基于治理視角的以基藥制度促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接

馬兆君，杜嘉欣，陳永法，喬素素

(1.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198；2.默克雪蘭諾有限公司，北京 100016)

國(guó)家基本藥物制度是為保障廣大人民群眾健康、維護(hù)公眾基本用藥權(quán)益而制定的一項(xiàng)重大國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策。2018年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見》特別指出要注重基層與二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥做好銜接，規(guī)范上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的品規(guī)、劑型，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)[1]。2018年11月，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，從5個(gè)方面提出了14項(xiàng)要求以促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，提出“推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，構(gòu)建上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系”[2]。

基本藥物制度作為國(guó)家藥品政策的核心和藥品供應(yīng)保障體系的基石，是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要抓手。以推進(jìn)“1+X”用藥模式和“986” 基藥的配備使用政策為契機(jī)，優(yōu)化和規(guī)范用藥模式、用藥結(jié)構(gòu)，發(fā)揮基本藥物制度和分級(jí)診療制度的協(xié)同作用，對(duì)于提高健康服務(wù)系統(tǒng)性、連續(xù)性、完整性具有重要意義。本文歸納總結(jié)了現(xiàn)階段的用藥現(xiàn)狀和試點(diǎn)地區(qū)的有益探索，基于治理視角分析優(yōu)化思路，以期為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的銜接性提供理論參考。

1 上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本用藥現(xiàn)狀

當(dāng)下的改革實(shí)踐表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在著發(fā)展結(jié)構(gòu)不平衡的問(wèn)題，不同類型和不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同程度有待提高[3]。其中上下級(jí)用藥銜接問(wèn)題就是突出的表征之一。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥層次上存在明顯不同，機(jī)構(gòu)間合理用藥情況差異巨大，用藥銜接性存在一定問(wèn)題[4]。

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備品種數(shù)量少、范圍窄，多集中在基藥

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出用藥范圍較狹窄、品種相對(duì)較少，藥品層次總體偏低的特點(diǎn)[5]。以青島市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品數(shù)是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的0.58倍，是二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的0.63倍，基層與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品相同藥品率約為42.55%、33.34%[6]。北京市東城區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況研究也印證了不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品種類和用藥層次上的差異[7]。這種差異是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接存在障礙的固有原因。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品中，基藥占比大。由于歷史原因，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)曾被要求全部配備基本藥物并取消非基本藥物的配備和使用[8]。這一時(shí)期，部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物使用率幾乎達(dá)到100%，而二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的使用率僅為40%～70%[9]。2014年，國(guó)家允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用一定比例的非基醫(yī)保藥物，多省在出臺(tái)支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)非基藥后[10]，也對(duì)基本藥物配備比例或使用金額占比有著較高要求[9-11]。2019年，國(guó)家出臺(tái)的“986”政策，通過(guò)加強(qiáng)用藥監(jiān)管和考核、指導(dǎo)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化用藥目錄和藥品處方集等措施，逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”(“1”為國(guó)家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定)用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。此項(xiàng)政策延續(xù)了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高基藥使用占比的要求。但事實(shí)上，基層基藥占比始終相對(duì)較高。青島市基層、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用率分別為60.88%、31.83%、19.30%[4]，很多省市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥使用占比維持在60%左右[11]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備使用比率相對(duì)更高，某地縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均配備基本藥物品種數(shù)分別為51.9%、85.0%；基本藥物銷售金額占醫(yī)院銷售藥品金額的51.3%、69.7%[12]；部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至并未配備基本藥物目錄外的品種[3]。

1.2 二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄品種接近，基藥配備使用比例不高

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的過(guò)渡，承擔(dān)著部分中小型手術(shù)及常見病的診治工作，其藥品目錄品種分布接近于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[13]。有研究表明，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用種類更為齊全，但二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配備品種數(shù)上總體相差不大，用藥目錄較為接近，在系統(tǒng)用抗感染藥、心血管系統(tǒng)用藥、消化道及代謝用藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、中成藥等類別的上花費(fèi)的采購(gòu)金額比例均較多[3]。另外，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品品種豐富，2020年中國(guó)藥學(xué)會(huì)樣本三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用名層面全藥品種數(shù)平均為2124種[14]。

二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥配備使用比例不高，比例提升有難度。以江蘇省的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用的基藥品種數(shù)占國(guó)家基藥目錄的比例為例，2014年江蘇省的要求比例分別為：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不少于80%，三級(jí)不少于70%[15]。實(shí)際上，直到2018年，江蘇省二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基藥品種數(shù)占國(guó)家目錄比例中位數(shù)僅分別為40.0%和28.4%[16]。根據(jù)中國(guó)藥學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2020年上半年，其樣本中二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用金額占比分別占33.90%和27.11%[17]。

