增強型體外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸對不穩(wěn)定型心絞痛病人心臟自主神經(jīng)功能及血清Hcy、內皮抑素表達的影響

鄭立嬌，王 苗，丁勝華

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是冠心病的一種嚴重類型，介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間，易誘發(fā)心源性猝死，威脅病人生命安全[1]。現(xiàn)階段，阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、硝酸甘油等是治療UAP的常規(guī)方案，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分病人難以獲得滿意療效[2]。復方丹參滴丸具有活血化瘀、理氣止痛之功效，治療冠心病心絞痛具有抑制血小板聚集等作用，可緩解心絞痛等癥狀，且一項Meta分析證實，其輔助常規(guī)西醫(yī)治療能增強療效[3-5]。增強型體外反搏是一種無創(chuàng)性循環(huán)輔助技術，具有非侵入、經(jīng)濟性高等優(yōu)點，利用人體心電作為促發(fā)信號，當心室舒張時，氣囊從遠端向近端不斷擠壓肢體，增加了主動脈弓的血容量和壓力，提高了心腦血流灌注，為心腦提供更多氧氣，應用于冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術后，可改善心肌微循環(huán)灌注[6-7]。但目前關于增強型體外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸治療UAP的報道較少，是否能提高療效仍有待探討?；诖耍狙芯窟x取UAP病人104例，探究增強型體外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸治療UAP的效果，為臨床治療UAP提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月我院UAP病人104例為研究對象，以簡單隨機化法分為研究組(52例)與對照組(52例)。兩組年齡、性別、體質指數(shù)、病程、飲酒史、吸煙史、美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、Braunwald分級、合并疾病等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，病人均對本研究知情，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合UAP診斷標準[8]；既往無心肌梗死史；入組前2周無其他具有活血功效的中藥、調節(jié)血管內皮功能藥物等應用史。排除標準：惡性心律失常者；凝血功能障礙者；肺、腎、肝等重要臟器功能不全者；有相關藥物過敏史者；活動性感染者；心源性休克者；主動脈瓣關閉不全者；有出血傾向或活動性出血者；肺栓塞者；>80歲，有胃部疾病，不能耐受復方丹參滴丸者；脫落失訪者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均給予常規(guī)治療，阿司匹林(河北瑞森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20173209)100 mg，每日1次，口服；硫酸氫氯吡格雷片(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20193160)75 mg，每日1次，口服，心絞痛發(fā)作時，舌下含服硝酸甘油1片，并給予基礎疾病對癥治療。

1.3.2 對照組 在常規(guī)治療基礎上給予復方丹參滴丸(天士力醫(yī)藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z10950111，每丸重27 mg)，10丸/次，每日3次，口服。

1.3.3 研究組 在常規(guī)治療基礎上給予增強型體外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸(服用方法同對照組)，增強型體外反搏：采用增強型體外反搏儀(廣州奧邁，型號：OM-A)，設置壓力為0.025～0.035 MPa，每次0.5 h。

兩組均治療1個月。

1.4 療效判定標準 顯效：氣短、胸痛、心悸等癥狀、體征消失，靜息心電圖ST段抬高>0.1 mV或恢復正常；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，靜息心電圖由T波平坦變?yōu)橹绷?、ST段回升>0.05 mV，ST段壓低<0.05 mV或T波倒置變淺>50%，但未達正常；無效：與顯效、有效不相符者?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

1.5 觀察指標 ①全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評分、西雅圖心絞痛量表(Quality of Life Seattle Angina Scale，SAQ)評分。②心臟自主神經(jīng)功能指標：低頻功率/高頻功率比值(LF/HF)、正常心搏間期標準差(SDNN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)，采用北京麥迪克斯MECG-300型分析系統(tǒng)和線性分析法獲得，檢測前囑病人安靜休息15 min，由高年資專業(yè)人員進行檢測，測定3次，取平均值，以減少誤差。③血管內皮功能指標：肱動脈血流介導內皮依賴性血管舒張功能(flow-mediated dilation，F(xiàn)MD)、非內皮依賴性血管舒張功能(nitroglycerin-mediated dilation，NMD)，采用Celemajer法檢測。④可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、內皮抑素水平。檢測方法：于治療前后采集外周血標本5 mL，保存于4 ℃待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sICAM-1、IL-6、內皮抑素水平，采用免疫層析法檢測血清hs-CRP，采用循環(huán)酶法檢測血清Hcy，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組GRACE、SAQ評分比較 治療前，兩組GRACE、SAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組GRACE評分較治療前降低，且研究組低于對照組，SAQ評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組GRACE、SAQ評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組心臟自主神經(jīng)功能指標比較 治療前，兩組LF/HF、SDNN、RMSSD水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LF/HF、SDNN、RMSSD水平較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心臟自主神經(jīng)功能指標比較(±s)

2.4 兩組血管內皮功能指標比較 治療前，兩組FMD、NMD水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FMD、NMD水平均較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組血管內皮功能指標比較(±s) 單位：%

2.5 兩組血清炎性因子指標比較 治療前，兩組血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平均較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組血清炎性因子指標比較(±s)

2.6 兩組血清Hcy、內皮抑素水平比較 治療前，兩組血清Hcy、內皮抑素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清Hcy、內皮抑素水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組血清Hcy、內皮抑素水平比較(±s)

