急性心肌梗死病人經(jīng)急診PCI治療后發(fā)生心肌內(nèi)出血的危險因素

李浩然，陳雪瑾，祁春梅

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種威脅人類生命的疾病[1]。AMI病人目前推薦的治療方法是通過經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)聯(lián)合抗血栓形成治療來進行冠狀動脈血運重建[2-3]。但是，PCI和抗血栓治療可導致其他損傷，例如微血管損傷/再灌注性心律失常、心肌頓抑等。微血管損傷也被稱為“無復流”現(xiàn)象，包括心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)顯示的微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)和心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)，成功進行PCI后的病人IMH發(fā)生率高達40%[4-6]?；謴凸Ｋ阑蛉毖孕募〉难鲗е铝宋⒀芩降某⒔Y(jié)構(gòu)和功能改變，包括血小板聚集、炎癥反應、MVO和缺血再灌注損傷[7]。研究表明，這些微血管損傷區(qū)域主要包括微血管破壞區(qū)域，但也有廣泛的紅細胞外滲，即再灌注誘導的IMH[8]。

雖然微血管損傷與IMH密切相關，但目前尚不清楚是哪些因素導致了微血管損傷病人發(fā)生IMH[9]。目前的研究已將IMH的存在與僅存在MVO相比具有更大梗死面積且左心室功能恢復較差的問題聯(lián)系起來[10-11]。本研究以CMR為參考標準，評估AMI病人PCI后IMH的發(fā)生率，分析實驗室指標與IMH發(fā)生的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2019年9月—2020年9月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院成功行急診PCI治療的AMI病人147例，所有病人均在癥狀發(fā)作后12 h內(nèi)完成急診PCI，其中男122例，女25例，均符合美國心臟協(xié)會(AHA)關于AMI的診斷標準[12]。排除標準：發(fā)病12 h內(nèi)未行PCI治療的AMI病人；腎小球濾過率<30 mL/(min·1.73 m2)；CMR禁忌證(如心臟起搏器、幽閉恐懼癥等)；血流動力學不穩(wěn)定不能獲得CMR等。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且病人及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有入選病人均在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行急診PCI治療。入院時采集一般資料，住院期間完善生化檢查，待病情穩(wěn)定后行CMR檢查(CMR平掃+增強)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 實驗室檢查指標 病人入院后第1次抽取靜脈血測得心肌酶水平[包括乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)]為起始值，每24 h測定1次心肌酶水平，取各指標最高值為峰值。病人入院每24 h檢測1次N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平，取最高值為NT-proBNP峰值。

1.3.2 磁共振檢查 所有病人均于PCI術后7 d內(nèi)接受3.0T磁共振檢查，平均時間為5.52 d。具體方法：所有病人取仰臥位，采用3.0T全身掃描儀，18元體相控陣螺旋線圈。使用制造商的標準心電圖觸發(fā)裝置和屏氣技術分別監(jiān)測個體的心電值和呼吸。使用切片厚度為8 mm的TrueFISP序列獲得標準的2室、3室和4室電影圖像。釓對比劑(釓噴酸葡胺注射液，以0.1 mL/kg體重注射)，10～15 min，重復時間(TR)/回波時間(TE) 512/1.24 ms；視場(FOV)380 mm×320 mm；翻轉(zhuǎn)角度40°。兩位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生對臨床信息不知情，通過CMR T2加權電影序列顯影檢查判斷病人是否存在IMH，詳見圖1。

圖1 CMR T2加權電影序列顯影

1.4 分組 根據(jù)CMR檢查結(jié)果，將病人分為2組：IMH組和無IMH組。

2 結(jié) 果

2.1 有IMH組與無IMH組臨床資料比較 共入選147例病人，30例(20%)出現(xiàn)IMH。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、收縮壓、舒張壓、血糖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、缺血持續(xù)時間、心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、Killip分級、病變血管類型、病變血管數(shù)量、梗死類型、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。IMH組LDH、CK、CK-MB、hs-TnT、NT-proBNP水平均明顯高于無IMH組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 IMH組與無IMH組臨床資料比較

