不同類型復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑對種植修復(fù)粘接效果的影響*

黃紅藍(lán) 林娉婷 許雪紅 林 辰 左起亮 尹 路

種植固定修復(fù)有螺絲固位和粘接固位兩種，粘接固位是利用粘接劑將修復(fù)體與基臺粘接固定，這種固位方式保證了修復(fù)體的完整、美觀。但粘接時若粘接劑溢出冠邊緣進(jìn)入軟組織深度超過3 mm就難以完全去除，殘留的粘接劑可能會導(dǎo)致種植體周圍炎、軟組織腫脹、出血等癥狀[1]。且在刮除溢出粘結(jié)劑時可能會在種植體或基臺上形成劃痕[2]，劃痕會使菌斑富集，進(jìn)而引起種植體周圍炎。因此，減少粘接劑溢出是粘接固位修復(fù)成功的關(guān)鍵，而采用復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑是有效方法之一[3-6]。由于復(fù)制基臺的制作方式多種多樣，目前對于該方面的對比研究較少，尚無統(tǒng)一觀點。找出制作簡便、粘接效果優(yōu)良的復(fù)制基臺種類對優(yōu)化粘接固位種植修復(fù)具有臨床意義。

1.材料和方法

1.1 種植體試件及鈷鉻合金冠的制備 選用標(biāo)準(zhǔn)基臺（DAB5525HL，登騰，韓國）和替代體（CAN55SL，登騰，韓國）各24個，基臺安裝于替代體上，加力至35 N·cm，螺絲孔用特氟龍薄膜（PTFE）和復(fù)合樹脂充填封閉。掃描基臺，exo?cad軟件設(shè)計，冠間隙設(shè)50 μm，制作鈷鉻合金冠（ceramill sintro?n，阿曼吉爾巴赫，德國）36 個，隨機(jī)分為4 組，每組9 個，體視顯微鏡（SMZ745T，Niko?n，日本）下檢查冠邊緣密合性。

1.2 復(fù)制基臺的制作 在鈷鉻合金冠組織面鋪一層特氟龍薄膜，上瓷筆刷至膜貼合冠內(nèi)面，分別填入加成型硅橡膠重體（Silagum Putty，DMG，德國）、雙丙烯酸樹脂（Prptemp4，3M，美國）、牙科蠟（通用型，上齒，中國），硅橡膠和牙科蠟先塑性成直徑約5 mm的條形材料，再放入冠內(nèi)壓實，材料凝固前插入金屬柄，材料凝固后整體取出，去除特氟龍薄膜，修整邊緣，形成復(fù)制基臺。exo?cad軟件設(shè)計較標(biāo)準(zhǔn)基臺軸徑小30 μm的復(fù)制基臺，切削樹脂塊（臨時冠橋樹脂塊，滬鴿，中國）形成切削復(fù)制基臺（圖1）。

圖1 4種復(fù)制基臺

1.3 粘接劑溢出的體積和象限 基臺邊緣用黑色記號筆標(biāo)注周長8等分線（8個象限），選用樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門?。↙uting2，3M，美國）粘固，初始用量為1次按壓量，復(fù)制基臺指壓就位，棉簽迅速清除溢出粘接劑，取下復(fù)制基臺，標(biāo)準(zhǔn)基臺指壓就位，5 KG砝碼靜態(tài)加壓10 min，記錄溢出粘接劑的象限個數(shù)。

掃描儀（TRIOS 2，3Shape，丹麥）掃描粘接前、粘接后的試件，得到三角網(wǎng)格模型(standard tessellatio?n language，STL)，STL 文件導(dǎo)入Geo?magic Qualify 2013 (64 bit)軟件，計算試件粘接前、粘接后的試件體積（mm3），體積差為粘接劑的溢出體積（mm3）（圖2）。

圖2 粘接劑溢出

1.4 邊緣完整性 去凈溢出的粘接劑，將其浸泡于37℃水中，24小時后在體視顯微鏡下對試件全冠邊緣情況進(jìn)行評定，邊緣無可見縫隙者判定為完整，反之為不完整，記錄邊緣完整的試件數(shù)，計算每組的完整率（圖3）。

圖3 邊緣完整性

1.5 粘接界面剖面形貌 環(huán)氧樹脂包埋試件，線性切割機(jī)（Iso?Met 4000，BUEHLER，美國）沿長軸進(jìn)行十字切割，體視顯微鏡放大40倍觀察基臺與冠的粘接界面粘結(jié)劑的充盈情況，并按表1標(biāo)準(zhǔn)記錄評分[7]。

表1 粘接界面剖面形貌評分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 脫位力測試 試件置于萬能試驗機(jī)（ETM104B，萬測，中國）測試基臺與冠的脫位力，以0.5 mm/min速率施加拉力，直至冠與基臺分離，記錄分離時的脫位力（N）。參考文獻(xiàn)對基臺進(jìn)行清潔[8-10]，每個基臺實驗2次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，粘接劑溢出體積、冠脫位力采用單因素方差分析，溢出象限、剖面評分采用非參數(shù)分析，檢驗水準(zhǔn)為P=0.05。

