胃大部切除術(shù)后胃空腸橫結(jié)腸瘺1例報(bào)道

患者，男，79歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉10余年，加重4個(gè)月”入院；患者30年前因胃潰瘍于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃大部切除術(shù)。近10年反復(fù)發(fā)作腹痛、腹瀉，4～5次/d，多排黃色糊狀、稀水狀糞便，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診察，均未查出病因，予以對(duì)癥治療，近3個(gè)月上述癥狀反復(fù)發(fā)作，且較前明顯加重，臍周陣發(fā)性絞痛，伴腹脹，腹瀉，惡心。入院查體：慢性病容，體型消瘦，腹平坦，上腹部正中見陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好。上腹部壓痛，左上腹為著，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音5次/min。輔助檢查：總蛋白54.4 g/L，白蛋白32.9 g/L，K

2.62 mmol/L，Ca

1.912 mmol/L，腸鏡示距肛門60 cm處可見一異常通道，通道口黏膜充血、糜爛。一側(cè)腸腔黏膜見大量糞水及成形潴留。一側(cè)見小腸黏膜，可見大小約0.6 cm×0.8 cm潰瘍?cè)?見圖1)。進(jìn)一步行全消化道造影示：胃空腸吻合口下方偏左側(cè)見部分造影劑溢入橫結(jié)腸脾曲，部分造影劑進(jìn)入空腸，約1.5 h后通過回盲瓣進(jìn)入升結(jié)腸(見圖2)，診斷為胃大部切除術(shù)后胃空腸橫結(jié)腸瘺。

經(jīng)營養(yǎng)支持，一般情況好轉(zhuǎn)后，予手術(shù)治療。術(shù)中見網(wǎng)膜與空腸、橫結(jié)腸系膜、空腸壁之間形成復(fù)雜粘連。原殘胃-空腸吻合口后方與橫結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)緣腸壁、大網(wǎng)膜形成致密粘連并包裹成團(tuán)，近端、遠(yuǎn)端橫結(jié)腸管壁中間可捫及系膜對(duì)側(cè)緣腸壁與吻合口形成異常通道、累及胃后壁，瘺口周圍腸壁胃壁稍增厚(見圖3)。遂行空腸橫結(jié)腸瘺切除術(shù)、橫結(jié)腸瘺口修補(bǔ)術(shù)、胃空腸吻合口重建術(shù)。術(shù)后予以對(duì)癥治療恢復(fù)順利，治愈后出院。隨訪1個(gè)月，患者進(jìn)食，排便基本正常，體質(zhì)量較前明顯增加。

嵌入式系統(tǒng)硬件可裁減，主要考慮功能、成本、可靠性，去除所有的冗余，因而在成本價(jià)格和易用性上有競爭實(shí)力。另外，嵌入式系統(tǒng)各行業(yè)的應(yīng)用系統(tǒng)和產(chǎn)品短期內(nèi)一般不會(huì)發(fā)生比較大的跳躍，具有相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)，因而嵌入式系統(tǒng)軟、硬件生命周期一般比較長，與通用的軟、硬件系統(tǒng)比起來，具有價(jià)格便宜、發(fā)展穩(wěn)定的特點(diǎn)。

胃空腸結(jié)腸瘺多好發(fā)于胃十二指腸潰瘍行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后的患者。大多是因?yàn)樵谖呛峡诨蚩漳c輸出襻附件有一復(fù)發(fā)性潰瘍，從而形成腸內(nèi)瘺。而術(shù)后發(fā)生潰瘍的原因主要有：胃切除范圍不夠，胃竇部未切除，胃迷走神經(jīng)切斷或切斷不完全，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)胃泌素瘤，輸入襻過長，胃空腸吻合在結(jié)腸后等。出現(xiàn)吻合口潰瘍則會(huì)增加形成腸內(nèi)瘺的可能。該病臨床表現(xiàn)各不相同，輕重不一，有的患者癥狀可呈間歇性出現(xiàn)，考慮與瘺管間歇性關(guān)閉有關(guān)。該病的典型三聯(lián)癥為：腹瀉、體質(zhì)量減輕、糞性嘔吐或糞性噯氣

