醫(yī)校聯(lián)合下兒童青少年體態(tài)、視力篩查現(xiàn)狀及健康管理模式探討

劉榮梅，劉帥彬，鄭全順，白羽茜，趙旭柱，牛昌偉，時順利，周國平*

兒童青少年是身心健康發(fā)展的關鍵時期，兒童青少年的健康不僅關系個人的健康成長，更關系整個民族的健康素質。隨著生活方式的改變，兒童青少年的健康問題日益突出，其中肥胖或超重、近視、脊柱側彎、代謝異常等檢出率逐年增加［1-3］，兒童青少年健康現(xiàn)狀不容樂觀。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求“加大學校健康教育力度，將健康教育納入國民體系，并以中小學為重點，建立學校健康教育推進機制”，然而受衛(wèi)生籌資結構和衛(wèi)生保健服務覆蓋廣度和深度影響，針對兒童青少年的衛(wèi)生人力投入不夠［4］，學校衛(wèi)生雖然是我國公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，但是我國學校衛(wèi)生工作長期存在經費短缺、專業(yè)技術人員數量不足、從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)不高等問題［5］。兒童青少年時期是人體發(fā)育的高峰期，模仿能力和身體可塑性極強，但是其肌肉力量和養(yǎng)成正確體態(tài)的意識較薄弱，極易在日常生活和運動過程中形成不良體態(tài)，嚴重者可引發(fā)疼痛或身體局部損傷，這段時期身體姿態(tài)正確不僅能夠促進骨骼肌肉的正常發(fā)育，同時可以避免許多疾病。目前關于兒童青少年的體態(tài)研究多是體育學院或體育教師組織的調查分析，或者從體育運動的角度分析如何預防或糾正不良體態(tài)［6-8］，對兒童青少年的體態(tài)篩查和評價局限于1種或2種疾病，如脊柱側彎、O型腿、X型腿，較少對兒童青少年體態(tài)進行全面篩查評價，此外，缺乏從基層醫(yī)療機構聯(lián)合學校綜合預防、治療的角度研究兒童青少年健康問題。本研究采用整群抽樣的方法進行調查，從醫(yī)療視角篩查兒童青少年不良體態(tài)、視力健康問題，并探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心與學校聯(lián)合對兒童青少年的健康篩查機制及健康管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年5—11月于鄭州市經濟技術開發(fā)區(qū)整群抽樣潮河社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務轄區(qū)所有學校，包括6所小學、3所中學的225個班級共計11 318名學生，按照年級分層，對1～9年級所有在校學生進行體態(tài)檢查和視力檢查。鄭州市經濟技術開發(fā)區(qū)在鄭州市開啟以財政經費支持學校聘用校醫(yī)政策，潮河社區(qū)衛(wèi)生服務中心2020年底率先探索校醫(yī)雙重身份管理試點，校醫(yī)既接受學校管理，又接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理，社區(qū)衛(wèi)生服務中心同時出資在學校建立校衛(wèi)生室，學校與社區(qū)衛(wèi)生服務中心在學生健康管理方面進行了緊密合作，本研究選擇的樣本具有代表性。

1.2 檢查方法 體態(tài)檢查包括頸椎（是否存在頸椎前引、頸椎左彎曲、頸椎右彎曲）、肩背（是否存在圓肩、平背、高低肩）、脊柱（是否存在胸椎后凸、脊柱側彎）、骨盆（是否存在骨盆前傾、骨盆后傾、骨盆向右旋轉、骨盆向左旋轉）、下肢（是否存在膝關節(jié)過伸、X型腿、O型腿）、踝足（是否存在扁平足、高弓足、足外翻、足趾外翻）檢查，檢查方法為3D足底篩查設備及標準化體態(tài)評估法結合。體態(tài)評估方法及標準見表1。視力檢查方法為視力篩查儀和視力篩查表結合，視力篩查采用RM-9000電腦驗光儀，由專業(yè)醫(yī)護人員操作。

