長(zhǎng)期吸煙對(duì)肺癌患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果的影響

張艷梅 曹漢忠 王 迪

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇南通 226361

肺癌目前的發(fā)病率、病死率均居世界癌癥的第一位，也是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。吸煙與肺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1]。肺癌患者術(shù)后疼痛情況復(fù)雜，包含炎癥性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛等急、慢性疼痛[2]。有研究報(bào)道[3]肺癌患者術(shù)后疼痛控制不佳，急性中、重度疼痛較為常見(jiàn)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告2020》[4]顯示，我國(guó)吸煙人數(shù)超過(guò)3億，7.4億非吸煙者暴露于二手煙環(huán)境。吸煙與改變疼痛敏感性的基因多態(tài)性有關(guān)[5]。研究表明，吸煙可能是術(shù)后疼痛的一個(gè)危險(xiǎn)因素[6]。目前，關(guān)于長(zhǎng)期吸煙患者對(duì)肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的國(guó)內(nèi)研究較少。本研究回顧性分析2018年5月至2020年4月南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（本院）肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛資料，探討長(zhǎng)期吸煙對(duì)肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究，已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019-024）。本院采用智能化病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）系統(tǒng)（江蘇人先醫(yī)療技術(shù)有限公司）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，并自動(dòng)形成無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)[7]。選取智能化PCA系統(tǒng)中2018年5月至2020年4月行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的肺癌患者，共納入268例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為擇期肺癌手術(shù)患者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American standards association，ASA）麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③男性；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性疼痛史，術(shù)前接受過(guò)止痛劑者；②PCIA使用不滿(mǎn)意或拒絕使用，自控鎮(zhèn)痛泵使用不當(dāng)，PCIA使用時(shí)間＜ 48 h者；③臨床資料不完整或數(shù)據(jù)不全者。按照是否長(zhǎng)期吸煙分為對(duì)照組（無(wú)吸煙史或戒煙＞ 3個(gè)月的患者）147例、吸煙組（有＞1年的吸煙史并且在手術(shù)前停止吸煙＜ 1個(gè)月的患者）[8]121例。

1.2 麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛管理

①麻醉方法。麻醉方案為丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130537，批號(hào)：RW828，規(guī)格：50 ml∶500 mg）2.0～2.5 mg/kg、羥考酮[萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130142，批號(hào)：116573，規(guī)格：1 ml∶10 mg]0.15～0.20 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，批號(hào)：191207AJ，規(guī)格：10 mg）0.15～0.20 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)；給氧去氮手控呼吸3 min后，予以雙腔支氣管插管，行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度。泵注丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，批號(hào)：90A07081，規(guī)格：1 mg）、右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220，批號(hào)：19081631，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）及吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，批號(hào)：19041531，規(guī)格：120 ml），使BIS值維持在40～60，泵注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，縫皮時(shí)停用麻醉藥。術(shù)后，患者清醒拔管后轉(zhuǎn)移至麻醉恢復(fù)室觀察。②術(shù)后鎮(zhèn)痛。使用全自動(dòng)注藥電子泵（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司）完成術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛配方：用0.9%生理鹽水將4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，批號(hào)：11A05011，規(guī)格：1 ml∶50 μg）溶解為150 ml溶液，背景劑量為1.5 ml/h，追加劑量為1.5 ml，鎖定時(shí)間為10 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予2 ml鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷劑量。

參照智能化PCA系統(tǒng)管理流程及規(guī)范[9]進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。中、重度疼痛時(shí)[靜態(tài)或動(dòng)態(tài)疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)分≥4分]調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)（靜態(tài)NRS評(píng)分≥4分時(shí)調(diào)整持續(xù)量，動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分≥4分時(shí)調(diào)整單次量）進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①患者相關(guān)臨床信息，如年齡、體重、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?、手術(shù)方式（是否采用腔鏡）等。②鎮(zhèn)痛情況：從無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)中調(diào)取患者舒芬太尼消耗量和NRS疼痛評(píng)分，NRS評(píng)分是將疼痛程度用0～10表示，0分表示不痛，10分表示最痛；記錄術(shù)后中、重度疼痛（靜態(tài)或動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分≥4分）發(fā)生情況。③記錄術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐、眩暈、低血壓、鎮(zhèn)靜過(guò)度）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

268例患者的一般資料見(jiàn)表1。兩組年齡及ASA分級(jí)、采用腔鏡、基礎(chǔ)疾病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；吸煙組的體重、BMI小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