2.結(jié)果

2.1 粘接劑溢出的體積和象限 各組樣本粘接劑溢出體積及溢出象限結(jié)果見表2，各組粘接劑溢出體積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），溢出象限差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 粘接劑溢出體積（mm3）和溢出象限（個）

2.2 邊緣完整性和粘接界面剖面形貌 各組邊緣完整率見表3，硅橡膠組和牙科蠟組邊緣完整性較切削組和雙丙烯酸樹脂組差，各組剖面觀察評分結(jié)果見表3，各組之間差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

2.3 脫位力測試 各組冠脫位力結(jié)果見表3，各組之間的脫位力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但牙科蠟組較其他各組略小。

表3 邊緣完整率、脫位力、剖面評分結(jié)果

3.討論

種植粘接固位修復(fù)能保持修復(fù)體的完整，有良好的美學(xué)效果及機(jī)械性能，同時易于獲得被動就位，且臨床治療費用較螺絲固位方式低，但其冠邊緣粘接劑的殘留是最令醫(yī)生擔(dān)心的問題，特別是邊緣位置超過齦下2 mm的修復(fù)[2]。眾多學(xué)者在減少粘接劑殘留上進(jìn)行各種嘗試，如在冠修復(fù)體或者基臺上制作粘接劑排溢孔[11]、使用復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑[12-15]、使用特氟龍薄膜[16]或橡皮障[17]包饒基臺阻礙粘接劑滲入深部軟組織等方法，各種方法均取得顯著效果。但制作排溢孔會使冠修復(fù)體或者基臺表面完整性破壞，降低美學(xué)、機(jī)械性能，或可能產(chǎn)生排溢孔封閉材料脫落等并發(fā)癥[18]。采用特氟龍薄膜或橡皮障包饒基臺穿齦部分可阻礙粘接劑進(jìn)入深部組織，但一旦多余粘接劑附著到周圍的軟組織上，仍很難清除[15]，且冠邊緣于齦下較深位置時，該方法操作困難[19]。而采用復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑可保留冠修復(fù)體和基臺的完整性，且簡便易操作。有學(xué)者研究認(rèn)為采用復(fù)制基臺預(yù)粘接較傳統(tǒng)直接粘接可減少32.1%的邊緣粘接劑溢出[20]。

圖4 粘接界面剖面形貌

復(fù)制基臺的制作材料及制作方式多種多樣，一般分為椅旁制作和技工室制作兩大類。椅旁制作復(fù)制基臺材料易于獲得，且制作簡單，臨床上已較多使用。該種復(fù)制基臺制作時多需襯墊一層特氟龍薄膜于冠組織面，一為供粘接間隙，約為50 μm[12]，二為隔離制作材料，保持冠內(nèi)面的清潔。既往文獻(xiàn)中使用的材料種類較多，如雙丙烯酸樹脂[15]、熱熔塑料[14]、硅橡膠重體[4]、咬合記錄硅橡膠[12]等，該種復(fù)制基臺體積和外形受材料、制作方法影響較大。技工室制作的復(fù)制基臺一般為樹脂類復(fù)制基臺，包括3D打印樹脂復(fù)制基臺和切削樹脂復(fù)制基臺。其通過軟件設(shè)計確定基臺外形、粘接間隙，該種復(fù)制基臺制作較椅旁復(fù)制基臺精細(xì)，表面光整、形態(tài)精確、預(yù)留間隙均勻準(zhǔn)確，且獨立制作，不污染冠組織面[20]。目前減材制作相較于增材制作精確度更高[21]，故本研究采用切削法制作。

本實驗中，硅橡膠組、牙科蠟組的標(biāo)準(zhǔn)基臺粘接劑溢出量小、溢出象限少。這可能是因為這兩種復(fù)制基臺體積較大。硅橡膠和牙科蠟在制作時采用條形壓力填塞，且插入的金屬桿對未固化材料有進(jìn)一步的擠壓作用，使得兩種材料更加貼合冠組織面，而雙丙烯酸樹脂流動性較大，制作過程無擠壓作用，其外形基本等同于特氟龍薄膜鋪于冠組織面的形態(tài)，而特氟龍薄膜可能發(fā)生層疊[14]或無法與冠組織面完全貼合，因此雙丙烯酸樹脂復(fù)制基臺體積較小，預(yù)排溢粘接劑的量較少。同時，硅橡膠和牙科蠟材料都有一定的形變能力，特別是牙科蠟，質(zhì)地較軟，在預(yù)排溢過程中可能因壓力導(dǎo)致最終壓入冠內(nèi)的牙科蠟體積增多，再加上清潔溢出粘接劑時較不易保持軸向穩(wěn)定，產(chǎn)生晃動，可能造成粘接劑預(yù)排溢增多，因此冠內(nèi)存留粘接劑較少，而切削復(fù)制基臺和雙丙烯酸樹脂復(fù)制基臺則相反。Jagathpal[6]認(rèn)為3D打印復(fù)制基臺在最終粘接時粘接劑的溢出最少，優(yōu)于硅橡膠重體，這與本實驗結(jié)果相反，可能是硅橡膠復(fù)制基臺制作方法不同，Jagathpal在制作硅橡膠復(fù)制基臺時直接將冠壓入硅橡膠重體團(tuán)中，冠內(nèi)空氣無法排逸導(dǎo)致復(fù)制基臺體積小于本實驗同種材質(zhì)復(fù)制基臺。由此可見，椅旁復(fù)制基臺的制作方式和操作人員手法能對最終效果其產(chǎn)生明顯影響。而技工室制作的復(fù)制基臺在這方面上明顯優(yōu)于椅旁復(fù)制基臺。

