腦梗死急診介入治療后的高血糖與再灌注損傷及預(yù)后的相關(guān)性①

唐劭年，李 江，顏津津，賀文麟，劉娟麗，戴永武，黃 靚，陳林發(fā)

(惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516005)

腦梗死后盡早實(shí)現(xiàn)缺血組織的血液再灌注是該病目前公認(rèn)的最有效的治療方案，通過挽救瀕死腦細(xì)胞，進(jìn)而改善能量代謝、保證氧供應(yīng)、保證細(xì)胞正常功能[1]。隨著各種新的技術(shù)和治療方法的推廣應(yīng)用，尤其是腦梗死介入治療，如超早期動脈內(nèi)溶栓和機(jī)械取栓，使腦缺血后血管再通率明顯增高。 然而，在腦缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血流灌注，組織損傷反而加重，甚至發(fā)生不可逆性腦損傷，即腦缺血再灌注損傷(cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI)[2]。腦缺血再灌注損傷是患者術(shù)后組織血液再灌注后，加重對腦組織細(xì)胞的損傷，嚴(yán)重者甚至造成細(xì)胞死亡，研究顯示其與機(jī)體炎癥反應(yīng)以及血糖水平關(guān)系密切[3]。

本課題主要研究的是不同血糖水平對腦梗死急診介入治療后的再灌注損傷和預(yù)后的影響。通過對比不同血糖水平患者在腦梗死后再灌注損傷的特點(diǎn)以及臨床轉(zhuǎn)歸(腦血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、灌注水平，到最后的腦梗死面積、出血轉(zhuǎn)化等)找尋正常血糖、高血糖患者(糖尿病、非糖尿病)在發(fā)生腦梗死急診介入治療后再灌注損傷時的不同影響，探尋這其中的奧妙，為以后的急性腦梗死患者治療提供借鑒，從而達(dá)到降低患者急性腦梗死的再灌注損傷發(fā)生率及改善預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018-06～2022-05本院腦梗死后急診介入治療的198例患者，按血糖波動范圍分為：正常血糖組(3.5～6.5mmol/L，n=61)、高血糖1組(6.5～10mmol/L，n=73)及高血糖2組(>10mmol/L，n=64)。正常血糖組61例患者年齡55～73歲，平均(62.05±8.15)歲，女22例，男39例。在發(fā)病至入院時間方面，20min～3h 36例，4～6h 25例。高血糖1組73例患者年齡59～76歲，平均(64.36±9.25)歲，女31例，男42例。在發(fā)病至入院時間，20min～3h 43例，4～6h 30例。高血糖1組64例患者年齡58～78歲，平均(65.65±10.82)歲，女29例，男35例。在發(fā)病至入院時間，20min～3h 38例，4～6h 26例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《第四次全國腦血管病會議》通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均符合急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018中的急診介入治療適應(yīng)病排除禁忌證；(3)均為首次發(fā)病，年齡在80歲以內(nèi)；(4)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)腦出血；(2)并發(fā)嚴(yán)重心腎疾??；(3)有出血傾向和出血性疾??；(4)術(shù)中血管未能再痛；(5)術(shù)后血管再閉塞。

1.3 方法

給予三組患者均按高級卒中中心診療流程通過綠色通道行急診血管內(nèi)介入治療(包括動脈溶栓、球囊擴(kuò)張、血栓抽吸、機(jī)械取栓、支架成形)、常規(guī)藥物(時間窗內(nèi)靜脈溶栓)治療腦梗死，口服藥物或胰島素控制血糖。介入治療24h后根據(jù)能譜CT檢查結(jié)果排除出血及大面積腦梗死讓患者口服100mg阿司匹林腸溶片+75mg氯吡格雷。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)再灌注損傷情況 急診介入治療術(shù)后即刻、術(shù)后24h分別對患者進(jìn)行能譜CT檢查[4]，統(tǒng)計(jì)其造影劑滲出、梗死灶形成、水腫、梗死灶并出血發(fā)生情況，術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查顱腦CT平掃及頭頸CTA。(2)神經(jīng)功能缺損程度 術(shù)后即刻、術(shù)后24h、術(shù)后一周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS )進(jìn)行評估，總分0～42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重[5]。(3)預(yù)后 術(shù)后即刻、術(shù)后24h、術(shù)后一周采用改良 Rankin 量表進(jìn)行評估，總分 0～6 分， 0 、 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 分分別表示完全無癥狀、有癥狀但無殘疾、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、嚴(yán)重殘疾、死亡， 0～1 、 2～6 分分別表示預(yù)后良好、預(yù)后不良[6]。(4)三組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24h、術(shù)后一周的再灌注出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者再灌注損傷情況比較