3 討 論

UAP是一種心血管內科急癥，若未得到及時有效治療，可進展為急性心肌梗死，危害病人生命健康。經(jīng)皮冠狀動脈介入是治療UAP的一種有效方法，但為侵入性、有創(chuàng)性操作，且費用較高，故研究其他新型無創(chuàng)、經(jīng)濟性高的治療方案至關重要。復方丹參滴丸是以丹參等制成的中藥制劑，組方中丹參為君藥，可活血祛瘀、通行血脈；三七為臣藥，可化瘀通絡止痛，增強丹參的功效；佐以冰片芳香開竅，通陽定痛，諸藥合用，共奏活血化瘀、理氣止痛之功[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，復方丹參滴丸具有抗凝、抑制血小板聚集、改善血液流變學、優(yōu)化微循環(huán)、增加心肌血流供給等作用，故適用于UAP病人的治療[11-12]。但高改地等[13]隨機雙盲Ⅱ期臨床研究顯示，單純復方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的總有效率僅為50.43%，未達臨床預期，故考慮聯(lián)合治療。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，治療后GRACE評分低于對照組，SAQ評分高于對照組，提示增強型體外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸治療UAP能改善病人臨床癥狀體征，療效較好。胡晨鳴等[14-15]研究顯示，復方丹參滴丸治療UAP能優(yōu)化病人的血小板功能，改善SAQ各維度評分，佐證了復方丹參滴丸治療UAP的有效性。增強型體外反搏是一種機械策略，通過心電信號和包裹在四肢和臀部的氣囊，于心臟舒張期充氣加壓氣囊，促使肢體動脈血液驅返至主動脈，并增高舒張壓，實現(xiàn)增加心臟血流、減小心臟前后負荷的目的；于心臟收縮期迅速排氣，解除壓力，降低主動脈內收縮壓，最大限度減輕心臟射血期阻力，促使血液加速流向遠端，從而起到反搏效應[16-17]?？梢娫鰪娦腕w外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸具有協(xié)同效應，可共同增加心肌血流灌注，故能增強療效。同時增強型體外反搏操作簡便、無創(chuàng)，易于推廣普及，具有臨床應用優(yōu)勢。

生理狀態(tài)下，心臟自主神經(jīng)功能受交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)雙重控制，對維持心臟正常變異性均衡起重要作用，當心臟存在低灌注時，感受器末端受損，迷走和交感神經(jīng)傳入緊張性沖動超過正常，造成壓力反射的遲鈍，且嚴重心肌缺血時，可激活交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)，使自主神經(jīng)調節(jié)功能減弱或消失[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人常伴有自主神經(jīng)功能損傷，并與心電散點圖的變化有相關性[19]。Chen等[20]研究顯示，冠心病病人自主神經(jīng)功能受損，且自主神經(jīng)功能障礙是冠狀動脈病變嚴重程度的危險因素。LF/HF可反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)，SDNN、RMSSD主要反映迷走神經(jīng)張力水平。目前關于增強型體外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸對自主神經(jīng)功能影響的報道鮮見。本研究結果顯示，增強型體外反搏聯(lián)合復方丹參滴丸可提高LF/HF、SDNN、RMSSD，改善UAP病人自主神經(jīng)功能及心臟自主調節(jié)的均衡性，這可能是兩者發(fā)揮療效的一個機制。

UAP病人sICAM-1、IL-6、hs-CRP等炎性因子水平明顯高于正常人群，對機體造成慢性炎癥刺激，誘導T細胞、單核細胞向動脈內皮趨化，介導血管平滑肌細胞、內皮細胞分泌大量巨噬細胞刺激因子，反復刺激動脈內皮，造成內膜增厚、斑塊形成，影響病人血管內皮功能，并成為斑塊破裂、急性心肌梗死的重要誘因[21-23]。FMD、NMD可直接反映機體血管內皮功能，既往研究表明，冠心病病人FMD、NMD低于正常人群[24]。冠心病病人Hcy、內皮抑素呈高表達，與動脈粥樣硬化、內皮功能異常相關[25-26]。本研究結果顯示，增強型體外反搏配合復方丹參滴丸治療UAP，能提高FMD、NMD，降低血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP、Hcy、內皮抑素水平，改善內皮功能，抑制炎癥反應，這可能是兩者聯(lián)合發(fā)揮療效的另一機制。姜丹等[27]研究顯示，體外反搏治療能有效改善冠心病病人的臨床療效與血管內皮功能，本研究觀點與之相似。增強型體外反搏通過強大的血流動力學效應，提高血流切應力，促使冠狀動脈內皮細胞沿血流方向梭形排列，減少血流沖擊帶來的內皮損傷，且高血流切應力能促使內皮細胞分泌舒張血管、抗凝、抗氧化的生物活性物質，促進血管內皮自我修復，降低血管僵硬程度，從而改善病人血管內皮功能[28]。本研究不足之處在于：尚不明確增強型體外反搏配合復方丹參滴丸對急性心肌梗死發(fā)生率的影響，有待后續(xù)進一步探討。

綜上所述，增強型體外反搏配合復方丹參滴丸治療UAP，可改善病人心臟自主神經(jīng)功能，抑制炎癥反應，改善內皮功能，療效顯著。