2.2 影響病人發(fā)生IMH的Logistic回歸分析 以病人是否發(fā)生IMH為因變量(是=1，否=0)，以取自然對數(shù)之后的LDH、CK、CK-MB、hs-TnT、NT-proBNP為自變量，采用條件向前法建立二元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，CK、NT-proBNP均為影響病人發(fā)生IMH的危險因素。即CK每增加1個自然對數(shù)單位，病人發(fā)生IMH的風險增加4.681倍；NT-proBNP每增加1個自然對數(shù)單位，病人發(fā)生IMH的風險增加0.853倍。詳見表2。

表2 影響病人發(fā)生IMH的Logistic回歸分析

2.3 CK、NT-proBNP預測IMH的ROC曲線分析 由ROC曲線可知，CK、NT-proBNP預測IMH的曲線下面積分別為0.864，0.742(P均<0.05)，說明二者對IMH均有一定預測價值。CK預測心肌出血的截斷值為2 262 ng/mL，對應靈敏度和特異度分別為90.0%、77.8%。NT-proBNP預測心肌出血的截斷值為2 442 pg/mL，對應靈敏度和特異度分別為66.7%、74.4%。 詳見圖2。

圖2 CK、NT-proBNP預測IMH的ROC曲線

3 討 論

盡管CMR尚未被確立為指導AMI病人治療的常規(guī)方法，但能提供重要的病理生理學見解和預后信息。CMR成像可以很好地顯示和量化梗死特征，包括梗死大小、MVO和IMH。在晚期增強CMR成像中，造影后可通過高強化評估梗死心肌，MVO可被視為高強化區(qū)域內(nèi)的低信號核心。在T2加權CMR成像上，高強度水腫性心肌梗死內(nèi)的低信號核心被認為反映了由血紅蛋白分解產(chǎn)物順磁效應引起的IMH[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人經(jīng)急診PCI治療后，20%的病人發(fā)生IMH。既往研究表明，50%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人有晚期釓增強心臟磁共振成像(MRI)顯示高強化核心內(nèi)的低強化區(qū)域[14]，24%～29%存在IMH病變[15]。IMH常發(fā)生在AMI成功再灌注后，并與更廣泛的心肌壞死有關，是在經(jīng)過一段時間的嚴重缺血后再灌注治療導致微血管損傷引起的，其特征是內(nèi)皮細胞腫脹和內(nèi)皮內(nèi)膜間隙。損傷的微血管再灌注引起紅細胞外滲，損害心肌細胞，導致不利的心臟重構(gòu)。有研究納入了114例病人，觀察到IMH病人在STEMI后的第1年出現(xiàn)較高的不良事件發(fā)生率[16]。Carrick等[17]對245例AMI病人進行了前瞻性研究，干預后6個月隨訪，以判斷MVO和IMH的預后評估價值，得出IMH的發(fā)生在預后評估方面比MVO更重要。因此，IMH的發(fā)現(xiàn)有可能識別出不良結(jié)局風險大的人群，并作為評估AMI新治療策略的治療靶點。

本研究發(fā)現(xiàn)，IMH組LDH、CK、CK-MB、hs-TnT、NT-proBNP水平均明顯高于無IMH組。高CK、NT-proBNP峰值對IMH發(fā)生有一定預測價值。但目前仍沒有特定的基線參數(shù)能準確預測IMH的發(fā)生。國外有研究表明，LAD梗死、心肌梗死后病變血管血流差、發(fā)病時血糖水平高、ST段抬高后回落時間長、心肌標志物[如CK、CK-MB和腦鈉肽(BNP)峰值等]水平升高和IMH風險增加之間存在相關性[18-19]。有研究表明，心肌梗死后水腫面積與CK水平存在正相關[20]。

本研究的局限性：首先，為單中心研究，樣本量相對較小，臨床數(shù)據(jù)采集可能存在缺陷，可能會影響統(tǒng)計分析的準確性和有效性。第二，本研究納入的病例為AMI病人，包括STEMI及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人，未進一步分組探討不同類型心肌梗死IMH的危險因素。最后，由于CMR方法的掃描特征限制，無法確定準確的對應切片來比較不同序列上的病灶。因此，應開展大樣本、多中心的前瞻性研究，也應開展更多的基礎研究，進一步探討IMH的病理生理機制。

綜上所述，CK、NT-proBNP是IMH發(fā)生的影響因素，急診PCI治療后高CK、NT-proBNP峰值對發(fā)生IMH有預測價值，對臨床工作有一定啟示。但由于本研究樣本量較小，臨床資料收集可能存在缺陷，仍需進一步完善。