股骨頸骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

王伯珉，楊永良，賈宏磊，胡芳寧

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷急診外科，濟(jì)南 250021

股骨頸骨折一直是困擾骨科醫(yī)師的臨床問題。股骨頸骨折約占全身骨折的3%，占髖部骨折的50%左右[1]。老年人股骨頸骨折多由低能量性損傷造成，尤其是伴有骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、體力活動減少、視力受損等的女性患者。因此老年人發(fā)生股骨頸骨折的概率較高。青壯年股骨頸骨折多為高能量性損傷，但比例較低，2%～11%的髖部骨折發(fā)生在非老年人，男性和女性同樣常見[2]。不同年齡、骨折類型、全身狀況等使得股骨頸骨折的治療十分復(fù)雜。本文就目前股骨頸骨折的治療作一綜述，以供臨床參考。

1 股骨頸解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)

髖關(guān)節(jié)由股骨頭與髖臼相對構(gòu)成，屬于杵臼關(guān)節(jié)。平均頸干角為(127±7)°，而男性的頸干角小于女性(95%CI：0.4～1.4)[3]。股骨頸大部分供應(yīng)股骨頭的血管來自旋股內(nèi)側(cè)和外側(cè)動脈升支，股骨頸骨折會破壞供應(yīng)股骨頭的血管，增加囊內(nèi)壓力，影響囊內(nèi)動脈的血流動力學(xué)[4]。因此確診股骨頸骨折建議進(jìn)行緊急手術(shù)，減輕髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，以恢復(fù)可能被移位碎片扭曲的血管，降低股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死等的概率，改善預(yù)后，減少住院時間[5-6]。但是有研究[7]分析手術(shù)時機(jī)對于股骨頸骨折的愈合和股骨頭壞死并沒有直接的關(guān)系。無論如何，恢復(fù)股骨頸血供、盡量解剖復(fù)位是股骨頸骨折愈合的關(guān)鍵因素[8]。充分認(rèn)識髖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)是手術(shù)復(fù)位的必要條件。

五組骨小梁支撐著股骨頭和股骨頸，而與力學(xué)改變相關(guān)的骨小梁分為壓力骨小梁和張力骨小梁，對應(yīng)作用于股骨頸的力主要為壓應(yīng)力和張應(yīng)力。而無論是內(nèi)側(cè)或者外側(cè)骨小梁承擔(dān)壓應(yīng)力，骨密度的增加證明了它們在股骨頸力量承擔(dān)上極為重要。兩者交匯處為骨質(zhì)相對疏松的一個三角形脆弱區(qū)域(Ward三角)[9]。

2 股骨頸骨折分型

臨床較多使用Pauwels和Garden分型來幫助指導(dǎo)治療。按Pauwels角[10](骨折線與水平線之間所成的角度)將股骨頸骨折分為：PauwelsⅠ型(0°～30°)、Ⅱ型(30°～70°)、Ⅲ型(>70°)。股骨頸骨折的Garden分型是最常用的分類[11]。在這個分類中，根據(jù)骨折碎片的移位程度，股骨頸骨折分為4種類型：Ⅰ型為不完全性或外翻嵌頓性骨折；Ⅱ型為骨折碎片沒有移位的完全骨折；Ⅲ型為骨折碎片部分移位的完全骨折；Ⅳ型為骨折碎片完全移位的完全骨折。而在實(shí)踐中更多分為有移位的股骨頸骨折(Ⅰ和Ⅱ型)和無移位的股骨頸骨折(Ⅲ和Ⅳ型)。

