創(chuàng)傷急診急救淺談

唐華民

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院急診科，南寧 530201

創(chuàng)傷指各種物理、化學(xué)和生物等外源性因素作用于機體，導(dǎo)致體表皮膚、黏膜和(或)機體組織器官結(jié)構(gòu)完整性的破壞，同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙和精神障礙[1]，如道路交通傷、高處墜落傷、爆炸傷、動物致傷等。創(chuàng)傷是45歲以下青壯年人群第一位死亡因素，其潛在壽命損失年數(shù)(YPLL)位居首位，排在腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病之前,給社會和家庭造成極大的負擔(dān)和損失，是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一，極具挑戰(zhàn)性。本文將從以下幾個方面淺談創(chuàng)傷急診急救。

1 創(chuàng)傷急救“黃金1小時”理念

“黃金1小時”是創(chuàng)傷急救的核心理念，20世紀(jì)60年代由馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心主任R.Adams Cowley教授率先提出，主要指創(chuàng)傷后1h是搶救生命并減少傷后殘疾的關(guān)鍵時間段，強調(diào)院前院內(nèi)預(yù)警系統(tǒng)聯(lián)動及創(chuàng)傷團隊合作，為創(chuàng)傷患者打造快速綠色診療通道。其不僅僅是在搶救時間上的概念，更要保證嚴(yán)重創(chuàng)傷患者盡快得到確定性的有效治療[2]。該創(chuàng)傷中心創(chuàng)新性地將直升飛機作為轉(zhuǎn)運傷員的工具，明顯擴大院前急救半徑范圍，縮短院前急救時間，加快將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運到具備有效救治能力的創(chuàng)傷中心的速度，總結(jié)出創(chuàng)傷急救轉(zhuǎn)運的原則為就近、就急、就能力。該理念提出60多年來，在全球產(chǎn)生廣泛的影響，促進了創(chuàng)傷救治體系規(guī)范化建設(shè)，極大提高了多發(fā)傷、復(fù)合傷等創(chuàng)傷患者的搶救成功率，降低致死致殘率。

2 創(chuàng)傷急救評估與處置

創(chuàng)傷急救核心技術(shù)主要包括：氣道管理(airway)、呼吸管理(breathing)、循環(huán)管理(circulation)、神經(jīng)功能評估與管理(disability)、全身暴露檢查及保溫(exposure)、手術(shù)(surgery)，簡稱ABCDES。

A-airway(氣道管理)：保持氣道通暢的前提下，同時注意保護頸椎，避免醫(yī)源性二次損傷?；杳曰颊邭獾喇愇锒氯麜r，常在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停，是急診死亡的主要原因之一，有效的氣道管理至關(guān)重要。保持氣道通暢的方法有開放氣道、吸引器去除口腔異物(嘔吐物或血液)、喉罩、氣管插管(推薦視頻喉鏡下直視插管)、環(huán)甲膜穿刺或氣管切開等。院前氣管插管由于環(huán)境或體位等因素影響，極易插入食管；有條件的情況下，采取Bougie引導(dǎo)插管及呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測，提高氣管插管成功率。重型顱腦損傷躁動患者可采用快速序貫麻醉誘導(dǎo)下氣管插管(RSI)。

B-breathing(呼吸管理)：呼吸輔助支持，糾正低氧血癥。嚴(yán)密監(jiān)護患者呼吸頻率或指脈氧，重視體格檢查，使用床旁超聲或X線快速胸部評估，盡快發(fā)現(xiàn)致命性病變，如張力性氣胸、血氣胸等，給予胸腔穿刺或胸腔閉式引流，改善呼吸功能，糾正低氧血癥。對于多發(fā)肋骨骨折患者，注意鎮(zhèn)痛，如有反常呼吸導(dǎo)致呼吸衰竭，早期發(fā)現(xiàn)，盡早行氣管插管機械輔助通氣和手術(shù)干預(yù)；對于因張力性氣胸或血氣胸導(dǎo)致的心臟停搏，在心肺復(fù)蘇過程中，注意去除病理性因素，如胸腔閉式引流減壓、快速輸血輸液救治低血容量性休克等。

