社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在學(xué)齡兒童近視防控中的實踐探索

王婕，李仕明，牟大鵬，張莉，程甜甜，王寧利*

近視是導(dǎo)致視覺損害的主要眼病，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題［1-2］。據(jù)估計，到2050年全球近視患者將有47.58億人，占全球總?cè)丝诘?9.8%［3］。我國是近視大國，2020年6月教育部調(diào)查結(jié)果顯示，與2019年年底相比，半年期間中小學(xué)生近視患病率增加了11.7%，其中小學(xué)生的近視患病率增加了15.2%［4］。我國學(xué)生近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢，嚴(yán)重影響了學(xué)生們的身心健康，這是一個關(guān)系國家和民族未來的大問題［5］。2018年，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會等八部委聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》明確要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)在學(xué)校配合下認(rèn)真開展中小學(xué)生視力篩查，將眼部健康數(shù)據(jù)及時更新到視力健康電子檔案中［6］。目前臨床上尚無兒童近視的逆轉(zhuǎn)方法，因此規(guī)范化開展屈光不正的篩查工作，實現(xiàn)近視的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)極其重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層衛(wèi)生健康專業(yè)機構(gòu)，能夠準(zhǔn)確掌握本地兒童青少年近視的分布情況。有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，對于兒童青少年近視防控有著重要的實踐意義。本研究采用隊列研究對1～6年級學(xué)生進行視力及非睫狀肌麻痹狀態(tài)下屈光狀態(tài)篩查，設(shè)立視力篩查警戒級別，以期通過觀察學(xué)生視力及屈光狀態(tài)的動態(tài)變化及相關(guān)性分析，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在學(xué)齡兒童近視防控中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為隊列研究。2019年9月至2021年9月采用整群抽樣的方法選取北京市朝陽區(qū)某小學(xué)1～6年級學(xué)生為研究對象，每學(xué)期進行一次裸眼遠(yuǎn)視力及非睫狀肌麻痹狀態(tài)下屈光狀態(tài)檢查，獲取2019年9月、2020年9月、2021年3月、2021年9月4組數(shù)據(jù)共5 915條記錄，根據(jù)納、排標(biāo)準(zhǔn)最終納入5 558條記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：1～6年級全部在校學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有視力檢查結(jié)果無屈光狀態(tài)檢查結(jié)果；（2）佩戴角膜塑形鏡；（3）先天性白內(nèi)障；（4）青光眼。本研究已取得學(xué)校及學(xué)生家長知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 視力診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循WS/T663-2020中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范［7］：（1）視力正常定義為裸眼遠(yuǎn)視力≥5.00（1.0）；（2）近視篩查標(biāo)準(zhǔn)：裸眼遠(yuǎn)視力＜5.00且非睫狀肌麻痹狀態(tài)下電腦驗光等效球鏡度數(shù)（SE）＜-0.50 D，SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。

1.2.2 視力篩查警戒標(biāo)準(zhǔn)［7］（1）0級（裸眼遠(yuǎn)視力≥4.90，目前尚無近視高危因素）：裸眼遠(yuǎn)視力≥4.90，SE≥0.00 D；（2）1級（裸眼遠(yuǎn)視力≥4.90，可能存在近視高危因素）：裸眼遠(yuǎn)視力≥4.90，SE＜0.00 D；（3）2級（裸眼遠(yuǎn)視力下降，視功能可能異常）：裸眼遠(yuǎn)視力＜4.90，0.00 D≤SE＜2.00 D且柱鏡絕對值＜1.50 D；（4）3級（裸眼遠(yuǎn)視力下降，屈光不正篩查陽性）：SE≥2.00 D或SE＜0.00 D或柱鏡絕對值＞1.50 D。

1.3 研究方法 建立學(xué)生電子屈光檔案，包括裸眼遠(yuǎn)視力、矯正視力、屈光狀態(tài)（球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、軸位）、是否戴鏡、角膜塑形鏡佩戴情況。

1.3.1 遠(yuǎn)視力檢查 采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，分別檢查裸眼遠(yuǎn)視力和矯正視力（左、右眼）。

