糖尿病合并慢性牙周炎牙種植預后及其高風險因素分析

楊正祥 李 航 鄧 琳

慢性牙周炎（CP）是由局部致病菌感染聯(lián)合多種刺激因素所致的牙周支持組織慢性炎癥，可導致牙周組織破壞和牙槽骨進行性吸收，我國該病發(fā)病率高達80%～97%，是成人失牙的主要原因[1]。牙種植是慢性牙周炎牙列缺失患者的首選治療方法。但近年來研究指出[2]，2 型糖尿?。═2DM）是誘發(fā)牙周炎發(fā)病的高危因素，T2DM 人群牙周炎發(fā)病率是非T2DM 的3 倍。目前，是否將T2DM 列入牙種植的相對禁忌證一直存在爭議。為此，本研究對糖尿病合并慢性牙周炎牙種植的預后及其高風險因素進行分析，以期提高該類患者牙種植存留率，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年4 月～2016 年11月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科收治的55例T2DM 合并CP 的牙列缺損，設為觀察組，男、女各37、18 例，年齡37～62（47.3±6.5）歲，輕中度、重度牙周炎36 例、19 例，空腹血糖（10.32±2.63）mmo?l/L；納入標準：（1）合并T2DM、CP，診斷分別參照《中國2 型糖尿病防治指南（2010 年版）》[3]、《現(xiàn)代口腔種植學》[4]中相關(guān)診斷標準；（2）均在拔除患牙后同期植入種植體；（3）臨床資料完整；排除標準：（1）病程未超過6 個月；（2）合并嚴重糖尿病并發(fā)癥；（3）種植前牙周炎未得到有效控制；（4）妊娠期及哺乳期女性；（5）臨床資料不全及無法隨訪者；同期選取50 例慢性牙周炎牙列缺損患者為對照組，男27 例，女23 例，年齡38～64（48.0±6.7）歲，輕中度、重度牙周炎32 例、18 例；并選取50 例牙周健康牙列缺損患者為牙周健康組，男24 例，女26例，年齡35～61（48.3±6.5）歲；就診后，醫(yī)師根據(jù)患者頜骨解剖特點與殘留牙情況制定個性化治療方案，均使用OSSTEM 純鈦螺紋柱狀標準型種植體，其中觀察組、對照組、牙周健康組依次植入76顆（前牙29 顆，后牙47 顆）、72 顆（前牙27 顆，后牙45 顆）、75 顆（前牙29 顆，后牙46 顆），所有牙種植術(shù)均由本科室高年資醫(yī)師完成，對照組與觀察組均在完善牙周基礎治療和牙周組織炎癥控制后行常規(guī)翻瓣手術(shù)植入種植體，未行骨增量手術(shù)。3 組的性別、年齡、牙周狀況、牙種植情況等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法（1）牙周短期預后效果：3 組患者完成牙種植修復后（上部結(jié)構(gòu)安裝后）第1、3、6個月（mo?）復診檢測牙周情況，檢查探診深度（PD）、改良齦溝出血指數(shù)（mSBI）、改良菌斑指數(shù)（mPLI），通過X 線拍攝種植體周圍骨吸收量（MBL），并采用共振頻率測量儀(OSSTEM-TSIII,韓國)測定種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）；同期收集種植體周圍齦溝液，具體操作為：患者清水漱口后，無菌棉簽擦干種植義齒齦緣附近，使用無菌濾紙條（2 mm×8 mm）插入待測種植牙的齦溝內(nèi)，停留30 s后取出，于無菌離心管中-80℃保存。檢測時取出采樣棉簽，解凍后加入1 mL超純水溶解，采用酶聯(lián)免疫法檢測齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-6 表達水平。（2）種植牙成功率：分別于完成牙種植修復后0.5、1、2、3 年隨訪患者種植牙成功情況，種植牙成功判定標準：X 線顯示種植體周圍無透射區(qū)；種植后1 年內(nèi)骨吸收＜2 mm（骨吸收測量方法：平行投照法拍攝根尖片，獲取數(shù)字圖像，采用系統(tǒng)自帶測量工具測種植體頸部近遠中牙槽骨吸收的數(shù)值）；1年后骨吸收低于0.2 mm/年；無神經(jīng)管損傷，無疼痛、感染、神經(jīng)損傷和感覺異常；種植體美觀[4]；（3）資料收集：收集患者性別、年齡、合并疾?。ü琴|(zhì)疏松癥）、牙槽骨骨質(zhì)量分類（根據(jù) Lekho?lmhe 和Zarb[5]的分類法）、血糖控制情況、種植時機及口腔衛(wèi)生習慣等信息；其中血糖控制情況以糖化血紅蛋白為主要指標，分為為控制良好（6.0%～7.5%）、中等（7.6%～8.9%）、不良（≥9.0%）[6]；骨質(zhì)疏松癥診斷參照《中國骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識》[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用c2檢驗，牙槽骨骨質(zhì)量分類、血糖控制情況等資料采用秩和檢驗，采用Pearso?n 分析相關(guān)性，采用Lo?gistic 回歸分析進行多變量分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 3 組患者短期預后效果比較 牙周指標方面，對照組、觀察組分別于完成牙種植修復后6 個月、3個月開始，PD、mSBI、mPLI、MBL水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；牙周健康組各指標均無明顯變化（P＞0.05）。齦溝液方面，對照組與觀察組完成牙種植修復后3 月開始，TNF-α、IL-1β、IL-6 水平明顯升高（P＜0.05），且觀察組修復后3、6 個月各炎癥指標水平高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 3組修復后牙周指標、齦溝液炎癥因子變化比較