粘接劑溢出量的評估，傳統(tǒng)多采用質(zhì)量或質(zhì)量轉(zhuǎn)換成體積進(jìn)行評估。有的研究并沒有說明如何收集、測量溢出粘接劑的質(zhì)量[5],還有的研究是采用粘接前后整體試件的質(zhì)量差作為粘接劑溢出的質(zhì)量，沒有考慮基臺與冠之間的粘接劑[6]，可能增加實驗的誤差。本實驗采用數(shù)字化模型技術(shù)對粘接前后試件體積進(jìn)行測量，體積差為溢出粘接劑的體積，避免了冠與基臺間粘接劑的差異的影響。岳兆國[22]認(rèn)為三維掃描所得殘留粘接劑的體積與傳統(tǒng)評價方法所得殘留粘接劑的面積百分比及殘留粘接劑的質(zhì)量間均具強(qiáng)相關(guān)性，對評估殘留粘接劑的量及位置分布有重要指導(dǎo)意義及臨床參考價值。

在邊緣完整性檢測中，邊緣完整性隨粘接劑溢出的下降而降低，這與粘接劑過渡排溢導(dǎo)致局部粘接劑不足有關(guān)。硅橡膠組和牙科蠟組邊緣完整性較差，與王林虎[4]的實驗結(jié)果相異，原因可能也在于復(fù)制基臺制作方式產(chǎn)生的體積差異。

復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑后會在冠組織面留下一薄層粘接劑[23]，標(biāo)準(zhǔn)基臺就位初期，空氣從冠組織面粘接劑與基臺之間排出，且空氣壓力使粘接劑依附于冠組織面，中后期一部分粘接劑在空氣壓力作用下落至基臺表面，空氣從基臺表面粘接劑與冠組織面粘接劑之間流出，達(dá)到較理想的粘接劑內(nèi)部充盈及較少頸部溢出量的效果[8]。切削復(fù)制基臺表面光滑、預(yù)留間隙均勻，其預(yù)排溢后形成的粘接劑層可能較均勻，由此產(chǎn)生的粘接界面缺陷較少，評分稍高。粘接界面剖面觀察評分標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)冠修復(fù)粘接中不同部位的作用賦予其相應(yīng)比重的分值[7]。冠邊緣的粘接劑對于修復(fù)體長期成功非常重要[24]，軸面粘接劑為修復(fù)體提供主要固位力[5],咬合面的相關(guān)研究較少，故邊緣分值最高。各組在粘接界面中均存在缺陷，但評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究提示在使用復(fù)制基臺減少粘接劑溢出的同時，會對冠-基臺粘接界面的完整性產(chǎn)生不良影響。但各組在脫位力上并無顯著差異，這可能是由于在粘接初期，局部微小的缺陷對整體粘接力所產(chǎn)生的影響不大。但隨著使用年限增加，溫度變化和應(yīng)力作用下，局部微小缺陷的影響可能會放大。

本研究的局限性主要為：不同的粘接劑、修復(fù)材料和CAD/CAM系統(tǒng)也會影響具體結(jié)果。因此，需要在不同條件下增加比較參數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本研究提示，采用切削復(fù)制基臺預(yù)排溢粘接劑后，標(biāo)準(zhǔn)基臺的整體粘接效果較好，但僅從減少粘接劑溢出表現(xiàn)上看，可考慮采用椅旁制作加成型硅橡膠重體復(fù)制基臺及牙科蠟復(fù)制基臺進(jìn)行體外粘接劑預(yù)排溢，來減少標(biāo)準(zhǔn)基臺粘接時粘接劑的溢出，但其邊緣完整性欠佳，是否會對種植修復(fù)的遠(yuǎn)期效果產(chǎn)生不利影響，以及粘接劑界面局部微小缺陷是否會加速粘接劑的失效導(dǎo)致脫位力減小，需后續(xù)深入研究。