1.3.2 屈光檢查 為非睫狀肌麻痹狀態(tài)下，使用電腦角膜驗光儀（日本TOPCON RM-800電腦驗光儀）檢測，內(nèi)容包括左、右眼球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及軸位。

1.3.3 干預(yù)措施 （1）入校健康宣教，普及屈光不正相關(guān)知識；（2）對篩查可疑學(xué)生進行散瞳驗光、眼底檢查、角膜曲率、眼軸檢查，針對相應(yīng)情況進行健康宣教及屈光矯正。

1.4 質(zhì)量控制 所有檢查人員均為經(jīng)過培訓(xùn)的眼科醫(yī)師、驗光師及眼科護士。篩查前采用標(biāo)準(zhǔn)模擬眼進行矯正，測試眼連續(xù)測量3次，取平均值。電腦角膜驗光儀符合ISO10342眼科儀器－驗光儀的規(guī)定，視力燈箱符合GB11533標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表的規(guī)定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 隊列研究采用Python 3.8分析軟件，數(shù)據(jù)處理采用Pandas 1.1.3軟件，統(tǒng)計學(xué)分析采用scipy.stats 1.5.2軟件，繪圖采用Seaborn 0.11.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05（4組間兩兩比較以P＜0.008；6組間兩兩比較以P＜0.003）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究裸眼遠(yuǎn)視力均以右眼數(shù)據(jù)為參照進行統(tǒng)計學(xué)分析，共記錄5 558條數(shù)據(jù)，其中男生2 907條、女生2 651條；追蹤同一學(xué)生記錄2 640條數(shù)據(jù)，其中男生1 445條、女生1 195條。

2.1 不同年級學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力比較 各年級內(nèi)男、女生裸眼遠(yuǎn)視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t1年級=0.25、t2年級=0.53、t3年級=0.40、t4年級=0.19、t5年級=0.22、t6年級=0.14，P＞0.05）。不同年級學(xué)生、男生、女生裸眼遠(yuǎn)視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與低年級（1、2年級）學(xué)生相比，中高年級（3、4、5、6年級）學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.003）；5、6年級學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力低于3年級學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.003）；6年級學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力低于5年級學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.003），見表1。男生和女生裸眼遠(yuǎn)視力隨年級增加而降低，其中女生較男生下降更快，見圖1。

圖1 1～6年級男、女生裸眼遠(yuǎn)視力變化圖Figure 1 Changes of uncorrected distance visual acuity in male and female students in grades 1-6

表1 不同年級學(xué)生及男、女生裸眼遠(yuǎn)視力比較（±s）Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity among students，male and female students in grades 1-6

表1 不同年級學(xué)生及男、女生裸眼遠(yuǎn)視力比較（±s）Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity among students，male and female students in grades 1-6

注：a表示與1年級比較P＜0.003，b表示與2年級比較P＜0.003，c表示與3年級比較P＜0.003，d表示與5年級比較P＜0.003

年級 學(xué)生（n=5 558） 男生（n=2 907） 女生（n= 2 651）1 年級 4.93±0.14 4.94±0.14 4.93±0.14 2 年級 4.93±0.21 4.93±0.20 4.93±0.21 3 年級 4.86±0.27ab 4.87±0.27 4.86±0.26 4 年級 4.84±0.28ab 4.86±0.28 4.83±0.30 5 年級 4.78±0.32abc 4.79±0.31 4.77±0.34 6 年級 4.70±0.35abcd 4.72±0.35 4.68±0.36 F值 100.413 47.168 53.042 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同年級學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力警戒級別比較 各年級男、女生裸眼遠(yuǎn)視力警戒級別組成類似，主要由0、1和3級組成。隨著年級增加，低警戒級別（0級）人數(shù)逐漸減少，高警戒級別（3級）人數(shù)逐漸增加，中低警戒級別（1級）人數(shù)變化不大，見圖2。

圖2 1～6年級男、女生裸眼遠(yuǎn)視力警戒級別比較Figure 2 Comparison of warning levels for myopia risk assessed based on the uncorrected distance visual acuity between male and female students in grades 1-6

