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有并發(fā)癥均經(jīng)積極保守治療后治愈,且恢復良好。見表3。

表3 兩組患兒復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

兒童腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病。研究表明,患兒出生后鞘狀突未閉或閉鎖不全是發(fā)病的根本原因,疝囊頸高位結扎術是治療的主要方式［6］。傳統(tǒng)手術方式需在腹股溝區(qū)切開分離各層組織,破壞了腹股溝管的組織結構,手術過程中極易造成神經(jīng)、血管、輸精管、提睪肌等副損傷,且術后存在積液、血腫、感染、睪丸萎縮等并發(fā)癥,復發(fā)率較高［7］。手術切口同樣會增加患兒痛苦。而腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊頸高位結扎術既克服了上述缺點,又達到了高位結扎疝囊的目的,術中又可同時處理對側(cè)隱匿性疝,是治療小兒腹股溝斜疝的理想術式。

隨著技術的成熟,為追求更加微創(chuàng)、手術瘢痕更微小,部分學者開始開展單部位、單孔下完成內(nèi)環(huán)口結扎。最早報道見于2005 年,Oue 等［8］在腹腔鏡下用1 個蛇形牽開器帶線于腹膜外結扎內(nèi)環(huán)口。此后,陸續(xù)報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡硬膜外針水分離經(jīng)皮腹膜外結扎術、雙鉤套扎針腹膜外內(nèi)環(huán)結扎術等［9,10］。完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結扎術固然美觀、微創(chuàng),但因沒有操作鉗的輔助,手術難度加大,時間延長,對側(cè)隱匿性疝探查易遺漏［11］。本研究中,改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術并未延長手術時間,手術時間為(23.23±11.49)min,與二孔法的(23.56±11.27)min 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術因有操作鉗的輔助,可完全展開內(nèi)環(huán)口處腹膜,特別對部分發(fā)病時間較長、輸精管內(nèi)側(cè)壁腹膜褶皺嚴重的患兒,順利完成腹膜外潛行、形成完整閉合,可減少術后復發(fā)；穿越精索血管時,可避免血管損傷、出血、血腫形成,A 組術后并發(fā)癥發(fā)生率為1.95%,與B 組的2.01%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

臨床早期運用二孔法治療小兒腹股溝斜疝的效果良好,現(xiàn)采取改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術可收到同樣療效。本研究中,兩組患兒的手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而單孔手術的瘢痕只限于臍部,傷口愈合后幾乎被臍部皺褶掩蓋,美容效果良好。兒童腹壁薄弱,伸縮性較大,操作鉗的置入幾乎無影響。部分學者擔心腔鏡筷子效應,因小兒疝內(nèi)環(huán)口結扎手術操作簡單,手術時間短,影響有限。作者臨床的經(jīng)驗總結如下：術者及助手需積累一定二孔法經(jīng)驗,內(nèi)側(cè)壁潛行時助手鏡頭可適當遠離術野,與術者操作鉗形成高低距離,減少筷子效應,當穿越輸精管和精索血管時拉近術野,因此時的操作幅度較小,幾乎不影響操作鉗活動,待完成穿越后再次遠離術野,完成外側(cè)壁潛行,形成完整內(nèi)環(huán)口結扎。

不管是二孔、單通道、單孔,術后并發(fā)癥、復發(fā)率是臨床觀察的終極指標。本研究中,A 組術后復發(fā)2 例,術后并發(fā)癥5 例,包括3 例陰囊水腫、2 例線結反應；B 組術后復發(fā)1 例,術后并發(fā)癥3 例,包括1 例陰囊水腫、2 例殘余積液/積氣。兩組患兒的復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。這與Bruzoni 等［12］研究相近,其報道單部位腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結扎術患兒的遠期復發(fā)率為0.9%、并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%,并發(fā)癥主要包括陰囊水腫、腹股溝血腫。通過研究兩組患兒臨床資料發(fā)現(xiàn),復發(fā)患兒大部分疝內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm,腹膜較松弛,腹膜活動度較大,單純高位結扎容易復發(fā)。作者的經(jīng)驗是,將疝氣針穿入腹股溝管時,可適當向兩側(cè)傾斜,扎入多的腹股溝管筋膜組織,打結后可有效的縮小外環(huán)口,并且由于腹腔鏡手術結扎的部位高,有效的延長了腹股溝管的長度,在一定程度上也可降低復發(fā)率。特別對于巨大的疝囊,還可予以雙重結扎。有學者處理巨大疝內(nèi)環(huán)口(＞1.5 cm)時,主張將臍內(nèi)側(cè)襞或臍正中襞覆蓋縫合,加固內(nèi)環(huán)口,起到良好效果［13］。

兩組術后共8 例(1.98%)患兒發(fā)生并發(fā)癥,其中4 例陰囊水腫,2 例殘余積液/積氣,2 例線結反應,未出現(xiàn)腹股溝血腫、醫(yī)源性隱睪。4 例患兒的陰囊水腫均出現(xiàn)于術后第1 天,復查彩超未見血流異常,考慮可能是因為內(nèi)環(huán)口高位結扎后貼近腹壁,致使精索血管形成牽拉、成角,影響靜脈血液回流,術后患兒平躺,拖高陰囊,水腫逐漸消失,最長時間至術后第10 天。縫線穿越內(nèi)環(huán)口時,不可遠離內(nèi)環(huán)口腹膜,結扎后形成完整的弧形結扎,可避免精索血管受牽拉、成角。2 例患兒的殘余積液/積氣術后自行吸收。打結前,需將陰囊內(nèi)液體或者氣體擠凈至腹腔內(nèi),殘留氣體液體會影響對手術效果的評價,有時可導致遠端疝囊積液。擠壓后應注意睪丸是否存在陰囊底部再打結,這樣可避免盲目的結扎至精索回縮,導致醫(yī)源性隱睪。2 例線結反應患兒術后3 個月1 例自行排出、1 例手術拆線,未見復發(fā)。

綜上所述,改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝安全有效,術后美容效果明顯,且操作簡單易行,值得臨床推廣。至于完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術方式,目前缺乏前瞻性研究支持,臨床需進一步探索研究。