術(shù)后24h，高血糖2組患者的造影劑滲出、梗死灶形成、水腫、梗死灶并出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖1組高于正常血糖組(P>0.05)；術(shù)后一周，高血糖2、高血糖1組梗死灶形成、梗死灶并出血發(fā)生率高于術(shù)后即刻(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24h的再灌注損傷情況比較n(% )

2.2 三組患者的神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后、再灌注出血發(fā)生情況比較

術(shù)后24h、術(shù)后一周，高血糖2組患者的NIHSS、 Rankin評分高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖1組高于正常血糖組(P<0.05 )；術(shù)后24h、術(shù)后一周， 高血糖2組患者的再灌注出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖1組高于正常血糖組。三組患者的NIHSS、 Rankin評分術(shù)后一周均低于術(shù)前及術(shù)后24h。見表2。

表2 神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后、再灌注出血發(fā)生情況比較

3 討論

腦梗死具有高致殘率、高致死率等特點(diǎn)，給患者及家屬帶來了巨大的痛苦，降低了患者的生存質(zhì)量，加重了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為，盡早恢復(fù)腦缺血、缺血半暗帶區(qū)的血供以及挽救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞是治療腦梗死的關(guān)鍵[8]。但是大量臨床醫(yī)學(xué)觀察證明，急性腦梗死患者在急性期的高血糖致死率較高，并且基本都患有預(yù)后不良的狀況[9]，從文獻(xiàn)報道和本研究結(jié)果均表明，不論注射性急性高血糖還是糖尿病高血糖，均可加重缺血及再灌注后的腦組織損傷[9]。腦缺血再灌注的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，血糖升高導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，發(fā)生鈣超載；血糖升高會使血液黏稠，導(dǎo)致彌漫性輕微炎癥反應(yīng)，側(cè)支循環(huán)受到影響；內(nèi)皮細(xì)胞水腫和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷加重了血腦屏障的損傷及腦水腫，降低腦血流，促進(jìn)出血性轉(zhuǎn)化[10,11]。

本研究是觀察不同血糖水平對腦梗死急診介入治療后的再灌注損傷及預(yù)后的影響，希望可以發(fā)現(xiàn)高血糖與急性腦梗死患者的診療與康復(fù)的相關(guān)性。結(jié)果表明，術(shù)后24h ，高血糖2組患者的造影劑滲出、梗死灶形成、水腫、梗死灶并出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖 1 組高于正常血糖組(P<0.05)，術(shù)后一周三組患者的造影劑滲出、水腫、梗死灶并出血發(fā)生率均低于術(shù)后24h。術(shù)后24h、術(shù)后一周，三組患者的 NIHSS、 Rankin評分均低于術(shù)后即刻，再灌注出血發(fā)生率高于術(shù)后即刻；術(shù)后24h、術(shù)后一周，高血糖2組患者的 NIHSS、 Rankin評分高于正常血糖組、高血糖 1組，且高血糖1組高于正常血糖組(P<0.05)，三組的NIHSS、 Rankin評分術(shù)后一周均低于術(shù)前及術(shù)后24h；術(shù)后24h、術(shù)后一周 ，高血糖2組患者的再灌注出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1 組，且高血糖 1 組高于正常血糖組。上述結(jié)果說明，腦梗死急診取栓后高血糖會加重患者的再灌注損傷，對其預(yù)后造成不良影響，術(shù)后積極控制血糖可以降低再灌注損傷的發(fā)生率，也能進(jìn)一步改善預(yù)后。再灌注損傷相關(guān)的因素主要是發(fā)病到血管再通的時間、側(cè)支循環(huán)情況、再通后血壓控制等，除此之外血糖的控制也尤為重要，急診介入治療的圍術(shù)期血糖升高和血糖大范圍波動會顯著增加再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險及嚴(yán)重程度，術(shù)后血糖升高是造成再灌注損傷的原因之一，同時也是提示預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

本院研究屬于單中心、開放性的臨床觀察，僅能證實(shí)腦梗死急性期高血糖或血糖顯著波動可誘發(fā)或加重腦梗死急診介入治療后的再灌注損傷，術(shù)后積極控制血糖可以降低再灌注損傷的發(fā)生率并進(jìn)一步改善預(yù)后。如需準(zhǔn)確描述高血糖與再灌注損傷的關(guān)聯(lián)尚需多中心大數(shù)據(jù)的研究或者設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的對照研究進(jìn)一步闡述。