2.3 不同年級學(xué)生SE比較 各年級內(nèi)男、女生SE比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t1年級=1.14、t2年級=0.61、t3年級=0.83、t4年級=1.30、t5年級=1.21、t6年級=1.45，P＞0.05）。不同年級學(xué)生、男生、女生SE比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與1年級學(xué)生相比，其他各年級學(xué)生SE均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.003）；與2年級學(xué)生相比，其他高年級學(xué)生SE均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.003）；與3年級學(xué)生相比，其他高年級學(xué)生SE均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.003）；6年級學(xué)生SE低于5年級學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.003），見表2。1～6年級男、女生SE變化圖（圖3）顯示，男生和女生SE降低速度相近；1～6年級學(xué)生左、右眼SE變化圖（圖4）顯示，相對左眼，右眼SE下降速度更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.67，P＜0.05）。

圖3 1～6年級男、女生等效球鏡度數(shù)變化圖Figure 3 Changes in spherical equivalent in male and female students in grades 1-6

圖4 1～6年級學(xué)生左、右眼等效球鏡度數(shù)比較Figure 4 Comparison of spherical equivalent for left and right eyes of students in grades 1-6

表2 不同年級學(xué)生及男、女生等效球鏡度數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of spherical equivalent among in male and female students in grades 1-6

表2 不同年級學(xué)生及男、女生等效球鏡度數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of spherical equivalent among in male and female students in grades 1-6

注：a表示與1年級比較P＜0.003，b表示與2年級比較P＜0.003，c表示與3年級比較P＜0.003，d表示與5年級比較P＜0.003

女生（n=2 651）1 年級 -0.16±0.91 -0.18±0.90 -0.13±0.92 2 年級 -0.34±0.98a -0.31±1.00 -0.37±0.97 3 年級 -0.78±1.27ab -0.73±1.29 -0.83±1.25 4 年級 -1.02±1.38abc -1.02±1.41 -1.00±1.35 5 年級 -1.50±1.78abc -1.53±1.81 -1.47±1.75 6 年級 -2.10±1.97abcd -2.05±1.94 -2.16±2.00 F值 474.728 121.704 123.807 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001年級 學(xué)生（n=5 558）男生（n=2 907）

2.4 追蹤同一學(xué)生連續(xù)3年視力變化情況

2.4.1 同一學(xué)生不同時間裸眼遠(yuǎn)視力比較 選取連續(xù)3年具有完整4次視力檢測的學(xué)生共660人，合計2 640條記錄納入分析。結(jié)果顯示，4次視力檢測的學(xué)生、女生裸眼遠(yuǎn)視力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與2019年9月和2020年9月相比，2021年3月和9月學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.008）。2019年9月初次檢測，女生裸眼遠(yuǎn)視力高于男生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.78，P＞0.05）；隨著時間變化，男、女生裸眼遠(yuǎn)視力均呈下降趨勢，至2020年9月兩者裸眼遠(yuǎn)視力相近，最后一次檢測即2021年9月，男生裸眼遠(yuǎn)視力明顯高于女生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.89，P＜0.05），女生裸眼遠(yuǎn)視力下降更快，見表3、圖5。

圖5 不同時間男、女生裸眼遠(yuǎn)視力變化趨勢Figure 5 Trends of uncorrected distance visual acuity in male and female students at different times

表3 不同時間學(xué)生及男、女生裸眼遠(yuǎn)視力比較（±s）Table 3 Comparison of uncorrected distance visual acuity in all students，male and female students at different times

表3 不同時間學(xué)生及男、女生裸眼遠(yuǎn)視力比較（±s）Table 3 Comparison of uncorrected distance visual acuity in all students，male and female students at different times