1.3 貧困、偏遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備集中在少數(shù)基藥大類品種，服務(wù)能力有限

貧困、偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品中基本藥物占比很高。由于這些地區(qū)衛(wèi)生資源薄弱，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限，因此在基藥相對(duì)其他藥品供應(yīng)更有保障、使用更具經(jīng)濟(jì)性的情況下，基本藥物呈現(xiàn)出相對(duì)較高的藥品配送率和采購(gòu)比例?；幹贫葘?duì)貧困和偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)起到了重要保障作用。

這類機(jī)構(gòu)中配備的基藥品種往往集中在少數(shù)大類。廣西多個(gè)貧困縣的研究發(fā)現(xiàn)，偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類基本藥物配備不均，大多集中在抗微生物、鎮(zhèn)痛解熱、心血管、消化系統(tǒng)等品種，其他品種配備數(shù)量較少，有些僅僅配備 1～2 種，腫瘤用藥和診斷用藥甚至沒(méi)有配備[18]。這些地區(qū)用藥需求量有限且相對(duì)分散、藥品流通緩慢，藥物配備成本隨之增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)減少配備的品種。然而，藥品品種的減少會(huì)造成患者的用藥需求得不到滿足，迫使患者離開基層到更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求服務(wù)[19]?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的需求下降與基層服務(wù)能力減弱互為因果，可能產(chǎn)生相互負(fù)作用：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物需求降低、基藥配備不全進(jìn)一步加劇導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量低；②對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的不滿又加劇越級(jí)診療、導(dǎo)致對(duì)基層醫(yī)療的需求進(jìn)一步降低。

2 以基本藥物制度促進(jìn)用藥銜接的實(shí)踐探索

盡管二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)協(xié)同性與整合性有待提高，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接存在著一定障礙性因素，但在實(shí)踐中部分地區(qū)逐步探索和發(fā)展出一些以基本藥物制度為抓手、促進(jìn)多主體有效參與和激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制的有益經(jīng)驗(yàn)。本文基于文獻(xiàn)梳理及調(diào)研，將其中的典型做法歸納如下：

2.1 基藥制度與家庭醫(yī)生制度、慢病管理政策協(xié)同，降低基層銜接難度

針對(duì)現(xiàn)階段基層藥品配備品種較少、基本藥物配備要求等限制，為實(shí)現(xiàn)基層與上級(jí)用藥的銜接，部分試點(diǎn)地區(qū)在推進(jìn)基藥合理使用的同時(shí)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)延伸處方。上海市將延伸處方政策與“1+1+1”家庭醫(yī)生組合簽約相結(jié)合[20]，即居民與一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約時(shí)，可優(yōu)先選擇醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一家區(qū)級(jí)醫(yī)院、一家市級(jí)醫(yī)院簽約，對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的簽約居民，如需延續(xù)上級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時(shí)，可根據(jù)上級(jí)醫(yī)院用藥醫(yī)囑開具相同藥物(麻醉藥物和精神藥物除外)。此模式中，家庭醫(yī)生簽約制度緩沖了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備藥品限制，助力形成“基本+補(bǔ)充”的聯(lián)動(dòng)，通過(guò)家庭醫(yī)生制度配合基藥配備使用政策，促進(jìn)了上下級(jí)用藥銜接和基本藥物的合理利用。

針對(duì)慢病患者“多跑路”“購(gòu)藥難”、基層配備品種不一致的問(wèn)題，部分試點(diǎn)地區(qū)嘗試對(duì)接基藥政策和慢病管理政策，大幅提高慢病用藥中基本藥物的比例。例如，重慶市忠縣在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立統(tǒng)一的慢病用藥目錄并將基本藥物作為首選。多種慢病患者首診在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，康復(fù)期可在所在地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療開藥[21]。三明市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立村衛(wèi)生所(室)作為延伸機(jī)構(gòu)，免費(fèi)提供39種慢性病基本藥物，并在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)內(nèi)建立起統(tǒng)一的慢性病藥品目錄，促進(jìn)慢病治療下沉[22]。由此可見，在慢病管理中首先使用基本藥物，既符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)能力，又能兼顧上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求和銜接便利性。