表1 本研究體態(tài)評估方法及標準Table 1 Methods and standards used for posture evaluation

1.3 統(tǒng)計學方法 質量控制：篩查人員篩查前統(tǒng)一培訓篩查方法及數據登記標準，篩查現(xiàn)場由校醫(yī)做好現(xiàn)場質控環(huán)節(jié)。在檢查現(xiàn)場將檢查結果登記在冊，后統(tǒng)一利用Excel軟件進行記錄，并通過SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用趨勢χ2檢驗分析不同性別、年級兒童青少年體格健康差異趨勢，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 體態(tài)檢查結果 本研究納入調查的11 318名學生中男生6 260名、女生5 058名；小學生7 979名、初中生3 339名。體態(tài)檢查異常4 679名，異常率為41.34%，其中頸椎異常28名（0.25%）、肩背異常1 069名（9.45%）、脊柱側彎414名（3.66%）、骨盆異常207名（1.83%）、下肢異常1 412名（12.48%）、踝足異常2 920名（25.80%）。隨年級的升高，高低肩、胸椎后凸、脊柱側彎、O型腿、足趾外翻檢出率升高，膝關節(jié)過伸、扁平足、足外翻檢出率下降（P＜0.05），見表2。

表2 1～9年級學生體態(tài)檢查異常情況〔n（%）〕Table 2 Prevalence of abnormal posture in students in grades 1-9

本研究11 318名學生中僅有1種類型異常體態(tài)學生3 297名（29.13%），有2種類型異常體態(tài)學生973名（8.60%），有3種類型異常體態(tài)學生341名（3.01%），有4種及以上異常體態(tài)學生68名（0.60%），見表3。

表3 1～9年級學生異常體態(tài)類型及數量〔n（%）〕Table 3 Types and quantity of abnormal posture in students in grades 1-9

男生的胸椎后凸、脊柱側彎、扁平足、足趾外翻檢出率高于女生，膝關節(jié)過伸、X型腿、O型腿、足外翻檢出率低于女生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 男、女學生異常體態(tài)檢出率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of abnormal posture detected in male and female students

2.2 視力檢查結果 本研究11 318名學生視力異常8 486名，異常率為74.99%；其中4 725名（41.75%）學生近視，2 959名（26.14%）學生遠視，802名（7.09%）學生散光。1～6年級小學生近視率為29.00%，7～9年級初中生近視率為72.21%，隨著年級升高近視率升高、遠視率降低（P＜0.05），見表5。

表5 1～9年級學生視力檢查異常情況〔n（%）〕Table 5 Prevalence of abnormal vision in students in grades 1-9

3 討論

3.1 目前兒童青少年體態(tài)及視力異常率較高 潮河社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合轄區(qū)學校對學生體態(tài)及視力篩查發(fā)現(xiàn)，兒童青少年不良體態(tài)及視力異常問題較突出，體態(tài)總體異常率為41.34%，其中扁平足、足趾外翻、高低肩、膝關節(jié)過伸、脊柱側彎是主要的不良體態(tài)，視力總體異常率為75.0%，其中主要是近視異常率較高。體態(tài)篩查結果與深圳市小學和初中在校的23 596名兒童青少年體態(tài)異常率47.2%的結果較接近，其研究也顯示脊柱側彎和扁平足是多發(fā)的不良體態(tài)［9］，低于李立等［10］對石家莊市3所小學生體態(tài)篩查的結果，其研究顯示男生體態(tài)異常率高達89.29%，女生體態(tài)異常率達到了81.12%，骨盆前傾、圓肩、高低肩和O型腿是最常見的不良體態(tài)類型；張明凱等［8］對上海市普陀區(qū)和松江區(qū)2所學校6～8年級256名學生體態(tài)進行篩查，結果顯示不良體態(tài)主要集中在上肢的體態(tài)，圓肩和頸部前傾檢出率最高，分別達到了64.1%和62.5%，高低肩和頸部側傾檢出率也達到了48.4%和31.%。以上各研究結果雖然有一定差異，但均提示我國不同區(qū)域兒童青少年體態(tài)異常率較高。2017年我國近視罹患人數多達6億，小學生近視患病率接近40%，高中生和大學生超過70%［1］，潮河社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)學校小學生近視率低于全國平均數據，初中生近視率與全國數據一致。

3.2 目前我國兒童青少年體態(tài)、視力及其他患病率較高的疾病篩查缺乏有效、常態(tài)化機制 我國兒童青少年健康體檢自1985年開始，30多年來體檢形式和體檢內容變化不大，體檢大多數是在非醫(yī)療場所完成。首先存在分年齡段管理、多部門管理現(xiàn)狀，0～3歲幼兒主要由國家基本公共衛(wèi)生服務項目支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔公共衛(wèi)生相關工作，3～6歲學齡前兒童及6～19歲學齡期兒童青少年歸屬教育部行政管轄的中小學生健康保健所或指定的醫(yī)療機構完成健康體檢，但體檢存在“檢而不管”的現(xiàn)象。其次，兒童青少年身心發(fā)育處于動態(tài)變化中，目前的體檢內容不能適應新形勢下兒童青少年對健康的需求，較少對不良體態(tài)、內分泌疾病、高血壓、心理疾病等疾病進行篩查，導致影響兒童青少年重要的疾病及時診斷和治療率降低。另外，對兒童青少年缺乏主動、連續(xù)的健康篩查與管理，缺乏對兒童青少年重要疾病健康狀況變化監(jiān)測，未形成有效的兒童青少年健康數據。