注：a表示與2019年9月比較P＜0.008，b表示與2020年9月比較 P＜0.008

女生（n=1 1 9 5）第1次：2 0 1 9年9月 4.9 1±0.2 0 4.8 9±0.2 2 4.9 3±0.1 8第2次：2 0 2 0年9月 4.8 9±0.2 5 4.8 9±0.2 6 4.9 0±0.2 4第3次：2 0 2 1年3月 4.8 5±0.2 9 ab 4.8 5±0.2 9 4.8 5±0.3 1第4次：2 0 2 1年9月 4.8 5±0.3 1 ab 4.8 8±0.2 8 4.8 1±0.3 4 F值 8.7 2 7 2.1 5 3 1 0.2 2 1 P值 0.0 2 1 0.0 9 1 7 ＜0.0 0 1時間 學(xué)生（n=2 6 4 0）男生（n=1 4 4 5）

2.4.2 第1次、第4次視力篩查警戒級別演變情況 比較第1次（2019年9月）和第4次（2021年9月）視力篩查警戒級別演變情況，結(jié)果顯示，a0級別172人，其中64人（37.2%）演變?yōu)閎1級別，4人（2.3%）演變?yōu)閎2級別，28人（16.3%）演變?yōu)閎3級別；a1級別371人，其中91人（24.5%）恢復(fù)為b0級別，3人（0.8%）演變?yōu)閎2級別，133人（35.8%）演變?yōu)閎3級別；a2級別16人，其中6人（37.5%）恢復(fù)為b0級別，6人（37.5%）恢復(fù)為b1級別，3人（18.8%）演變?yōu)閎3級別；a3級別101人，其中2人（2.0%）恢復(fù)為a0級別，9人（8.9%）恢復(fù)為b1級別，1人（1.0%）恢復(fù)為b2級別，見圖6。

圖6 第1次、第4次視力篩查警戒級別演變情況Figure 6 Evolution of alert level between the first and fourth visual acuity screening

3 討論

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《2018年全國兒童青少年近視調(diào)查結(jié)果》顯示，我國兒童青少年總體近視率為53.6%，其中6歲兒童近視率為14.5%，小學(xué)生近視率為36%，初中生近視率為71.6%，高中生近視率為81%［8］。2020年6月教育部調(diào)查結(jié)果顯示，與2019年年底相比，半年期間中小學(xué)生近視患病率增加了11.7%，其中小學(xué)生的近視患病率增加了15.2%［4］。據(jù)統(tǒng)計，近視人口中約有24%在成年后發(fā)展成高度近視［9］。高度近視引起的一系列病理性眼底改變，如黃斑病變、視網(wǎng)膜脫離、并發(fā)性白內(nèi)障等，是造成視力損傷甚至失明的重要原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn)高度近視眼相關(guān)視網(wǎng)膜病變已成為我國部分地區(qū)成人不可逆性致盲眼病的首位原因［10］。而我國近視又呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢，目前臨床上尚無兒童近視等屈光不正的有效治療方法，規(guī)范化開展屈光不正的篩查工作，實現(xiàn)近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光不正的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是防控兒童及青少年屈光不正發(fā)生和進展的重要措施［11］。

王寧利等［4］指出，兒童青少年近視眼防控需要從3個層面開展工作，即三級預(yù)防措施：（1）未發(fā)生近視的兒童青少年預(yù)防發(fā)生近視；（2）對已發(fā)生近視的兒童青少年采用科學(xué)防控方法延緩近視加重；（3）預(yù)防高度近視眼發(fā)展為病理性近視眼而致殘致盲。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能準(zhǔn)確地了解本地兒童青少年近視的分布特點，對有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在兒童青少年近視干預(yù)中的技術(shù)指導(dǎo)作用有著重要的實踐意義［12］。蘇哲等［13］通過比較兒童散瞳前后的屈光狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，非散瞳驗光可以用于大樣本篩查兒童屈光不正。因此，本研究考慮基層醫(yī)院有限的醫(yī)療條件及入校大范圍篩查等特點，結(jié)合《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》［7］，設(shè)定了視力篩查4級警戒級別，針對不同警戒結(jié)果，建立有效的家-校-醫(yī)溝通機制，逐步探索學(xué)齡兒童近視防控方法。