2.2 完善基藥補(bǔ)助資金撥付模式，將用藥銜接納入評(píng)估考核

基藥補(bǔ)助資金的撥付模式和基藥制度實(shí)施的評(píng)估考核方式是優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)的重要途徑。以往各地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償大多實(shí)行“核定收支，定項(xiàng)或定額補(bǔ)助”“收支兩條線管理”的補(bǔ)償措施，即財(cái)政按在職職工工資和離退休人員離退休費(fèi)的一定比例核定財(cái)政的補(bǔ)償基數(shù)，并且多年不變[23]；也有地區(qū)實(shí)施“收支兩條線管理”模式，實(shí)行全面預(yù)算管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部收入全額上繳，財(cái)政補(bǔ)償所有支出。這些模式雖然操作簡(jiǎn)單，但難以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)、難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員使用基本藥物的積極性。

隨著基本藥物制度的推進(jìn)，部分地區(qū)探索出更具激勵(lì)效果的補(bǔ)償措施。例如廣東省東莞市，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立上下用藥銜接管理情況納入整體實(shí)施基本藥物制度考核評(píng)估，將考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤，并與基層實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助資金撥付、公立醫(yī)院綜合改革獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配掛鉤[24]。湖南省、云南省部分地區(qū)實(shí)施的“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”模式，通過(guò)設(shè)立相關(guān)指標(biāo)來(lái)量化考核，使用因素法進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)調(diào)整，獎(jiǎng)金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算管理[25]。這些方法能有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員使用基本藥物、重視用藥銜接。

2.3 部分基藥在基層實(shí)行全額保障，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿向基層引流

近年來(lái)，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者吸引力不足的現(xiàn)象，部分地區(qū)開始探索將基本藥物作為公共產(chǎn)品以全額保障的形式向居民提供。這種方式通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)社區(qū)首診，避免常見病多發(fā)病患者過(guò)度向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，提高醫(yī)療資源的配置效率；提高公眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物需求，推動(dòng)基層增加藥品配備品種數(shù)量、提升服務(wù)質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)省市對(duì)基本藥物實(shí)施全面大范圍的免費(fèi)供應(yīng)，而主要是針對(duì)特定人群(新農(nóng)合參保對(duì)象、長(zhǎng)期服藥患者)或特定疾病(慢性疾病、精神疾病等)免費(fèi)提供基本藥物[26]?；I資渠道主要有3種：政府財(cái)政專項(xiàng)支持、醫(yī)保全額報(bào)銷、財(cái)政支持和醫(yī)保支付相結(jié)合[27]，典型模式見表1。

表1 典型地區(qū)基藥全額保障模式比較[28，29]

3 基于治理視角的用藥銜接優(yōu)化思路分析

基層和二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及患者等主體的主觀能動(dòng)性、基藥制度與其他醫(yī)藥政策的銜接、激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制的導(dǎo)向性和對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源傾斜程度，都是推動(dòng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接的重要因素。治理理論強(qiáng)調(diào)各利益相關(guān)者的共同參與，以共同目標(biāo)為基礎(chǔ)建立的自我管理網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)多向度的互動(dòng)最大限度的增進(jìn)公共利益[30]。治理理論的思想與順應(yīng)多元主體自利性動(dòng)機(jī)、建立具有協(xié)同性和整體性的高效動(dòng)態(tài)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的制度改革方向契合。本文嘗試從治理視角來(lái)分析優(yōu)化上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接的思路。

3.1 統(tǒng)籌兼顧多方利益，緩解用藥銜接沖突

上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接情況是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的銜接表現(xiàn)之一，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是由多主體相互鏈接而形成的動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)，各種制度的實(shí)施效果是不同主體之間通過(guò)相互作用而形成的一種動(dòng)態(tài)平衡[31]。多元主體都有其利益訴求，各主體以自身?yè)碛械馁Y源和權(quán)利追求利益，而這一過(guò)程可能會(huì)引起有限的衛(wèi)生資源與社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的矛盾沖突。因此，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接問(wèn)題的研究，不應(yīng)當(dāng)脫離其涉及的多元主體和醫(yī)藥制度衛(wèi)生體制背景。這一問(wèn)題的優(yōu)化在很大程度上取決于各環(huán)節(jié)多元主體的支持程度以及他們的相互博弈方式。

