基于網(wǎng)絡(luò)的長(zhǎng)期心理護(hù)理干預(yù)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者心理健康、家庭功能的影響

陶 莉 蕭肖蘭 舒小妹 鐘興明

廣東省生殖科學(xué)研究所 （廣東省生殖醫(yī)院） 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510600

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）患者中不明原因者較多，占50%以上[1]。雖然RSA的發(fā)病原因較為復(fù)雜，但及時(shí)治療和科學(xué)受孕，再次懷孕的概率較高[2-3]。然而由于多次流產(chǎn)，對(duì)有明確再次妊娠的女性心理帶來(lái)了巨大的影響，多數(shù)患者存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，而且對(duì)其家庭功能、生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大的影響[4]。由于RSA患者在院時(shí)間有限，其心理護(hù)理引導(dǎo)干預(yù)的傳統(tǒng)模式所得有限。近年來(lái)隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在遠(yuǎn)期護(hù)理中的應(yīng)用[5]，特別是院外長(zhǎng)期干預(yù)的效果較為明顯[6-7]，基于此，本研究將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于RSA患者長(zhǎng)期心理護(hù)理干預(yù)中，旨在為RSA患者長(zhǎng)期心理干預(yù)特別是院外干預(yù)提供新的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省生殖醫(yī)院2019年2月至2020年6月接診的不明原因RSA患者240例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在無(wú)明確原因的流產(chǎn)史2次及以上；②接受長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)且可長(zhǎng)期配合者；③無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他內(nèi)分泌疾病者；②宮頸功能不全者；③無(wú)法長(zhǎng)期復(fù)查者。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=120）和對(duì)照組（n=120）。其中觀察組年齡23～35歲，平均（27.51±3.20）歲；流產(chǎn)2次者85例，3次者26例，4次者9例；本科及以上文化水平47例，高中及專(zhuān)科42例，初中及以下31例。對(duì)照組年齡24～36歲，平均（28.12±3.03）歲；流產(chǎn)2次者87例，3次者25例，4次者8例；本科及以上文化水平45例，高中及專(zhuān)科41例，初中及以下34例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究者均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予RSA常規(guī)心理干預(yù)，主要包括：①對(duì)患者進(jìn)行1對(duì)1的健康知識(shí)宣講；②根據(jù)醫(yī)生復(fù)查要求，對(duì)患者復(fù)查情況跟蹤并記錄成檔；③定期回訪(fǎng)客戶(hù)，并對(duì)患者存在的心理問(wèn)題進(jìn)行電話(huà)心理疏導(dǎo)；④針對(duì)患者家屬進(jìn)行1對(duì)1的健康知識(shí)及陪護(hù)責(zé)任引導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予基于網(wǎng)絡(luò)的長(zhǎng)期心理護(hù)理干預(yù)，主要方法如下。

1.2.1 基于網(wǎng)絡(luò)的溝通建設(shè) 觀察組患者入選后，由專(zhuān)職護(hù)理人員，通過(guò)添加微信、關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)、注冊(cè)跟蹤會(huì)員的模式，建立與患者的網(wǎng)絡(luò)溝通渠道，以便長(zhǎng)期的跟蹤和干預(yù)。并通過(guò)群聊、網(wǎng)絡(luò)直播或錄播、文章推送評(píng)論等形式，建立護(hù)患、患者之間的溝通渠道，便于溝通和引導(dǎo)干預(yù)。

1.2.2 基于網(wǎng)絡(luò)的健康宣講 在建立網(wǎng)絡(luò)溝通渠道的基礎(chǔ)上，通過(guò)文章推送、線(xiàn)上講座、視頻會(huì)議、主題討論等形式，對(duì)RSA疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行1對(duì)多的宣講。健康知識(shí)內(nèi)容主要包括RSA相關(guān)病因分析、自然流產(chǎn)后注意事項(xiàng)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、心理健康的重要性、自然受孕經(jīng)驗(yàn)分享等，每個(gè)月有專(zhuān)門(mén)主題內(nèi)容，安排專(zhuān)職護(hù)理人員制作內(nèi)容，通過(guò)審核后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)渠道分享給患者。