2.2 3 組患者種植牙成功率比較 隨訪截止至2020 年12 月31 日，平均隨訪時間為39 個月（36～42個月），各組無失訪病例；治療后2年、3年觀察組種植成功率低于對照組、牙周健康組（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者種植牙成功率比較[n(%)]

2.3 觀察組種植牙預后的單因素分析 本研究對觀察組種植修復后3 年預后情況進行分析，種植牙成功、失敗各32 例、23 例，對比兩組相關(guān)因素結(jié)果顯示，年齡、吸煙、鄰牙情況、咬合情況、牙缺列部位、合并骨質(zhì)疏松癥、牙槽骨骨質(zhì)量、血糖控制情況及、口腔衛(wèi)生習慣與T2DM 合并CP 牙種植預后有關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 影響T2DM合并CP牙種植預后的單因素分析

鄰牙情況咬合情況t=1.011 t=0.793 t=0.529 c2=0.965 0.317 0.431 0.599 0.81牙缺列部位PD（mm）mSBI mPLI正常上頜前突下頜前突雙頜前突前牙后牙c2=0.3810.537骨質(zhì)疏松癥c2=6.727 0.01槽骨骨質(zhì)量分類是 否 Ⅰ類Z=4.23＜0.001糖控制情況Z=8.4240.015種植時機Ⅱ類Ⅲ類良好中等不良即刻種植延期種植0.85±0.04 0.15±0.05 0.40±0.15 16(50.00)8(25.00)6(18.75)2(6.25)14(43.75)18(56.25)5(15.63)27(74.38)17(53.13)12(37.50)2(6.25)16(50.00)12(37.50)4(12.50)13(40.63)19(59.38)0.86±0.03 0.16±0.04 0.42±0.12 11(47.83)6(26.09)3(13.04)3(13.04)12(52.17)11(47.83)11(47.83)12(52.17)2(8.70)9(39.13)12(52.17)7(30.43)5(21.74)11(47.83)12(52.17)11(47.83)c2=0.7210.396腔衛(wèi)生習慣飯后刷牙是否c2=4.4960.034刷牙時間≥3 min＜3 min 23(71.88)9(28.13)25(78.13)7(21.88)10(43.48)13(56.52)9(39.13)14(60.87)c2=8.6210.003牙血口

2.4 觀察組種植牙預后的多因素分析Lo?gistic回歸分析結(jié)果顯示：吸煙、骨質(zhì)疏松癥、牙槽骨骨質(zhì)量、血糖控制及口腔衛(wèi)生習慣為影響糖尿病合并慢性牙周炎牙種植預后的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響T2DM合并CP牙種植預后的Logistic多元回歸模型分析

3.討論

T2DM合并CP牙種植修復是近年來研究的熱點。研究證實[8]，CP發(fā)病會造成牙周組織炎癥破壞，損害牙槽骨，提高牙種植修復難度，是種植體存留率低的獨立風險因素。而T2DM會影響種植修復后種植體周圍骨的修復與重建進展，同樣會降低種植牙的存留率，被視為人工牙種植的相對禁忌癥。因此，研究T2DM合并CP牙種植的高風險因素并加以防治，對牙種植預后的改善具有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)，Th細胞平衡與口腔疾病關(guān)系甚密，其中Th1/Th2細胞平衡向Th1偏倚是CP發(fā)病的重要機制，TNF-α、IL-1β、IL-6是Th1/Th2細胞重要的細胞因子[9]。動物實驗發(fā)現(xiàn)[10]，T2DM合并CP小鼠齦溝液中IL-1β水平較CP或健康小鼠明顯升高。本研究測定患者齦溝液炎性因子發(fā)現(xiàn)，對照組與觀察組完成牙種植修復后3月開始，TNF-α、IL-1β、IL-6水平明顯升高（P＜0.05），且觀察組修復后3、6個月各炎癥指標水平高于對照組（P＜0.05），提示合并T2DM會促進CP反應，加速牙缺列患者種植術(shù)后牙周慢性炎癥，與文獻報道結(jié)果一直[11,12]。筆者分析：由于T2DM引起的免疫反應低下、血管內(nèi)皮損傷等病理變化，導致全身性組織營養(yǎng)不足和滲透壓增高，并可能引起唾液分泌功能障礙，進而影響口腔菌群分布并發(fā)感染；同時T2DM還導致膠原代謝異常，使牙周膠原纖維結(jié)構(gòu)變異而引發(fā)牙周結(jié)締組織破壞，造成牙周組織對種植牙支持功能受損，加劇牙周炎的發(fā)展[13,14]；而CP發(fā)病中Th1/Th2細胞平衡紊亂會刺激TNFα、IL-1β、IL-6等炎癥介質(zhì)水平增高，會引起胰島β細胞炎癥損傷和下調(diào)組織對胰島素敏感性，加劇患者糖代謝紊亂，加劇糖尿病的病情[15]；故二者協(xié)同作用，會使牙周局部炎癥反應反復或加重，增加種植體原有探診深度、出血指數(shù)及菌斑指數(shù)，影響種植牙健康；同時，由于大量炎癥介質(zhì)聚集和釋放，會造成軟組織炎癥從而導致邊緣性骨吸收增加，降低種植牙穩(wěn)定性，并可能縮短種植牙存留時間。