本研究結(jié)果顯示，裸眼遠(yuǎn)視力方面，各年級男、女生之間差異不明顯，但隨著年級增加，裸眼遠(yuǎn)視力逐漸降低，其中女生比男生下降更快。既往有研究顯示女生的近視患病率總體上高于男生［14-15］，本研究與之相符，考慮與男、女學(xué)生生長發(fā)育過程、戶外運動、生活習(xí)慣等方面的差異有關(guān)。因此，建議女生要更加注重體育鍛煉，注意用眼衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，自3年級起，學(xué)生相比1、2年級，裸眼遠(yuǎn)視力明顯下降。同歐美發(fā)達國家相比，我國學(xué)齡兒童近視率高，年齡偏低。馬英艷等［16］發(fā)現(xiàn)，上海兒童近視患病率從3歲時的1.78%上升到10歲時的52.2%，而白種人6歲兒童的近視率為2.9%，英國12～13歲兒童青少年的近視患病率僅為17.0%［17］。這與低年級兒童課業(yè)相對輕松、戶外活動較多、近距離用眼較少等有一定關(guān)系。我國目前處于激烈的知識競爭時代，有調(diào)查結(jié)果顯示，67%的學(xué)生每天戶外活動時間不足2 h，29%的學(xué)生不足1 h；73%的學(xué)生每天睡眠時間不達標(biāo)；課后做作業(yè)時間和持續(xù)近距離用眼時間過長；絕大多數(shù)學(xué)生除了學(xué)校作業(yè)還有各種網(wǎng)絡(luò)課堂［4］。這就造成兒童用眼負(fù)擔(dān)過重，兒童的視力發(fā)育是一個逐漸正視化的過程，低年級學(xué)生存在一定程度遠(yuǎn)視儲備，過多的用眼，過早的消耗遠(yuǎn)視儲備，使得近視化提前。因此，專家建議［4］：（1）一級預(yù)防重點在幼兒園和小學(xué)低幼年級，建議低幼階段減少閱讀性教育，增加戶外活動課時；加強兒童視力和屈光狀態(tài)篩查，增加對遠(yuǎn)視儲備的監(jiān)測，對遠(yuǎn)視儲備不足的兒童提前干預(yù)，增強保護。（2）二級預(yù)防的關(guān)口適當(dāng)提前，重點關(guān)注3年級學(xué)生，同時應(yīng)大力提倡教育改革，提高體育項目在學(xué)齡兒童教學(xué)中的比重，落實“一減一增”措施；糾正家長認(rèn)識誤區(qū)，及時矯正已經(jīng)存在的近視，科學(xué)用眼，盡量減緩近視發(fā)展的速度。

本研究結(jié)果顯示，隨著年級的增加，SE的差異逐漸明顯，愈偏向負(fù)值，且左、右眼SE有差異（P＜0.05），右眼SE負(fù)值化更加明顯，提示右眼警戒級別更高，更趨于近視化，這與家-校-醫(yī)溝通中發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在以下不健康的用眼習(xí)慣有關(guān)：（1）大部分學(xué)生為右利手，握筆偏向筆尖，部分學(xué)生采用“埋藏式”握筆方法，看不到筆尖，勢必會造成身體側(cè)彎、左側(cè)偏頭等不良書寫姿勢，有可能造成屈光上的差異性［18］。（2）一些學(xué)生習(xí)慣躺著看書或電子產(chǎn)品，可能會進一步加重這種屈光差異，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像的差異，最終導(dǎo)致屈光參差。有研究表明，雙眼視物焦距不等，且雙眼正視化過程明顯不一致，易發(fā)生屈光參差［19］，7～12歲的低度近視性屈光參差兒童，發(fā)現(xiàn)主導(dǎo)眼與近視SE高度眼的一致率為67%，表明近視性屈光參差兒童用近視屈光度較高眼作為主導(dǎo)眼的可能性更大［20］。而近視性屈光參差的主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)功能更差，長時間近距離用眼，會導(dǎo)致屈光參差的進一步加重。因此，建議學(xué)齡兒童，尤其是低年級兒童，更應(yīng)注意養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，遵循“一尺一拳一寸”的原則，掌握正確的讀寫姿勢，握筆姿勢，合理控制近距離用眼時間，做到科學(xué)用眼，避免屈光參差的發(fā)生；告知家長注意引導(dǎo)學(xué)生左右手并用，這種簡單、易行的方法不但可以預(yù)防近視，而且可以調(diào)節(jié)、減少兩眼的屈光參差度數(shù)，預(yù)防屈光參差性弱視的發(fā)生［21］。