1.2.3 基于網(wǎng)絡(luò)的心理疏導(dǎo) 在以上健康宣講的基礎(chǔ)上，定期在群內(nèi)進(jìn)行心理健康疏導(dǎo)，并針對(duì)個(gè)人進(jìn)行個(gè)性化的心理引導(dǎo)。群內(nèi)心理疏導(dǎo)主要通過(guò)話(huà)題形式，由責(zé)任護(hù)理人員引出話(huà)題，通過(guò)心理問(wèn)題的傾訴、正常心理的疏導(dǎo)、成功受孕者的分享、心理健康重要價(jià)值的宣講等部分組成，每月進(jìn)行一次。針對(duì)溝通過(guò)程中表達(dá)出明確心理問(wèn)題或者溝通中不積極的患者，針對(duì)其家屬和患者，專(zhuān)門(mén)建立家庭群組，并在家庭群組中對(duì)患者及其家屬進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)。同時(shí)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨時(shí)接待患者個(gè)人提出的心理問(wèn)題、健康問(wèn)題的解答和傾聽(tīng)。

1.2.4 基于網(wǎng)絡(luò)的家庭建設(shè) 在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)心理疏導(dǎo)和健康宣講的同時(shí)，對(duì)患者家屬特別是丈夫，進(jìn)行家庭心理支持引導(dǎo)。一方面，提高其對(duì)家庭支持重要性的認(rèn)知，另一方面鼓勵(lì)家屬參與患者線(xiàn)上健康宣講相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。對(duì)于存在心理問(wèn)題或家庭功能問(wèn)題的患者，通過(guò)建群的形式建立與其家屬的溝通橋梁，加強(qiáng)溝通。

1.2.5 基于網(wǎng)絡(luò)的健康跟蹤 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)渠道定期主動(dòng)收集患者健康資料，及時(shí)解答患者健康問(wèn)題。主動(dòng)收集患者的定期健康資料，包括流產(chǎn)后恢復(fù)情況、復(fù)查到診情況、生理健康及自然受孕情況等。如患者提出健康相關(guān)問(wèn)題，可邀請(qǐng)醫(yī)師參與對(duì)患者健康問(wèn)題的解答，以提高患者的信心和配合程度。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后心理健康情況、家庭功能情況、護(hù)理滿(mǎn)意度差異。其中心理健康情況評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估，兩量表評(píng)分越高，抑郁、焦慮情況越嚴(yán)重[8]。家庭功能情況評(píng)估采用家庭關(guān)懷指數(shù)量表（family APGAR scale，PAGAR）評(píng)估，共分為5個(gè)維度：適應(yīng)度（adaptation，AD）、合作度（partnership，PA）、成熟度（growth，GR）、情感度（ affection，AF）、親密度（resolve，RE）。每個(gè)維度評(píng)分均采用自評(píng)，0～2分代表自差至優(yōu)[9]。護(hù)理滿(mǎn)意度采用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，共分為基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣講、心理干預(yù)、家庭干預(yù)四個(gè)部分，每個(gè)部分4個(gè)題目，合計(jì)100分，＞ 90分為非常滿(mǎn)意，75～90分為一般滿(mǎn)意，＜75分為不滿(mǎn)意。護(hù)理滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放240例，回收240例，回收率為100.00%，調(diào)查問(wèn)卷量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.934，其中四個(gè)部分Cronbach’s α系數(shù)為0.704～0.837，具有良好內(nèi)部一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SDS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，兩組SDS、SAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，±s）

注 SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

組別 n SDS評(píng)分 SAS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組 120 62.43±5.26 40.25±3.49 43.352 0.007 59.85±5.57 35.45±3.28 51.284 0.007對(duì)照組 120 62.36±4.93 50.24±4.15 36.241 0.012 60.01±5.32 48.35±4.25 27.648 0.013 t值 0.385 39.586 0.622 60.852 P值 0.769 0.008 0.704 0.006