，多合并有低蛋白血癥、腹痛等癥狀。如腹瀉多見于飲食后，使用相關(guān)藥物控制效果差，大便中有未消化的食物，診斷意義較大

。

在醫(yī)院醫(yī)療體系當(dāng)中,消毒供應(yīng)中心雖然不是一線臨床科室、不直接接觸患者,但是卻直接影響著醫(yī)療服務(wù)水平的高低。因?yàn)橄竟?yīng)中心承擔(dān)著醫(yī)院內(nèi)所有重復(fù)使用的診療器械和器具的清洗消毒、滅菌工作。為了高質(zhì)量的完成這一使命,對(duì)于自身,消毒供應(yīng)中心護(hù)士除了具備高標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)性、規(guī)范性、安全性外,還要相互配合、相互協(xié)調(diào),使工作有序進(jìn)行;對(duì)于臨床科室,做好下收下送的交接,做好無菌物品的供應(yīng),保障滿足臨床需要。這對(duì)消毒供應(yīng)中心護(hù)士的溝通協(xié)調(diào)能力提出了新的要求。我科于2018年3月份采取有效溝通管理,取得了一定效果。

有研究指出，當(dāng)懷疑有胃空腸結(jié)腸瘺時(shí)，最可靠的診斷方式是胃腸鏡及消化道造影

，胃鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有糞便則提示胃空腸結(jié)腸瘺的存在，如果能夠通過瘺口進(jìn)入結(jié)腸或窺見結(jié)腸黏膜則可確診。腸鏡檢查易直接見到瘺口，如瘺口大時(shí)經(jīng)過瘺管仍可確診。在左半結(jié)腸發(fā)現(xiàn)未消化的食物也應(yīng)高度懷疑瘺的可能。腸鏡的診斷價(jià)值高于胃鏡。但當(dāng)瘺道較小時(shí)，食物殘?jiān)?、腸道皺壁等易遮擋瘺口，降低內(nèi)鏡檢查的敏感性。既往消化道造影多采用鋇餐造影，該例患者予碘海醇作為造影劑進(jìn)行檢查。如果用硫酸鋇作為造影劑，硫酸鋇溶液進(jìn)入周圍組織后無法吸收排解，會(huì)在局部形成穩(wěn)定的鋇斑，對(duì)疾病的治療和預(yù)后均有消極影響。而碘海醇作為造影劑即使流入周圍組織內(nèi)，也很快被吸收入血，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成影響，也不會(huì)加重患者病情。若見胃、小腸和結(jié)腸同時(shí)顯影則是瘺存在的主要依據(jù)。造影劑從殘胃或空腸直接進(jìn)入結(jié)腸，也是瘺管存在的有力證據(jù)。在臨床上懷疑該病時(shí)，建議聯(lián)合消化內(nèi)鏡及消化道造影檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診、誤診。

該患者10年前即開始出現(xiàn)腹瀉癥狀，至今才確診，期間到多家醫(yī)院治療，胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)瘺口，而腸鏡均因腸道準(zhǔn)備不足而未完成。遂予以保守治療，但效果較差，患者仍出現(xiàn)反復(fù)腹瀉，這些因素說明了臨床醫(yī)師多對(duì)術(shù)后胃空腸結(jié)腸瘺的認(rèn)識(shí)不足，存在漏診、誤診現(xiàn)象。而導(dǎo)致這一問題的主要原因包括：(1)患者發(fā)病時(shí)間不定，缺乏特異性臨床表現(xiàn)；(2)臨床醫(yī)師過于依賴CT、消化內(nèi)鏡等檢查，忽視了消化道造影對(duì)特殊疾病的診斷價(jià)值；(3)臨床醫(yī)師可能因該疾病發(fā)病率低而缺乏對(duì)其的認(rèn)識(shí)，單純通過患者臨床表現(xiàn)或CT等影像學(xué)檢查而誤診患者為消化不良、胃腸功能紊亂、潰瘍性結(jié)腸炎等常見疾病，外科手術(shù)是胃空腸結(jié)腸瘺唯一有效的治療方法，主要的手術(shù)方式為切除部分胃、空腸、結(jié)腸包括吻合口及瘺口，重建消化道

。術(shù)前應(yīng)積極予腸外營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)失衡，改善患者營養(yǎng)狀況后大多患者能夠行一期手術(shù)并獲得良好療效，但對(duì)于一般情況較差的患者，仍應(yīng)行分期手術(shù)，避免患者因衰竭而死亡。除手術(shù)直接干預(yù)之外，對(duì)于瘺口較小的病例，曾有報(bào)道稱可在內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉瘺口，這為此類并發(fā)癥的治療提供了新思路

。

綜上所述，在臨床上遇到胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)慢性腹瀉的患者時(shí)，尤其是患者既往有潰瘍病史及保守治療效果較差時(shí)，應(yīng)聯(lián)合消化內(nèi)鏡及消化道造影檢查明確其是否為胃空腸結(jié)腸瘺，如確診則應(yīng)積極行手術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況，以確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

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