本研究通過對同一學(xué)生不同時間連續(xù)4次篩查結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)了一個關(guān)鍵的時間節(jié)點，即疫情防控期間學(xué)生居家學(xué)習(xí)，戶外活動減少，學(xué)習(xí)以網(wǎng)絡(luò)課堂為主，加上小學(xué)生自我控制能力較差，電子產(chǎn)品使用時間過長，同時我國兒童青少年學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、課業(yè)壓力大等因素疊加，導(dǎo)致裸眼遠(yuǎn)視力下降，警戒級別2、3級別的人數(shù)明顯增加，這與2020年教育部調(diào)查結(jié)果基本一致［4］。針對這一情況，國家也出臺了相關(guān)政策［6，22-23］，如加快應(yīng)試教育向素質(zhì)教育改革，實現(xiàn)“減負(fù)”，將近視眼防控的“關(guān)口”前移到學(xué)齡前兒童，采取綜合措施防控兒童青少年近視眼。政策重在落實，本研究通過基層醫(yī)院“家-校-醫(yī)”機制，建立了三方的有效溝通，通過篩查-反饋-復(fù)查等方式，給每個學(xué)生建立電子屈光檔案，同時舉行“專家進校園”等活動，定期宣講有關(guān)屈光不正的知識，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成良好的愛眼和用眼習(xí)慣；同時，加強分級管理，根據(jù)警戒級別采取不同的應(yīng)對方法，尤其是強調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)真性近視，要及時進行矯正，強化對增加更多的日間戶外活動時間、減少近距離用眼等行為認(rèn)識。增加戶外活動和減少持續(xù)近距離用眼時間是降低兒童青少年近視眼發(fā)生和發(fā)展最重要的行為干預(yù)措施［18，24-26］。

本研究通過設(shè)立視力篩查警戒級別，及時掌握兒童的屈光狀態(tài)，為此提出了相應(yīng)的干預(yù)方案。為每個學(xué)生建立了電子屈光檔案，每個學(xué)生均有自己專屬的二維碼，每次篩查結(jié)束后，家長可以通過掃描二維碼的方式隨時掌握學(xué)生的視力及屈光狀態(tài)，同時生成線性對比分析，以簡單明了的方式顯示學(xué)生視力及屈光變化，同時顯示警戒等級，提出合理的干預(yù)方案，并給出相應(yīng)的建議。（1）警戒級別為0的學(xué)生，暫時無近視高危因素，應(yīng)重點關(guān)注遠(yuǎn)視儲備情況，建議寒暑假第一時間來院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有視力波動或者屈光變化、遠(yuǎn)視儲備不足的情況時，在告知家長利弊的情況下酌情采用1% 硫酸阿托品眼用凝膠散瞳（慢散），緩解因不當(dāng)用眼導(dǎo)致的睫狀肌痙攣而造成的視力下降，以恢復(fù)正常的遠(yuǎn)視儲備。（2）警戒級別為1的學(xué)生建議及時來院復(fù)查視力，以去除視力篩查中的誤差，同時建議采用快散驗光和隔日復(fù)驗的方法明確屈光狀態(tài)。部分學(xué)生通過此項檢查可發(fā)現(xiàn)視力恢復(fù)正常，或者顯示輕度近視，但存在眼鏡不耐受情況，此類學(xué)生考慮仍為用眼過度導(dǎo)致的睫狀肌痙攣，建議慢散，去除睫狀肌痙攣，恢復(fù)視力，同時告知家長，此類學(xué)生發(fā)生近視的可能性將增加，建議在合理用眼的基礎(chǔ)上每3個月復(fù)查視力，發(fā)現(xiàn)視力下降及時進行有效干預(yù)。（3）警戒級別為2的學(xué)生，建議阿托品散瞳驗光，明確真實的屈光狀態(tài)，并采取相應(yīng)的解決措施：部分學(xué)生仍為假性近視，通過有效干預(yù)，視力得以恢復(fù)；部分學(xué)生確診為近視，但多數(shù)處于輕度近視階段，對于散瞳后SE＜-0.75 D的學(xué)生，增加眼軸測量，與家長建立有效溝通，密切關(guān)注學(xué)生視力，指導(dǎo)學(xué)生正確用眼，增加戶外活動時間，一月一復(fù)查，發(fā)現(xiàn)視力下降及時再次干預(yù)。（4）警戒級別為3的學(xué)生，建議阿托品散瞳驗光，對于SE≥-0.75 D的兒童，完善眼壓、眼底、眼軸檢查，采用包括框架眼鏡、角膜塑形鏡等方式進行矯正，同時強調(diào)科學(xué)用眼，并定期復(fù)查裸眼遠(yuǎn)視力及矯正視力，重點關(guān)注眼軸變化；加強家-校-醫(yī)溝通，采用科普、入校宣講等方式，普及近視危害性，提高兒童及家長的防范意識，矯正家長認(rèn)識誤區(qū)，如“眼鏡越戴度數(shù)越高、戴眼鏡會導(dǎo)致眼球突出”等，從而起到延緩近視發(fā)展、防止進展為高度近視的作用。