2.2 兩組患者干預(yù)前后PAGAR評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者PAGAR各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，兩組患者PAGAR各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PAGAR評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后PAGAR評(píng)分比較（分，±s）

注 AD：適應(yīng)度；PA：合作度；GR：成熟度；AF：情感度；RE：親密度

組別 n AD PA GR干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組 120 1.09±0.28 1.43±0.34 42.185 0.009 1.12±0.37 1.42±0.32 37.904 0.013 1.06±0.23 1.40±0.25 58.624 0.003對(duì)照組 120 1.10±0.26 1.24±0.30 26.152 0.023 1.13±0.35 1.25±0.29 22.015 0.021 1.07±0.28 1.22±0.30 36.741 0.009 t值 0.125 43.521 0.103 35.154 0.174 34.154 P值 0.864 0.009 0.872 0.014 0.832 0.008組別 n AF RE 總分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組 120 1.12±0.35 1.46±0.24 36.982 0.009 1.25±0.28 1.50±0.32 29.666 0.007 5.58±1.47 7.29±1.56 73.158 0.000對(duì)照組 120 1.10±0.36 1.26±0.30 34.157 0.010 1.23±0.42 1.38±0.38 24.165 0.009 5.54±1.39 6.04±1.48 45.624 0.003 t值 0.115 28.742 0.121 33.428 0.141 46.158 P值 0.863 0.010 0.854 0.008 0.848 0.003

2.3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組患者總滿(mǎn)意率為100.00%，高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

RSA患者由于反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)，對(duì)患者正常的心理活動(dòng)帶來(lái)了巨大的創(chuàng)傷[10]。近年來(lái)隨著生物-心理-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，臨床對(duì)RSA患者心理健康情況與整體健康的相關(guān)性有了更加深遠(yuǎn)的認(rèn)識(shí)[11]。RSA患者特別是希望成功妊娠的患者，等待的過(guò)程充滿(mǎn)了不確定性，其自身情感和家庭支持，也存在更多的創(chuàng)傷可能，長(zhǎng)期的心理壓力可能導(dǎo)致患者正常興趣的喪失，在與外界交流中，也可能隨之產(chǎn)生障礙，從而加重了孤獨(dú)感、抑郁和焦慮等不良情緒。這些不良的情緒帶來(lái)的心理問(wèn)題，又可反過(guò)來(lái)作用于神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫和內(nèi)分泌的雙重調(diào)節(jié)障礙，表現(xiàn)為交感神經(jīng)的異常和下丘腦垂體靶腺軸的神經(jīng)遞質(zhì)和激素分泌異常，從而破壞免疫功能[12]。由此可見(jiàn)，RSA患者異常的心理狀態(tài)，對(duì)患者的生存質(zhì)量帶來(lái)了巨大的影響。

與此同時(shí)，由于正常妊娠是家庭的重要活動(dòng)，RSA患者病情對(duì)家庭關(guān)系的影響也極為重要，特別是丈夫的角色，一方面這種痛苦同樣作用于丈夫，另一方面，丈夫如果不能良好地處理家庭支持的功能，將進(jìn)一步傷害RSA患者的心理健康[13]。有研究表明[14]，RSA患者家庭功能障礙的程度與患者的心理健康水平成反比，這表明RSA患者的心理問(wèn)題可能因得不到良好的家庭支持而加重。家庭成員之間只有互相理解支持，才能夠更好地改善患者的孕期應(yīng)激，因此家庭護(hù)理是在醫(yī)療治療、心理干預(yù)之外極為重要的部分。