3.3 醫(yī)校聯(lián)合可以促進兒童青少年健康篩查及管理的有效、常態(tài)化進行 為了解決我國目前兒童青少年健康篩查與管理中存在的不足，潮河社區(qū)衛(wèi)生服務中心在2020年依托經開區(qū)教委財政經費聘用校醫(yī)的政策，開始探索社區(qū)和學校聯(lián)合、校醫(yī)雙重身份管理的做法，從頂層設計上探索建立兒童青少年長效的篩查機制。醫(yī)校聯(lián)合的做法：與教委達成共識，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員承擔校醫(yī)職責，社區(qū)聘人學校用人，社區(qū)衛(wèi)生服務中心及學校對校醫(yī)雙重管理，共同制定校醫(yī)職責，受財政支持力度限制，財政資金僅支持聘請校醫(yī)的基本工資，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責校醫(yī)的社保繳納、激勵性獎金的發(fā)放、人員專業(yè)技能指導及培訓，社區(qū)衛(wèi)生服務中心出資為學校配備常用的檢測設備如身高體重儀、血壓計、心肺復蘇模擬人等，年度學生健康篩查設備及人員由社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供，為學生免費進行重點疾病篩查并建立健康檔案。

醫(yī)校聯(lián)合解決的問題：社區(qū)衛(wèi)生服務中心與學校聯(lián)合的機制，解決了社區(qū)衛(wèi)生服務中心進學校、學生體檢篩查難的問題，通過對兒童青少年健康管理，彌補了基本公共衛(wèi)生服務中居民管理斷層的問題，部分實現(xiàn)（大學生階段除外）了轄區(qū)居民全生命周期管理的目標。社區(qū)衛(wèi)生服務中心為學校配備基本檢查設備，解決了學校人員及設備不足的問題，對學生日常健康篩查及干預管理，解決了以往對學生“檢而不管”的局面，超出校醫(yī)預防及診療能力的工作由社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔。學生和教師疾病就診擴大了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診診量，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務量及診療能力提升，同時增加了收入。社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以掌握校醫(yī)的專業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀，并及時對校醫(yī)培訓，明確校醫(yī)職責定位，明確對影響兒童青少年主要的疾?。ㄈ纾悍逝?、近視、血壓升高、脊柱側彎、齲齒等疾病）進行干預、治療。

4 建議

4.1 兒童青少年體態(tài)及視力現(xiàn)狀堪憂，需建立長期、規(guī)范的體檢篩查機制 由于目前我國兒童青少年體態(tài)篩查工作尚未普遍開展，缺乏統(tǒng)一的篩查技術和標準，體態(tài)篩查因方法差異較大［11］，兒童青少年的不良體態(tài)檢出率會有差異，但是總體數據顯示兒童青少年體態(tài)及視力現(xiàn)狀堪憂，亟須建立規(guī)范的篩查機制。建議將體態(tài)篩查納入中小學體檢項目，財政部門根據在校人數及疾病情況調整體檢、健康管理經費，教育部門落實每人每年一檢的工作，衛(wèi)生部門安排有資質的專業(yè)機構承擔中小學生體檢及健康管理工作。通過前期篩查，將有體態(tài)、視力等問題的兒童青少年納入學校重點人群管理內，校醫(yī)與教師開展規(guī)范化科普教育，糾正學生日常學習中的不良習慣，識別出需要治療的兒童青少年，由社區(qū)全科醫(yī)師或家庭醫(yī)生簽約團隊聯(lián)合康復治療師、矯形師提出針對性、個體化的治療方案。