治理理論認(rèn)為，多元主體在目標(biāo)的分配和解決方案的制定方面可能是相容的，也可能是沖突的，必須兼顧各主體的利益、緩解沖突，充分利用參與治理的每個(gè)主體的專有資源和比較優(yōu)勢(shì)，以此來(lái)增強(qiáng)治理中網(wǎng)絡(luò)的凝聚力，達(dá)到1+1>2的協(xié)同效應(yīng)[32]。在基本藥物用藥銜接的優(yōu)化過(guò)程中，要統(tǒng)籌兼顧二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的利益，促進(jìn)多元主體在用藥銜接的治理中積極發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性。

3.2 采用合理的激勵(lì)機(jī)制來(lái)提高主體內(nèi)在動(dòng)因、促進(jìn)政策持久長(zhǎng)效

人類行為要遠(yuǎn)比蘊(yùn)含在經(jīng)濟(jì)學(xué)家的個(gè)人效用函數(shù)模型更為復(fù)雜。當(dāng)人們總是接受約束刺激時(shí)便會(huì)激發(fā)出抵觸情緒、削弱勞動(dòng)積極性。有研究表明，這種行為在以“監(jiān)管約束”措施為主的環(huán)境下更為常見[33]。有效的激勵(lì)機(jī)制應(yīng)當(dāng)少采用科層式管理中固有的、以絕對(duì)的權(quán)威和權(quán)力來(lái)支配其他主體的剛性強(qiáng)制手段[34]；治理理論認(rèn)為，采用合理的激勵(lì)機(jī)制和非正式方法來(lái)推行其他主體較少抵制的整體性運(yùn)作方法，是在推行改革方案中取得和保持信任的有效路徑之一[11]，在實(shí)踐中需要考慮監(jiān)督與激勵(lì)的平衡[35]，應(yīng)當(dāng)多考慮以主體自身利益為動(dòng)因的治理方式，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的自主性和合理使用能力、培養(yǎng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通和對(duì)接的動(dòng)因；避免過(guò)度管理誘發(fā)醫(yī)務(wù)人員作為被管理者的反監(jiān)督心理，使醫(yī)務(wù)人員由于處于被動(dòng)狀態(tài)而采取消極態(tài)度、減少政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的邊際收益。

與此同時(shí)，用藥銜接激勵(lì)資金往往涉及到基本藥物制度補(bǔ)助資金的撥付、公立醫(yī)院綜合改革獎(jiǎng)補(bǔ)資金的分配和地方政府的資金支持，政府的財(cái)政壓力也是建立激勵(lì)機(jī)制所必須考慮的要素。治理理論以整體價(jià)值作為基本的價(jià)值追求，合理的激勵(lì)機(jī)制，既要起到正向引導(dǎo)作用、給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)足夠的動(dòng)因使用基本藥物和做好用藥銜接，又要做到激勵(lì)方式穩(wěn)定長(zhǎng)效、可持續(xù)性，在公眾受益和政府財(cái)政壓力間尋求整體價(jià)值的最佳平衡。

3.3 以提高治理能力為目標(biāo)，建設(shè)弱勢(shì)主體治理參與能力

作為基本藥物制度的主導(dǎo)者，政府能夠?qū)⑵湔吖ぞ吆椭贫荣Y源作為實(shí)現(xiàn)特定政策目標(biāo)的機(jī)制與強(qiáng)制性手段[36]。就目前情況來(lái)看，強(qiáng)制性手段很難長(zhǎng)期、有效地提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力或患者的就醫(yī)行為。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府出臺(tái)了多項(xiàng)推動(dòng)分級(jí)診療和基本藥物制度的政策，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)短缺藥品的風(fēng)險(xiǎn)管控能力、醫(yī)療服務(wù)水平和藥品采購(gòu)品種量很難單純通過(guò)行政化手段來(lái)提升。如若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(特別是貧困、偏遠(yuǎn)地區(qū))的服務(wù)能力和就醫(yī)吸引力始終薄弱，那么其與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接也很難協(xié)同、長(zhǎng)效。此外，患者就醫(yī)行為難以強(qiáng)制管束。基本藥物制度是為保障人民群眾健康、維護(hù)公眾基本用藥權(quán)益而制定的衛(wèi)生政策，推動(dòng)上下級(jí)用藥銜接的目的也是促進(jìn)患者就醫(yī)用藥的高效便利。但當(dāng)患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)疑和不滿，或費(fèi)用節(jié)省不明顯、獲得感和便捷性不突出時(shí)，患者很難改變就醫(yī)習(xí)慣，就醫(yī)行為仍會(huì)偏向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[37]。而這也不是傳統(tǒng)的行政管理方式可以直接強(qiáng)制干預(yù)的。