3 股骨頸骨折治療方法

治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，適合非手術(shù)治療的股骨頸骨折很少，即便是嵌插型股骨頸骨折，也建議內(nèi)固定治療，以預(yù)防移位，增加愈合率。非手術(shù)治療的方法主要有患肢牽引、支具固定等，應(yīng)告知患者定期復(fù)查X線片。手術(shù)方法包括原位固定、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。年輕患者股骨頸骨折的處理仍然很困難，因?yàn)楣晒穷i周圍血供非常重要[12]，血供一旦被破壞，股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率很高。對于老年股骨頸骨折患者，其骨不連、股骨頭壞死概率高，長期臥床遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。髖部骨折患者存在重大并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險[13]。除了全身情況較差、不能耐受手術(shù)或拒絕行手術(shù)的患者行非手術(shù)治療，大多數(shù)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，多學(xué)科配合，股骨頸骨折更加傾向于手術(shù)治療，以使患者早期活動，降低并發(fā)癥的風(fēng)險，并改善患者預(yù)后。

3.1老年股骨頸骨折的治療 老年股骨頸骨折患者需要仔細(xì)評估年齡、活動及身體狀況。對于穩(wěn)定的GardenⅠ型骨折可選擇非手術(shù)治療[14]。但骨折繼發(fā)移位、遠(yuǎn)期不愈合、骨不連等并發(fā)癥，需與患者充分溝通[14-15]?？招穆葆敱M管能夠提供動態(tài)加壓，但對于骨折端被吸收或者產(chǎn)生強(qiáng)大垂直剪切力的骨折失效概率很高，容易變得松散[16]。因此對于不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折，全髖關(guān)節(jié)置換或者半髖關(guān)節(jié)置換是常用治療術(shù)式。60～65歲以上患者建議髖關(guān)節(jié)置換，但對于全髖關(guān)節(jié)置換與半髖關(guān)節(jié)置換的選擇仍然存在爭議[17]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有假體間匹配更完全、中遠(yuǎn)期功能更好[18]的特點(diǎn)，但手術(shù)時間長、出血多，圍術(shù)期并發(fā)癥、感染、再入院發(fā)生率和病死率較高[19]，且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位風(fēng)險也較高[20-21]，但術(shù)后脫位同樣與手術(shù)入路的選擇等有關(guān)[22]。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間短、出血量少、成本低、術(shù)后可早期活動。但是假體不能完全匹配、髖臼磨損、再手術(shù)等風(fēng)險大，中遠(yuǎn)期功能較全髖關(guān)節(jié)置換差[23]。有研究發(fā)現(xiàn)年齡<75歲的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修概率較高[24]。鑒于髖臼磨損和翻修手術(shù)的高風(fēng)險，不建議75歲以下、自理能力強(qiáng)、身體活躍、無認(rèn)知障礙的患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[25]。

無論是半髖關(guān)節(jié)還是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，治療老年股骨頸骨折均未達(dá)到恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、縮短臥床時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和快速康復(fù)的目的[13]。全髖關(guān)節(jié)置換與半髖關(guān)節(jié)置換的選擇主要是根據(jù)骨折前的功能狀態(tài)而不是年齡來判斷[25]。對于老年患者，治療的目標(biāo)是在盡可能少并發(fā)癥的情況下，盡快獲得行走和自主能力[26]。

3.2青壯年股骨頸骨折的治療 根據(jù)Pauwels分類，年輕人暴力性損傷更容易出現(xiàn)垂直定向、更不穩(wěn)定的Ⅲ型骨折，需要準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定。青壯年股骨頸骨折的治療傳統(tǒng)上認(rèn)為24h內(nèi)急診手術(shù)復(fù)位能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后[27]。有研究指出延長手術(shù)時間確實(shí)增加了骨不連的機(jī)會，但是對于缺血壞死的發(fā)生率并沒有太大影響[28]，而穩(wěn)定的解剖復(fù)位在治療結(jié)果中發(fā)揮更大的作用[29]。因此合適的手術(shù)方式、內(nèi)固定物的選擇成為臨床需要著重思考的問題。

目前廣泛使用的內(nèi)固定系統(tǒng)包括全螺紋空心螺釘、部分螺紋空心螺釘、固定角度髖部滑動螺釘和固定角度鎖定鋼板。螺釘是非固定的角度結(jié)構(gòu)。部分螺紋螺釘允許在骨折處滑動加壓，而全螺紋螺釘則不允許。滑動髖關(guān)節(jié)螺釘是一種允許壓縮的固定角度裝置，研究指出其會增加骨壞死的風(fēng)險[30]。固定角度鎖定板不允許滑動加壓。因此空心螺釘仍然是目前臨床較為信任和依賴的內(nèi)固定裝置[28]。