本研究通過對視力篩查警戒級別演變規(guī)律的初步分析發(fā)現(xiàn)，警戒級別越高，恢復(fù)為低警戒級別的可能性越低；警戒級別越高，向更高警戒級別進展的可能性越高。高警戒級別恢復(fù)為低警戒級別，考慮與以下因素有關(guān)：（1）篩查誤差，因此強調(diào)復(fù)查的必要性；（2）因用眼不當(dāng)導(dǎo)致的睫狀肌痙攣而造成的視力下降。因此，及時發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)警戒級別為0、1的學(xué)生，可有效延緩甚至控制近視程度的進一步發(fā)展，符合三級預(yù)防中的一、二級預(yù)防原則，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，延緩近視的進一步發(fā)展，這也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢所在。

本研究局限性：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)院，人員和設(shè)備不足，檢查項目有限；作為大規(guī)模入校篩查，時間緊，任務(wù)重；因此，一些眼部生物學(xué)參數(shù)測量無法同步進行，如眼壓、前房深度、晶體厚度、眼軸等，而經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，近視眼的人眼軸更長，同時眼軸長度、前房深度與屈光度呈明顯負(fù)相關(guān)［27］。（2）有些個體的篩查數(shù)據(jù)及后續(xù)復(fù)查數(shù)據(jù)的缺失，可能會造成調(diào)研數(shù)據(jù)的部分偏差。針對這一問題，雖然建立了完善的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道，復(fù)查數(shù)據(jù)能及時反饋，但仍存在很大一部分家長選擇非轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診復(fù)查，因此造成學(xué)生電子屈光檔案連續(xù)性的缺失。（3）本研究選取了一所學(xué)校的學(xué)生，研究對象、地點選擇上可能存在偏倚，因此，在后續(xù)的調(diào)查研究中盡可能納入更多學(xué)校的學(xué)生。

綜上所述，北京市朝陽區(qū)某小學(xué)學(xué)生視力與屈光狀態(tài)現(xiàn)狀不容樂觀，男生和女生裸眼遠(yuǎn)視力隨年級增加而降低，其中女生比男生下降更快。且視力篩查警戒級別越高，恢復(fù)為低警戒級別的可能性越低；警戒級別越高，向更高警戒級別進展的可能性越高。因此，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的視力篩查優(yōu)勢，建立視力篩查警戒機制，推進學(xué)齡兒童近視防控的三級預(yù)防進校園，家-校-醫(yī)三方共同參與和努力，可在學(xué)齡兒童近視防控中起到積極作用。同時呼吁國家相關(guān)部門能加大對基層醫(yī)院的支持力度，配備相關(guān)儀器設(shè)備，從而使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在兒童青少年近視防控中能更好地發(fā)揮作用。

作者貢獻：王婕負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集及結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；王婕、程甜甜進行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)處理；李仕明、牟大鵬、張莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王寧利對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。