本研究中，對照組、觀察組分別于完成牙種植修復后6 個月、3 個月開始，PD、mSBI、mPLI、MBL水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；牙周健康組各指標均無明顯變化（P＞0.05），說明T2DM 合并CP 易誘發(fā)種植體周圍炎癥，不利于牙種植預后。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，牙種植后2 年開始觀察組種植牙成功率顯著下降，這提示T2DM 合并CP 牙種植能獲得較好的短期預后，但隨著時間延長，由于糖尿病導致的機體代謝紊亂，牙種植體成活率逐漸降低，而CP 與牙周健康患者遠期預后無明顯差異，進一步說明糖尿病與牙周炎之間相互作用，提示T2DM 合并CP 引起牙種植體預后不良的重要因素。值得注意的是，各組6 個月初期種植牙成功率比較無差異，考慮為短期內(nèi)糖尿病炎癥促進作用輕微，未對牙周健康造成明顯影響。

另外，本研究對影響T2DM 合并CP 患者預后的因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、骨質(zhì)疏松癥、牙槽骨骨質(zhì)量、血糖控制、口腔衛(wèi)生習慣是影響T2DM 合并CP牙種植預后的獨立危險因素。文獻報道[16,17]，吸煙、骨質(zhì)疏松癥及口腔衛(wèi)生習慣等均為影響慢性牙周炎牙種植預后的高風險因素，本研究結(jié)果與之相符。吸煙作為不健康個人行為，會導致并加重牙周炎病情，但其具體作用機制尚未明確，其中吸入的尼古丁會促進牙齦血管收縮，減少局部血流量，并對患者細胞及體液免疫、炎癥過程造成影響，最終可能使唾液齦溝液內(nèi)的炎性細胞的吞噬趨化功能降低[18]；并臨床研究發(fā)現(xiàn)[19]，通過戒煙可持續(xù)性改善糖尿病合并血管疾病患者外周血超敏C-反應蛋白水平及血漿纖溶活性，并逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化。此外，糖尿病、骨質(zhì)疏松、牙槽骨骨質(zhì)量也是影響牙種植預后的重要因素，長期的高血糖狀態(tài)會抑制成骨細胞的分化，使骨基質(zhì)合成減少，并會影響甲狀旁腺激素的分泌，進而影響其對鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)作用。而牙槽骨處骨代謝活躍，易受T2DM 影響而出現(xiàn)牙槽骨質(zhì)量下降，而持續(xù)高血糖狀態(tài)會影響細胞生長以及基質(zhì)的分泌與沉積，還會減慢骨創(chuàng)傷愈合速度，從而影響種植牙穩(wěn)定性。因此，筆者認為血糖的控制是糖尿病合并慢性牙周炎牙種植預后的關(guān)鍵因素，并有研究證實[5]，隨著血糖水平增高，糖尿病患者種植牙穩(wěn)定性降低，牙周炎癥反應加劇，而通過良好的血糖控制可提升種植牙的穩(wěn)定性。因此，筆者建議T2DM 合并CP 牙種植后應強化血糖控制，使餐后2 h 血糖＜7.9 mmo?l /L，HbA1c＜8%。另外，也應注重種植修復后口腔健康，周鑫才等[20]研究已證實，口腔衛(wèi)生維護在緩解種植體周炎癥癥狀的同時，還可降低患者糖化血紅蛋白水平。這提示保持良好的口腔衛(wèi)生習慣，改進既往不良口腔習慣，飯后刷牙或漱口、掌握正確的刷牙方式，是改善T2DM合并CP牙種植預后的重要舉措。

綜上所述，T2DM 合并CP 牙種植預后仍有待提升，種植修復后應戒煙，保持良好的口腔習慣，并著重防治骨質(zhì)疏松及高血糖。