3.2.1空心螺釘治療股骨頸骨折:由于創(chuàng)傷小、固定效果可靠，閉合復(fù)位多枚空心螺釘內(nèi)固定已成為臨床治療股骨頸骨折的常用方法[31]?？招穆葆斨委煿晒穷i骨折，其穩(wěn)定性與螺釘?shù)念愋汀?shù)量、位置、方向等有關(guān)[32]。有研究指出術(shù)中空心螺釘?shù)姆胖梅较蚝臀恢门c術(shù)后骨折是否復(fù)位、骨折固定是否穩(wěn)定、骨折是否愈合密切相關(guān)[33]?？招穆葆敺胖迷綔?zhǔn)確，股骨頸骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性越高，骨折不愈合的風(fēng)險越低。傳統(tǒng)認(rèn)為空心螺釘能更好地穩(wěn)定骨折端、促進(jìn)愈合[34]。股骨頸固定的最佳結(jié)構(gòu)為3枚平行螺釘?shù)牡谷墙Y(jié)構(gòu)，在抗剪切力、加壓等方面效果顯著。因此3枚倒置空心螺釘也是目前治療股骨頸骨折的常用方法。Pauwels角反映了股骨頸骨折愈合過程中壓應(yīng)力和剪切力的相互作用。隨著Pauwels角的增大，作用在斷裂端剪切力逐漸成為主要力。因此對于不穩(wěn)定的Ⅲ型股骨頸骨折，僅3枚平行空心螺釘對側(cè)方骨折塊的把持力不足，容易發(fā)生退釘現(xiàn)象，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮等并發(fā)癥，影響骨折愈合，骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[28,35]。在此基礎(chǔ)上對螺釘?shù)奈恢?、方向、?shù)量進(jìn)行了改進(jìn)或增加了鋼板等[32,36]。

Wang等[37]認(rèn)為4枚螺釘菱形固定具有較強(qiáng)的應(yīng)力分布穩(wěn)定性，可有效降低股骨頸縮短、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時有研究指出與平行螺釘相比，交叉螺釘技術(shù)可顯著降低不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率[38]。然而也有研究指出菱形結(jié)構(gòu)對于減少并發(fā)癥、改善Harris髖關(guān)節(jié)評分和其他臨床預(yù)后方面并沒有明顯效果[39]。Jiang等[32]通過生物力學(xué)比較不同空心螺釘固定技術(shù)在垂直股骨頸骨折患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)3枚平行螺釘加1枚離軸螺釘以及3枚倒置平行螺釘加1塊內(nèi)側(cè)鋼板是最穩(wěn)定的。但目前并沒有可信度較高的研究證明增加螺釘數(shù)量或改變位置能夠增加股骨頸骨折的穩(wěn)定性，改善預(yù)后。使用支撐板進(jìn)行增強(qiáng)可能對粉碎性骨折患者有幫助，但支撐鋼板的應(yīng)力是最集中的[32]。因此不同數(shù)量不同分布的螺釘治療股骨頸骨折的療效也各有利弊。

3.2.2動態(tài)髖螺釘治療股骨頸骨折:相比空心螺釘，動態(tài)髖螺釘(DHS)聯(lián)合抗旋轉(zhuǎn)螺釘更加穩(wěn)定，也是臨床治療垂直股骨頸骨折的常用策略[40]。但其手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均較高[30,41]。盡管有研究顯示DHS與空心螺釘治療股骨頸骨折有相似的并發(fā)癥，包括病死率、復(fù)發(fā)率和不愈合[31]。但其缺血壞死的概率更高，并且內(nèi)固定的植入也比較復(fù)雜，因此DHS的使用也受到了限制。