吸煙組術(shù)后舒芬太尼消耗量、單位體重下舒芬太尼消耗量大于對(duì)照組，中、重度疼痛發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、低血壓、鎮(zhèn)靜過(guò)度的發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)是集遠(yuǎn)程傳輸、鎮(zhèn)痛管理、移動(dòng)查房、麻醉處方管理等一體化的鎮(zhèn)痛管理[9-10]，其通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)將信息化和智能化相統(tǒng)一，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控、傳輸、記錄鎮(zhèn)痛泵相關(guān)信息，麻醉醫(yī)生通過(guò)中央監(jiān)護(hù)臺(tái)的鎮(zhèn)痛泵實(shí)時(shí)運(yùn)行信息掌握患者的疼痛程度或不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的智能化PCA管理；同時(shí)將患者的基礎(chǔ)臨床信息和鎮(zhèn)痛泵實(shí)時(shí)運(yùn)行信息結(jié)合形成PCA數(shù)據(jù)庫(kù)，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性、實(shí)時(shí)性及客觀性。因此，本研究數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。

目前關(guān)于吸煙對(duì)患者術(shù)后疼痛影響的臨床研究較少，趙曉紅等[11]研究表明，在骨科手術(shù)男性患者中，吸煙者比非吸煙者術(shù)后需要使用更多的鎮(zhèn)痛藥物。本研究結(jié)果顯示，吸煙組比對(duì)照組術(shù)后要消耗更多的阿片類(lèi)藥物。Chiang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，男性吸煙患者術(shù)后72 h內(nèi)嗎啡需求量明顯高于非吸煙患者，與本研究結(jié)果一致。分析其原因可能為：吸煙后，丘腦和杏仁核中μ-阿片受體非移動(dòng)的結(jié)合潛力明顯減少，引起內(nèi)源性阿片肽的大量釋放[13]，導(dǎo)致內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的失調(diào)；同時(shí)長(zhǎng)期吸煙誘導(dǎo)尼古丁耐受，促進(jìn)機(jī)體對(duì)阿片受體的耐受，從而減弱阿片受體介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用[14]。

我國(guó)吸煙人口超過(guò)3億，吸煙對(duì)疼痛閾值和耐受性的影響可能對(duì)外科術(shù)后急性疼痛有重要意義。本研究結(jié)果顯示，吸煙組術(shù)后中、重度疼痛的發(fā)生率為55.37%，明顯高于對(duì)照組的42.18%（P＜ 0.05），提示吸煙會(huì)改變肺癌患者的疼痛敏感性。張平等[15]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙患者術(shù)后疼痛敏感性增高，與本研究結(jié)果一致。吸煙對(duì)術(shù)后疼痛的影響可能與尼古丁有關(guān)，尼古丁通過(guò)激活煙堿型乙酰膽堿受體（nicotinic acetylcholine receptors，nAChRs）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。長(zhǎng)期吸煙患者的nAChRs結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，導(dǎo)致nAChRs脫敏及受體數(shù)量增加，產(chǎn)生尼古丁依賴(lài)[16]。一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示，煙堿耐受大鼠出現(xiàn)疼痛耐受和機(jī)械痛覺(jué)過(guò)敏，其可能與脊髓強(qiáng)啡肽水平的增加以及中樞和外周細(xì)胞因子的產(chǎn)生增加有關(guān)[17]。吸煙會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，導(dǎo)致疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，在手術(shù)相關(guān)刺激下，術(shù)后急性疼痛加重。同時(shí)，擇期手術(shù)術(shù)前會(huì)短期戒煙，會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，如焦慮、抑郁、失眠、易怒、煩躁等。焦慮和抑郁會(huì)增加術(shù)后疼痛敏感性[18-19]。因此本研究認(rèn)為長(zhǎng)期吸煙患者術(shù)后急性疼痛程度會(huì)增加。

本研究吸煙組體重小于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量也應(yīng)小于對(duì)照組，然而結(jié)果顯示吸煙組消耗了更多的阿片類(lèi)藥物，進(jìn)一步證明吸煙加劇了術(shù)后疼痛。由于女性患者吸煙較少且病史記錄不完善，本研究?jī)H納入男性為研究對(duì)象，對(duì)于長(zhǎng)期吸煙的女性患者還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量和中、重度疼痛發(fā)生率增加，減弱術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。對(duì)長(zhǎng)期吸煙的肺癌患者，應(yīng)考慮多模式、個(gè)體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛。