多因素分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的高危因素及預(yù)防性護(hù)理措施①

邢 瑞， 張懷波

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院普外三科, 河南 濮陽(yáng) 457001)

近些年，隨微創(chuàng)技術(shù)不斷的發(fā)展和推廣，腹腔鏡診療由于其創(chuàng)口小、痛苦小、預(yù)后快特點(diǎn)深受患者和臨床人員的好評(píng)，但術(shù)后早期患者主訴切口疼痛為常見癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后舒適性和愈合效果[1]。因此，本次主要在針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的高危因素進(jìn)行回歸分析，并就影響因素?cái)M定相應(yīng)預(yù)防性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016-01～2019-01收治的62例擇期膽囊切除術(shù)后患者的住院資料，其中男31例，女31例，年齡32～69(55.92±13.52)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～26(23.19±2.01)kg/m2，膽囊炎類型：急性17例、慢性45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像和生化檢查符合腹腔鏡切除膽囊手術(shù)治療；(2)意識(shí)、表達(dá)、智力正常；(3)患者和家屬詳細(xì)了解本次調(diào)查目的和方法，征得同意并簽署知情同意書；(4)本次調(diào)查內(nèi)容經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神障礙性疾?。?2)近6個(gè)月行膽囊手術(shù)治療；(3)中途自愿退出治療[2]。

1.2 方法

通過(guò)收集患者性別、年齡(歲)、BMI(kg/m2)、合并糖尿病、合并高血脂、是否放置引流管、引流管型號(hào)、術(shù)后是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、膽囊炎分型等資料。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS)進(jìn)行評(píng)估，在游尺明確標(biāo)注0～10個(gè)刻度，其中0分為無(wú)痛，10分為最強(qiáng)度疼痛，1～3分為輕度疼痛，但不影響睡眠；4～7為中度疼痛，藥物治療可緩解疼痛；8～10分為重度疼痛，藥物治療無(wú)法緩解疼痛[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的相關(guān)性因素

見表1。

表1 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的相關(guān)性因素(n=62)

表1(續(xù))

3 預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施

(1)術(shù)后6h后給予患者頭頸下墊軟枕，頭胸部抬高10°～15°的低半臥位，以及持續(xù)3L/min流量吸氧，為排除殘余CO2殘余氣體，應(yīng)酌情延長(zhǎng)患者吸氧時(shí)間[11]；(2)呼吸訓(xùn)練法：輕閉嘴用鼻咽吸氣且腹部呈隆腹?fàn)?，保持該?dòng)作3～5s，縮唇緩慢呼氣，吸氣和呼氣時(shí)間比例保持在1：3，呼吸頻率8次/min，每次15min，每次2次；(3)護(hù)理人員可根據(jù)患者感受能力增強(qiáng)，在麻醉后6h進(jìn)行穴位按摩，主要按摩內(nèi)關(guān)穴、手三里穴、中脘穴進(jìn)行按摩，直至患者穴位出現(xiàn)疼痛位置，每日1～2次，每次20min[12]；(2)護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血糖水平，術(shù)前應(yīng)控制水平在標(biāo)準(zhǔn)血糖范圍內(nèi)，每日早、中、晚三餐前進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者血糖水平生成高膳食低血糖指數(shù)，依據(jù)生成指數(shù)制定患者術(shù)前、術(shù)后飲食計(jì)劃，同時(shí)根據(jù)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)干預(yù)，如散步、太極等，以維持患者血糖正常水平[13]；(3)護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)與術(shù)者詳細(xì)溝通，根據(jù)影像結(jié)果為患者提供適宜型號(hào)的引流管，對(duì)于術(shù)后引流液較少、顏色清亮、血常規(guī)指標(biāo)正?；颊呖砂纬鞴埽苊庥捎跈C(jī)械性過(guò)度牽張留置引流處肌肉；對(duì)于引流液持續(xù)混濁患者同時(shí)伴有疼痛患者可酌情給予鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)嚴(yán)格控制鎮(zhèn)痛藥物使用劑量和頻次，避免造成藥物成癮[14]；(4)排氣康復(fù)操：①指導(dǎo)患者平臥于床，雙腳合攏并繃直腳面，雙臂緊貼身體兩側(cè)，掌心朝下，吸氣時(shí)，肩膀撐開并胸腹挺起；②指導(dǎo)患者平臥于床，雙手胸前合攏，吸氣向頭頂伸舉，呼氣還原身體和手臂；③指導(dǎo)患者平臥于床，雙手交叉置于腦后，頭盡量抬起并下頜向前靠攏；④指導(dǎo)患者平臥于床，單腿彎曲，另一條腿抬高并保持與身體水平，隨后顛倒另一條腿完成該項(xiàng)操作，每日2～3次[15]。

4 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)口小、術(shù)中疼痛小、預(yù)后時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后常出現(xiàn)切口處疼痛、肩部疼痛、上腹疼痛等表現(xiàn)，疼痛表現(xiàn)呈復(fù)雜性和多樣性，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)舒適性和生活質(zhì)量[4]。本次62例接受患者中有7例(11.29%)，經(jīng)單因素分析，主要包括年齡、合并糖尿病、合并高血脂、膽囊炎分型、引流管型號(hào)、是否放置引流管、術(shù)后是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；經(jīng)多因素分析，主要包括年齡、糖尿病、術(shù)后是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、引流管型號(hào)?，F(xiàn)就腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響因素機(jī)制和預(yù)防性護(hù)理措施進(jìn)行綜述：年齡≥60歲主要由于隨年齡增加，機(jī)體各項(xiàng)功能減弱或處于臨界狀態(tài)，兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等減少，影響中樞神經(jīng)內(nèi)受體數(shù)、合成酶的分泌，導(dǎo)致神經(jīng)元密度降低[5]，使得患者對(duì)術(shù)后機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激的一系列應(yīng)急反應(yīng)感受閾值和調(diào)節(jié)能力降低[6]，增加機(jī)體對(duì)疼痛的感受效果，且大部分老年患者可出現(xiàn)疼痛位置不定。臨床研究發(fā)現(xiàn)隨年齡的增加可延長(zhǎng)藥效作用時(shí)間和藥效強(qiáng)度[7]。

糖尿病可出現(xiàn)血管及內(nèi)皮細(xì)胞異常、膠原代謝異常，其中血管及內(nèi)皮細(xì)胞異常：糖尿病患者血糖濃度升高導(dǎo)致血小板凝聚因子增加，使得血小板凝聚和黏附能力增強(qiáng)，增加紅細(xì)胞脆性，延長(zhǎng)和影響膽囊切除處血管修復(fù)時(shí)間[8]；而膠原代謝異常：糖尿病患者血糖濃度升高導(dǎo)致膠原蛋白降解和合成能力下降，甚至影響膠原蛋白分子結(jié)構(gòu)，兩種功能異常增加切口處疼痛感受效果[9]。

引流管型號(hào)為影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的醫(yī)源性因素，護(hù)理人員誤認(rèn)為較粗引流管可增加引流效果，快速引流出引流液[13]，但較粗引流管可導(dǎo)致切除放置引流管處過(guò)度擴(kuò)張，增加創(chuàng)口的牽拉和撕扯，且由于過(guò)度擴(kuò)張的創(chuàng)口血液循環(huán)增加，導(dǎo)致拔除引流管后創(chuàng)口的愈合和疼痛時(shí)間延長(zhǎng)[10]。