C-circulation(循環(huán)管理)：創(chuàng)傷失血性休克是可預(yù)防性早期死亡因素之一，處理對策為快速備血輸血、控制出血與限制性液體復(fù)蘇。對于急救人員而言，早期診斷創(chuàng)傷失血性休克具有一定挑戰(zhàn)性，尤其是休克代償期，而胸腹腔隱匿性失血往往難以發(fā)現(xiàn)，致使備血輸血延遲；對于休克狀態(tài)患者，大量輸入晶體液進一步加重組織器官缺血低氧，使內(nèi)環(huán)境紊亂進一步惡化。創(chuàng)傷超聲重點評估法(focused assessment with sonography in trauma，F(xiàn)AST)指醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲對胸腹部重點部位(肝周、脾周、心包、盆腔周圍)進行快速排查是否存在游離液體，即損傷標(biāo)志的快速排查。利用FAST可以早期發(fā)現(xiàn)胸腹腔隱匿性失血，結(jié)合休克指數(shù)(shock index，SI)基本可以估算患者的失血量，指導(dǎo)早期備血輸血，且顯著優(yōu)于血常規(guī)檢查。由于各種原因，我國多數(shù)醫(yī)院“等待零時間”的急診輸血仍無法推廣，甚至備血時間≥3h，亟需創(chuàng)傷領(lǐng)域內(nèi)的專家進一步協(xié)同推進，爭取與國際接軌。

D-disability(神經(jīng)功能評估與管理)：通過致傷機制及觀察患者的意識、瞳孔、運動功能、神經(jīng)病理征可以初步判斷顱腦損傷情況。創(chuàng)傷性腦疝常合并顱內(nèi)硬膜外或硬膜下血腫，顱內(nèi)壓明顯升高，易致呼吸心跳停止。筆者團隊在對廣西巴馬豬腦疝模型的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲可以作為常規(guī)手段無創(chuàng)性評估顱內(nèi)高壓，早期預(yù)警；針對腦疝的病理狀態(tài)，顱內(nèi)鉆孔引流可以明顯降低顱內(nèi)壓，對搶救生命、保護神經(jīng)功能有重要意義。對于邊遠地區(qū)或遠距離長時間轉(zhuǎn)運的腦疝患者，建議就地即刻顱內(nèi)鉆孔引流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦干壓力，改善呼吸循環(huán)功能，為進一步神經(jīng)專科干預(yù)(開顱去骨瓣或重癥監(jiān)護)贏得時間。

E-exposure(全身暴露檢查及保溫)：面對高能量損傷的患者，尤其在意識不清的情況下，全身暴露檢查評估，避免漏診誤診；軸性翻身檢查時，注意對脊柱的保護，直腸指診對于脊髓損傷有早期診斷價值，值得推薦。低體溫是致死三聯(lián)征之一，注意對患者進行保暖，有條件的機構(gòu)可使用專業(yè)升溫裝置。

S-surgery(手術(shù))：挽救生命是急診創(chuàng)傷救治的第一目的，使用外科手術(shù)或血管內(nèi)介入控制大出血為重中之重。如復(fù)蘇性主動脈血管內(nèi)球囊阻斷技術(shù)(resuscitation endovascular balloon occlusion of aortic，REBOA)，脾破裂切除術(shù)，骨盆支架外固定+骨盆填塞術(shù)，剖腹探查術(shù)后延遲關(guān)腹+負壓輔助閉合術(shù)(VAC)等。急診開胸心內(nèi)按壓術(shù)是創(chuàng)傷外科醫(yī)師必備技能之一，根據(jù)患者致傷機制、心臟停搏時間、心臟壓塞等情況綜合做出決策，聯(lián)合心胸外科專業(yè)醫(yī)師共同進行，可挽救少部分瀕臨死亡的患者[3]。

急診創(chuàng)傷救治在于分秒必爭，不可因為輔助檢查(如CT檢查)而延誤病情評估及搶救，通過快速體格檢查及床旁檢測(如超聲、床旁X線、血氣分析等)評估后及時給予就地救治[4]。作為急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師，要求知識面廣，不僅需要掌握創(chuàng)傷外科常規(guī)技術(shù)操作，更需要儲備急危重癥知識；不僅需要熟知人文關(guān)懷，還需具備整體觀和全局觀。

3 創(chuàng)傷急救E-MDT模式

急診科作為創(chuàng)傷急救樞紐及關(guān)鍵部門，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而在大部分醫(yī)院急診科因各種原因?qū)е露◢彾ň幉蛔悖鄶?shù)為輪轉(zhuǎn)人員組成，經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)培訓(xùn)的急救人員極度缺乏，缺乏科學(xué)規(guī)范的創(chuàng)傷救治流程及核心技術(shù)?；谀壳艾F(xiàn)狀，探索符合我國國情的創(chuàng)傷救治模式成為當(dāng)務(wù)之急。緊急多學(xué)科團隊合作(emergency multiple discipline team，E-MDT)，Emergency意指創(chuàng)傷發(fā)生后的“黃金1小時”內(nèi)，針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診急救分秒必爭，所有檢查及急診救治措施要求在極短時間內(nèi)完成。由此，筆者提出了以醫(yī)務(wù)部為領(lǐng)導(dǎo)(加強行政指導(dǎo)監(jiān)督)，以急診團隊為主導(dǎo)，強化院前院內(nèi)預(yù)警系統(tǒng)，積極協(xié)調(diào)院內(nèi)各?？屏α?手術(shù)麻醉科、神經(jīng)外科、普外科、心胸外科、骨科、放射介入科、檢驗輸血科等)，對急危重癥患者的院前院內(nèi)實行無縫銜接，一體化急救處置模式，對常見的各種急危重癥如：心臟停搏、嚴(yán)重創(chuàng)傷、群體傷等，在“黃金1小時”內(nèi)進行快速救治。流程圖見圖1。

