以急性冠脈綜合征為表現(xiàn)的冠心病病人1年預后分析

潘碧云，陳仕銀，溫 達，王燕英

冠狀動脈疾病是全球主要的死亡原因[1]。近幾十年來，由于指南指導的藥物治療和冠狀動脈血運重建術的出現(xiàn)，死亡率有所下降[2]。盡管如此，冠狀動脈疾病病人再發(fā)主要不良心血管事件(MACE)的風險仍然很高[3]。發(fā)生急性冠狀動脈事件的病人中既往有明確冠心病病史者幾乎占到一半[4]。隨著心肌梗死(MI)后存活率的提高，冠心病病人的數(shù)量將增加，治療應以預防復發(fā)性心臟事件為目標。以急性冠脈綜合征(ACS)為臨床表現(xiàn)的冠心病病人的預后意義在目前文獻中尚未得到充分探討。本研究旨在評估ACS病人接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后12個月的死亡率和再發(fā)心血管事件的風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為觀察性隊列研究，連續(xù)納入2016年—2019年出現(xiàn)ACS并接受PCI治療的病人。納入標準：①明確ACS發(fā)作，并行PCI治療；②年齡>60歲；③愿意參與本研究，無交流障礙。排除標準：①嚴重肝腎功能不全、明確惡性腫瘤病史、心理障礙者；②不愿意參加本研究，或者中途隨訪數(shù)據(jù)丟失的病人。既往有心肌梗死、PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)病史者定義為冠心病。既往無心肌梗死史、既往無PCI史或既往無CABG史者被定義為新發(fā)冠心病。

使用標準化方法記錄術后30 d和12個月的隨訪調查問卷結果。

1.2 研究方法 ACS定義為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。隨訪方案：所有病人均隨訪12個月。接受PCI治療的非ACS指證病人排除在外，本研究的主要終點事件是12個月死亡率和12個月MACE。MACE定義為死亡、心肌梗死、腦卒中和靶血管血運重建的綜合。次要終點事件包括12個月時MACE的單個事件，以及12個月因ACS再住院。

2 結 果

2.1 既往確診冠心病再發(fā)ACS和新發(fā)ACS病人臨床特點比較 隨訪30 d和12個月的病人分別達到99.6%和97.1%，最終納入新發(fā)ACS病人1 556例，既往明確冠心病再發(fā)ACS病人590例。既往確診冠心病再發(fā)ACS病人年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、周圍血管病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率均高于新發(fā)ACS組(P均<0.01)，高膽固醇血癥發(fā)病率較新發(fā)ACS組低(P<0.001)。兩組估算的腎小球濾過率(eGFR)、射血分數(shù)>45%、射血分數(shù)<30%比例比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與新發(fā)ACS組比較，既往確診冠心病再發(fā)ACS組UA和NSTEMI發(fā)病率高，STEMI和院外心搏驟停發(fā)病率低(P均<0.05)。冠狀動脈造影特點：既往確診冠心病再發(fā)ACS組多支血管病變、左主干病變、僅球囊血管成形術發(fā)生率高于新發(fā)ACS組(P<0.001)；單支血管病變、STEMI發(fā)病-接診時間、STEMI門球時間<90 min、溶栓藥物使用、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑使用率均低于新發(fā)ACS組(P<0.01)。詳見表1。

表1 既往確診冠心病再發(fā)ACS和新發(fā)ACS病人臨床特點比較

2.2 兩組12個月預后比較 主要終點事件：既往確診冠心病再發(fā)ACS組12個月死亡率和MACE發(fā)生率均高于新發(fā)ACS組(P均<0.05)。次要終點事件：既往確診冠心病再發(fā)ACS組心肌梗死、靶血管血運重建、再發(fā)ACS發(fā)病率均高于新發(fā)ACS組(P均<0.05)。詳見表2。

表2 兩組12個月預后比較 單位：例(%)

2.3 兩組12個月死亡率和MACE的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入到多因素Logistic回歸分析中，結果顯示：既往確診冠心病是12個月MACE發(fā)生的獨立危險因素[OR=1.280，95%CI(1.107，1.480)，P<0.001]，但對12個月死亡率無影響[OR=1.514，95%CI(0.709，3.233)，P=0.284]。

3 討 論

ACS包括UA、NSTEMI和STEMI，雖然潛在的病理生理學基礎相似，但臨床表現(xiàn)并不相同。有報道指出，在ACS病人中，NSTEMI比STEMI具有更高的長期死亡率[5]，原因可能是NSTEMI病人年齡較大，共病較多及更高的動脈粥樣硬化負擔[6]。本研究中，既往明確冠心病病人的動脈粥樣硬化負擔更重，多支血管病變和左主干病變的發(fā)生率更高，同時也有更多的并發(fā)癥，因此，更有可能出現(xiàn)NSTEMI。新發(fā)冠心病病人的動脈粥樣硬化負擔較輕，因此，單支病變和STEMI的發(fā)生率較高，但目前吸煙者比例較高，可能是吸煙與內皮功能障礙和血栓形成有關。

對于復發(fā)ACS的冠心病病人疾病進展的決定因素和預后仍知之甚少。在一項大規(guī)模研究中，每5例心肌梗死病人中就有1例再發(fā)心血管事件，其風險與年齡、合并癥和使用血運重建獨立相關[7]，與本研究結果一致，因為以ACS為臨床表現(xiàn)的已知冠心病病人年齡較大，且有更多的內科并發(fā)癥。此外，這些病人表現(xiàn)出更多的高危特征，如腎功能不全、心房顫動、左主干病變、多支冠狀動脈病變和左心室功能不全。這一點的重要性體現(xiàn)在Zuo等[8]的研究中，證明了ACS伴潛在的終末期冠心病病人的預后比局限于梗死相關動脈的病人差?？焖贆C械再灌注是治療STEMI的有效方法，這得到了國際指南的支持。在本研究中，既往明確冠心病組有更長的門球時間，盡管發(fā)病-接診時間更短。血運重建延遲可能是由于更復雜的冠狀動脈病變所致。從公共衛(wèi)生的角度來看，既往明確冠心病病人的發(fā)病-接診時間較短。盡管原因尚不清楚，但有冠心病病史的病人可能更清楚心臟癥狀導致早期表現(xiàn)的重要性。

目前，冠心病病人的死亡率有所下降，其原因包括降低疾病的嚴重程度，增加藥物洗脫支架的血運重建率和使用最佳藥物治療(OMT)。從本研究數(shù)據(jù)看，有心肌梗死病史或既往有血管重建史的病人，經(jīng)PCI治療后，在12個月時發(fā)生重大心血管事件的概率較高，其死亡率并不高。