4.2 醫(yī)校聯(lián)合需要進一步解決兒童青少年健康管理頂層設計及效果評價問題 潮河社區(qū)衛(wèi)生服務中心與轄區(qū)學校聯(lián)合，已經具備了兒童青少年常見疾病及體態(tài)、視力的規(guī)范化篩查能力，建立了篩查機制，明確了校醫(yī)職責定位，一是學校傳染病的防控，尤其是新冠肺炎疫情防控工作，校醫(yī)協(xié)助學校建立學校傳染病防控體系［12］，協(xié)助學校建立工作制度及工作流程，包括晨檢制度、因病缺課病因追查、登記制度、通風換氣制度、傳染病防控宣傳教育制度、學校傳染病疫情報告制度、預防接種證查驗制度、群體性預防接種管理制度、常見疾病群體防治管理制度、傳染病消毒隔離制度、學校（幼兒園）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理制度、手衛(wèi)生制度等；二是健康宣教，分為專題宣教和日常健康宣教，專題宣教根據對學生的體檢結果發(fā)現(xiàn)的問題針對性宣教，如肥胖、齲齒、血壓升高、脊柱側彎等的危害，傳染病防控中手衛(wèi)生宣教、重點傳染性疾病預防宣教，如新冠肺炎、肺結核、流感、艾滋病等疾病預防宣教，日常健康宣教可以根據學校、學生年級不同，選擇青春期常見問題、如何心理減壓、煙草和酒精攝入的危害等宣教；三是應急診療及心理輔導，校醫(yī)可以識別常見疾病并進行初步診斷，可以對擦傷、刺傷、挫傷、體育課韌帶扭傷等簡單包扎處理；四是為學生建立健康檔案，做好健康管理溝通工作，對發(fā)現(xiàn)的學生身體及心理問題及時有效地與班主任及家長溝通，輔助社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師或家庭醫(yī)生簽約團隊做好中小學學生健康管理，并具備良好的溝通技巧。在學生身心健康出現(xiàn)問題超出校醫(yī)的處理能力時，校醫(yī)及時與學校及家長溝通，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約團隊做好學生的診療工作，并將診療方案及轉歸告知校醫(yī)，由校醫(yī)督促學生執(zhí)行診療方案并做好隨訪干預工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托三甲醫(yī)院專科支持，具備視力、口腔、體態(tài)矯正（脊柱側彎、高低肩、下肢異常等）、血壓異常等診療能力，且社區(qū)診療費用低于二級、三級醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務中心與學校互利互補的工作機制，明確了需要干預的重點疾病，肥胖、近視、高血壓、脊柱側彎、齲齒等。但在兒童青少年健康管理中仍需要制定細化的干預方案，尤其是針對危險因素進行管理，如體育運動環(huán)節(jié)、飲食環(huán)節(jié)、形體矯正環(huán)節(jié)等。篩查及健康管理機制尚在完善探索中，重點疾病的篩查還在持續(xù)進行中，對重點疾病的管理前后的效果尚在觀察中，此外，需要建立針對危險因素干預的效果評價機制，兒童青少年健康狀況改善需要由政府組織專家，聯(lián)合學校、社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同制訂評價指標，對轄區(qū)中小學生體檢中發(fā)現(xiàn)的問題進行干預效果的評價。通過建立評價機制，促進校醫(yī)落實職責、提升各項專業(yè)能力，從而改善兒童青少年健康狀況。

4.3 醫(yī)校聯(lián)合發(fā)揮作用外，同樣需要家庭與兒童青少年對健康的重視與參與 兒童青少年不良體態(tài)及近視防控是一項系統(tǒng)工程，需要學校、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同參與、持續(xù)關注，首先應該重視青少年健康意識的培養(yǎng)，教會學生預防和糾正不良體態(tài)的方法，讓兒童青少年認識到自己的健康自己負責，同時應有效調動家長的積極性，以篩查工作為動力，將不良體態(tài)、近視防控及科普有效深入學生、家長內心；其次，對于功能性不良體態(tài)，如脊柱側彎、扁平足的兒童青少年，通過加強體育鍛煉、糾正不良姿勢、增加營養(yǎng)等措施自行矯正其不良體態(tài)［13］，通過減少近距離學習強度和時間長度，增加戶外活動，科學規(guī)范使用電子產品等預防和減少近視罹患率，對于病理性胸椎后凸、高低肩、脊柱側彎、扁平足、X型腿、O型腿者需先治療其原發(fā)病，再對不良體態(tài)進行矯正，如支具矯形、外科手術矯正。

作者貢獻：劉榮梅進行文獻查閱、文章的構思與設計、可行性分析，并撰寫論文；劉帥彬總體負責篩查工作，提供篩查技術指導，文章修改；鄭全順、趙旭柱、牛昌偉、時順利帶隊進行學生體檢、數據收集、整理；白羽茜進行論文的數據整理、英文的修訂；周國平負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。