對(duì)RSA患者心理干預(yù)和家庭支持干預(yù)，是RSA患者護(hù)理干預(yù)的重要組成部分，一方面，完善的健康宣講，對(duì)不明原因的RSA患者進(jìn)行疏導(dǎo)，能夠有效地改善患者對(duì)未知因素的恐懼和對(duì)正常妊娠不確定性的等待過(guò)程中所產(chǎn)生的焦慮、抑郁；另一方面，通過(guò)深入了解患者心理情況，可以及時(shí)改善其不良程度。但是由于RSA患者在院時(shí)間較短，溝通深度有限，往往會(huì)出現(xiàn)交流不充分的情況[15]。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)溝通的便捷性和高依從性，應(yīng)用于RSA患者的長(zhǎng)期心理干預(yù)及家庭支持干預(yù)中，是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式的良好補(bǔ)充和全新的方法。本研究通過(guò)護(hù)理人員微信、醫(yī)院公眾號(hào)、注冊(cè)跟蹤等形式，與患者建立長(zhǎng)期可行的溝通渠道，為長(zhǎng)期院外干預(yù)提供了基礎(chǔ)，通過(guò)文章推送、線(xiàn)上講座、視頻會(huì)議、主題討論等新的形式，增加了健康知識(shí)社區(qū)的全新方式，由于溝通模式的改變，以及群內(nèi)打卡等創(chuàng)新模式的應(yīng)用，極大程度地提高了患者的護(hù)理依從性，讓患者能夠更加充分地了解流產(chǎn)、妊娠等相關(guān)疾病知識(shí)和健康注意事項(xiàng)，而且充分利用互聯(lián)網(wǎng)溝通的便捷性和私密性，讓患者更容易表達(dá)出自己的心理問(wèn)題，以助于心理護(hù)理工作的開(kāi)展。

為比較觀察這種具有更高依從性的基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的長(zhǎng)期心理干預(yù)方法的效果，本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，比較觀察了其與傳統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)的效果的差別，結(jié)果顯示，通過(guò)6個(gè)月的基于網(wǎng)絡(luò)的溝通渠道建設(shè)、健康宣教、心理干預(yù)、家庭功能干預(yù)和健康跟蹤，觀察組在焦慮、抑郁評(píng)分顯著性?xún)?yōu)于對(duì)照組，這表明患者由于多次流產(chǎn)導(dǎo)致的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題得到了良好的疏解，這與網(wǎng)絡(luò)溝通和心理護(hù)理干預(yù)的新模式的依從性和有效性有直接關(guān)系；RAGAR各維度評(píng)分及總分均得到明顯提升，且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），作為家庭成員對(duì)于家庭關(guān)懷及家庭成員認(rèn)可程度的評(píng)估指標(biāo)，這一改變表明患者心理健康水平通過(guò)遠(yuǎn)期干預(yù)得到有效提高，且家庭功能得到了更好的改善，患者護(hù)理滿(mǎn)意度得到明顯提升。

本研究的創(chuàng)新之處：①充分利用了互聯(lián)網(wǎng)在院外長(zhǎng)期溝通交流的便捷性和可行性，通過(guò)搭建網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)的溝通渠道，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)；②多種形式的健康宣講和心理疏導(dǎo)，不僅能夠通過(guò)1對(duì)多、可重復(fù)的模式，以較低的工作量，覆蓋較多的患者，也可單一溝通，個(gè)性化干預(yù)；③通過(guò)對(duì)患者家屬的干預(yù)引導(dǎo)，有效地改善了患者家庭功能，提高了丈夫角色對(duì)患者的關(guān)懷和支持。

綜上所述，基于網(wǎng)絡(luò)的長(zhǎng)期針對(duì)性干預(yù)，能夠有效改善RSA患者心理健康水平，提高其家庭功能和支持，對(duì)患者遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量和護(hù)患關(guān)系有著重要的價(jià)值。干預(yù)模式簡(jiǎn)單易行，效果長(zhǎng)遠(yuǎn)，推薦臨床給予更多的應(yīng)用。本研究對(duì)象僅局限于一所醫(yī)院，樣本收集受到地域局限影響，在文化水平、生活方式等方面有一定的特殊性，研究結(jié)果可能存在一定程度的差異。所以在后期研究中可以進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查的范圍，增加樣本量，延長(zhǎng)調(diào)查時(shí)間，進(jìn)一步提高調(diào)查研究結(jié)果的可靠性。