治理理論認(rèn)為，要達(dá)到公共利益最大化的終極目標(biāo)，需要維護(hù)各主體參與治理的公平性?；谥黧w能力視角，應(yīng)當(dāng)有效保護(hù)弱勢(shì)主體的治理權(quán)利和參與能力。政府雖退出部分公共事務(wù)管理領(lǐng)域，但仍需通過(guò)法律、政策、資源等方式影響其他主體的運(yùn)作[38]，傾向性地代表弱勢(shì)方利益，建設(shè)弱勢(shì)主體治理參與能力，使其能在治理中獲益，更為積極地投入治理體系中高效協(xié)作[39]。

4 以基藥制度促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接的路徑設(shè)計(jì)

4.1 多元主體得利，發(fā)揮政策整合協(xié)同作用

增強(qiáng)政策整體性、協(xié)同性，營(yíng)造多方主體得利的良性循環(huán)。①在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策中，推進(jìn)基藥政策與家庭醫(yī)生簽約制度等其他衛(wèi)生政策的銜接，推廣延伸處方，緩沖現(xiàn)階段基層藥品配備品種較少和配備使用比例問(wèn)題，兼顧基層的實(shí)際服務(wù)能力和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，發(fā)揮政策協(xié)同性，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)便利性。②在對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策中，整合對(duì)接基藥制度和慢病健康管理政策，鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病管理中優(yōu)先使用基本藥物，順應(yīng)基藥“986”配備使用政策要求，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成基藥考核；與此同時(shí)，將“986”政策的落實(shí)與基藥目錄的更新與擴(kuò)容同頻進(jìn)行，降低三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大比例使用基藥和向下對(duì)接的難度。③在對(duì)患者的引導(dǎo)上，順應(yīng)患者對(duì)更便捷、更高效且成本更小的醫(yī)療服務(wù)的需求。通過(guò)在慢性病管理長(zhǎng)期處方藥品清單中優(yōu)先納入基本藥物，降低患者疾病負(fù)擔(dān)；通過(guò)方便患者就診、便利購(gòu)藥取藥過(guò)程來(lái)引導(dǎo)建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的就診關(guān)系。

4.2 探索長(zhǎng)效合理的正向激勵(lì)機(jī)制

探索長(zhǎng)效合理、正向高效的激勵(lì)機(jī)制，充分利用現(xiàn)有資金渠道，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的雙向激勵(lì)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，①充分利用基本藥物制度補(bǔ)助資金撥付、公立醫(yī)院綜合改革獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配、地方財(cái)政撥款等資金激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物、重視用藥上下銜接；②整合優(yōu)化評(píng)估考核模式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，緩沖二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因基層首診帶來(lái)的門診量下降的收入壓力，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與激勵(lì)的間接成本，使基本藥物的配備使用考核與國(guó)談藥品、集采藥品的配備使用考核協(xié)同；③降低制度推行的成本，盡可能減少二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合政策調(diào)整所需投入的學(xué)習(xí)成本和制度摩擦成本。對(duì)于患者而言，①充分利用醫(yī)保資金、中央和地方政府的財(cái)政補(bǔ)貼杠桿，降低患者在基層就醫(yī)、使用基本藥物所支付的有形成本；②降低患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥所耗費(fèi)的時(shí)間和精力等無(wú)形成本，形成正向激勵(lì)。

4.3 增強(qiáng)弱勢(shì)主體的參與治理能力

尊重和保護(hù)弱勢(shì)主體在治理系統(tǒng)中的參與權(quán)，通過(guò)投入資源幫助其建設(shè)治理參與能力，強(qiáng)化其規(guī)則意識(shí)[40]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面應(yīng)以基本藥物和短缺藥供應(yīng)保障管理辦法為切入點(diǎn)，強(qiáng)化貧困、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和藥品的可獲得性，杜絕形成基層醫(yī)療服務(wù)需求量下降和基層服務(wù)能力減弱互為因果的惡性循環(huán)，為形成上下級(jí)用藥順暢銜接打下基礎(chǔ)；另一方面，充分爭(zhēng)取和利用地方政府財(cái)政重點(diǎn)傾斜，提升服務(wù)能力和吸引力，積極接受在醫(yī)聯(lián)體、綜合試點(diǎn)中得到的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶和人才流動(dòng)，形成良性循環(huán)。對(duì)于患者，鼓勵(lì)其參與治理決策、發(fā)揮監(jiān)督作用，增強(qiáng)患者的治理參與感、認(rèn)同感，放下對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既有成見，切身體驗(yàn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接帶來(lái)的就醫(yī)獲得感。