圖1 E-MDT在嚴(yán)重創(chuàng)傷、群體傷搶救流程圖。GCS：格拉斯哥昏迷評分；TI：創(chuàng)傷指數(shù)；ISS：損傷嚴(yán)重度評分

典型病例：患者男性，22歲。騎電動車摔傷致全身多處疼痛0.5h，由“120”送至筆者醫(yī)院急診科就診，提前10min預(yù)警啟動E-MDT，創(chuàng)傷團隊在創(chuàng)傷復(fù)蘇室等候患者。查體：T 36.5℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 90/77mmHg，血氧飽和度(SpO2)96%，格拉斯哥昏迷評分(GCS)15分，痛苦面容，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。后頭部輕壓痛，頸軟，胸廓未見畸形，左下胸部輕壓痛，無骨擦感及皮下捻發(fā)感，兩肺呼吸音可。全腹稍緊張，左上腹壓痛，反跳痛(+)。骨盆擠壓征(-)，四肢肌力、肌張力均正常，病理征(-)。床旁FAST(+)，休克指數(shù)(SI)：1.2，導(dǎo)尿管引出血性尿液。初步診斷：多發(fā)傷；創(chuàng)傷失血性休克(TI評分14分)。處理吸氧、心電監(jiān)護及限制性液體復(fù)蘇；氨甲環(huán)酸 0.5g靜脈滴注；緊急備血輸血(30min輸入)；胸腹部CT平掃+增強。CT危急值報告：脾臟破裂出血(4b級)，合并脾門處部分脾動靜脈損傷，胃大彎旁活動性出血，左腎挫裂傷并腎周出血，腹腔、盆腔積血；肺挫傷；雙側(cè)氣胸(極少量)。緊急剖腹探查，腹腔內(nèi)出血約2 000mL，行脾切除術(shù)+胰尾修補術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)程順利。診斷：多發(fā)傷:腹部鈍性傷、創(chuàng)傷性脾破裂、胰尾裂傷、左腎挫裂傷；胸部鈍性傷：肺挫傷、雙側(cè)氣胸；創(chuàng)傷失血性休克(ISS 35分,簡明損傷評分AIS 最大值 5分)。術(shù)后對癥支持治療，7d后出院。

4 強化E-MDT人才團隊培訓(xùn)與演練

嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)傷患者以E-MDT模式進行整體化救治，即“以患者為中心，以學(xué)科為紐帶，以創(chuàng)傷中心為平臺”，整合多學(xué)科資源，開展跨學(xué)科協(xié)作，急診學(xué)科在“縱深”發(fā)展的同時，加強“橫向”的聯(lián)系與交融，并在醫(yī)院相關(guān)部門的支持下，加強人才團隊培訓(xùn)與演練，單項技能操作與團隊模擬訓(xùn)練相結(jié)合，開展創(chuàng)傷繼續(xù)教育項目，引進通用的創(chuàng)傷培訓(xùn)教材，如國外初級創(chuàng)傷教程(PTC)、高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)課程，國內(nèi)創(chuàng)傷救治CTCT?教程，結(jié)合技能培訓(xùn)工作坊，熟練掌握ABCDES核心技術(shù)與嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程等，使E-MDT模式更為成熟，成為嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、群體傷患者救治成功的重要路徑。

隨著社會科技的進步，急診急救領(lǐng)域也迎來了新的發(fā)展機遇，如5G網(wǎng)絡(luò)、虛擬仿真技術(shù)、機器人手術(shù)等，使遠程會診、可視化醫(yī)療成為可能。區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系的建立適應(yīng)時代進步的需求，在院內(nèi)建立創(chuàng)傷急危重癥救治整體化平臺，制定規(guī)范化流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，為創(chuàng)傷患者提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化服務(wù)，如國家衛(wèi)健委頒發(fā)的《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范》、《常見動物致傷規(guī)范(2021年版)》等。E-MDT模式有助于提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救成功率，有助于提高醫(yī)院的綜合服務(wù)水平，具有極大的社會效益，值得在區(qū)域性創(chuàng)傷中心推廣。