3.2.3肌骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定術(shù):對于漏診、內(nèi)固定失敗等原因?qū)е碌那鄩涯觋惻f性股骨頸骨折、骨不連仍然是股骨頸骨折治療的一大難題。20世紀(jì)80年代以來，隨著顯微外科及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)利用帶血管蒂的腓骨移植、股方肌骨瓣或旋髂深血管蒂髂骨移植修復(fù)股骨頸骨折，使骨折部位及股骨頭獲得完整的血供，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的作用，為股骨頸骨折的治療提供了新思路。Wu等[42]系統(tǒng)回顧了不同數(shù)量的患者和不同手術(shù)技術(shù)的研究，表明肌肉蒂骨瓣移植具有較低缺血性壞死和骨不連發(fā)生率。然而，肌蒂骨瓣移植治療股骨頸骨折的有效性還需要進(jìn)一步的對照研究。1986年Baksi[43]報(bào)道56例股骨頸骨折不愈合患者接受股方肌(46例)/臀中肌(10例)骨瓣聯(lián)合內(nèi)固定治療。2016年Baksi等[44]再次報(bào)道(1977年6月—2009年6月)208例(85.3%)未治療的骨不連和36例(14.7%)初次內(nèi)固定失敗的病例，平均隨訪時間為12.5年，骨折愈合202例(82.8%)，延遲愈合18例(7.3%)，不愈合24例(9.8%)。Wang等[45]研究指出股方肌蒂骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折在固定率上優(yōu)于AO空心加壓螺釘固定。Chen等[46]認(rèn)為內(nèi)固定聯(lián)合帶蒂髂骨瓣移植是治療青壯年股骨頭壞死的有效手術(shù)方法。彭利平等[47]研究表明空心加壓螺紋釘加帶縫匠肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折骨折效果顯著、骨折不愈合率明顯降低。事實(shí)上筆者在臨床中也經(jīng)常使用空心加壓螺紋釘加帶縫匠肌骨瓣移植治療陳舊性股骨頸骨折，療效顯著。

3.2.4股骨頸動力交叉釘系統(tǒng):理想的微創(chuàng)植入物保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，且不會縮短股骨頸或使股骨頭傾斜或旋轉(zhuǎn)，并能抵抗日常應(yīng)力，以保證骨折的愈合。股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)(FNS)通過將微創(chuàng)植入技術(shù)與動力髖螺釘?shù)姆€(wěn)定性相結(jié)合，盡可能地保留了股骨頭的功能。FNS螺釘與防旋螺釘?shù)慕Y(jié)合避免了“Z”效應(yīng)對股骨頭的切割，增加了整體的穩(wěn)定性和防旋效果。此外，F(xiàn)NS獨(dú)特的滑動壓縮機(jī)制使骨折端緊密接觸，促進(jìn)骨折愈合。最近有許多關(guān)于FNS治療股骨頸骨折的研究[48-51]，發(fā)現(xiàn)FNS可改善髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少股骨頸短縮率和術(shù)后透視暴露，并且FNS似乎創(chuàng)傷更小，操作簡單。但是有研究指出FNS相較于3枚平行空心螺釘、雙平面雙支撐螺釘、內(nèi)側(cè)支撐鋼板的穩(wěn)定性低[52]。近期筆者在Ⅲ型不穩(wěn)定型股骨頸骨折中使用FNS也取得了較好的影像學(xué)結(jié)果及臨床預(yù)后。但尚需更長時間以及生物力學(xué)等研究來證實(shí)這一點(diǎn)。

綜上所述，無論是老年還是青壯年股骨頸骨折，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療需要在綜合評估患者病情、骨折類型，并且與患者充分溝通移位、不愈合等并發(fā)癥的情況下慎重選擇。盡管目前對于手術(shù)治療的時機(jī)和方式仍然存在爭議，但是手術(shù)治療的方法也在不斷改進(jìn)中。手術(shù)治療可有效減少患者住院時間、降低不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況及降低患者病死率。

作者貢獻(xiàn)聲明：王伯珉：論文修改及審校、資料搜集、研究指導(dǎo)、經(jīng)費(fèi)支持；楊永良、賈宏磊：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；胡芳寧：論文撰寫及修改