乳腺癌患者應用保留肋間神經(jīng)的改良根治術治療對其術后肩關節(jié)功能恢復及預后的影響

姚 嵐 雅

(許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院 許昌 461000)

乳腺癌是由于乳腺上皮組織癌變增殖失控形成的腫瘤，是女性常見腫瘤之一，乳腺癌患者可能出現(xiàn)乳房腫塊、乳頭、乳暈異常或乳房溢液等癥狀，乳腺癌還具有擴散性引發(fā)一系列并發(fā)癥，如轉移至肺部會導致患者咯血、呼吸困難，轉移至腎臟，可能引起患者腎臟衰竭[1]。嚴重影響患者生命健康，及早進行治療，防止腫瘤擴散轉移十分重要[2]。目前乳腺癌治療主要以手術治療為主，乳腺癌改良根治術(MRM-BC)是臨床經(jīng)典術式，會保留患者胸大肌和胸小肌，腫瘤清除效果較為徹底，對于早期乳腺癌患者保乳機會較大[3]。腫瘤可能出現(xiàn)淋巴結轉移現(xiàn)象，因此手術需對患者進行腋下淋巴結清掃，但MRM-BC需要切除的面積廣泛，對患者上肢創(chuàng)傷較大，患者術后常因肌肉、神經(jīng)損傷而導致上肢功能受損，不利于患者術后正常生活[4]，有研究[5]表明在MRM-BC淋巴掃除中進行肋間神經(jīng)(ICBN)分離保護，可降低手術對患者肩關節(jié)功能的損傷，并降低患者術后并發(fā)癥，能有效提高患者生存質量水平，值得臨床推廣應用。但也有質疑保留ICBN可能會導致MRM-BC手術效果下降，不利于腫瘤的根治[6]。故本研究將保留與不保留ICBN的兩種MRM-BC手術進行比較，觀察其對患者術后肩關節(jié)功能恢復及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月于本院就診治療的乳腺癌患者68例為研究對象，本研究內容符合赫爾辛基宣言相關規(guī)定，按隨機數(shù)字表法將乳腺癌患者分為保留組33例和切除組35例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合乳腺癌診斷標準[7]；(2)TNM臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期；(3)為首次確診治療；(4)患者及其家屬知曉并自愿參與本研究。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)肩關節(jié)功能受損；(3)手術禁忌癥；(4)預計生存期<6個月。

1.2 方法

保留組采取保留ICBN的改良根治術進行治療，在進行麻醉后，做橫向切口，進行腋窩淋巴清掃，對腋窩靜脈附近的脂肪組織進行清除，脂肪清除完畢后，在患者第2肋間與胸小肌外緣后方焦點處，采用手指進行鈍性分離，尋找ICBN，將神經(jīng)與周圍的軟組織及脂肪進行分離，對ICBN進行保護，后將所有淋巴結進行完全清掃。切除組則不額外分離保護ICBN直接進行切除手術。兩組患者術后均進行治療。

1.3 觀察指標

(1)觀察比較兩組患者手術相關指標，包括患者手術時間、術中出血、淋巴掃除、術后住院時間等；(2)觀察兩組患者術后腋窩疼痛、患肢水腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)觀察兩組患者術后1個月肩關節(jié)前、后、內、外4個方向的活動度，并根據(jù)患者肩關節(jié)活動度評價恢復情況，評價標準[8]如下，優(yōu)：上下旋轉度相差360°以上，內外差180°以上；良：上下旋轉差300°以上，內外旋轉度相差150°以上；差：上下旋轉差不足270°，內外旋轉度相差不足90°；(4)對兩組患者進行為期1年隨訪調查，記錄統(tǒng)計兩組患者1年生存率及腫瘤復發(fā)率、擴散率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 比較兩組手術相關指標差異

兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴掃除數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，保留組術后住院時間明顯低于切除組(P<0.05)，見表1。

表1 比較兩組手術相關指標差異

2.2 比較兩組術后并發(fā)癥情況

保留組腋窩疼痛、患肢水腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于切除組(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組術后并發(fā)癥情況[n(%)]

2.3 比較兩組肩關節(jié)恢復情況

術后1個月，保留組肩關節(jié)前、后、內、外4個方向活動度明顯高于對照組(P<0.05)，保留組肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于切除組(P<0.05)，見表3-4。

表3 比較兩組肩關節(jié)活動度差異(度，

表4 比較兩組肩關節(jié)功能恢復情況[n(%)]

2.4 比較兩組預后情況

兩組1年生存率、腫瘤復發(fā)率、轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 比較兩組預后情況[n(%)]

3 討論

乳腺癌是女性常見腫瘤之一，可分為原位癌和浸潤癌，乳腺癌屬于惡性腫瘤，但及時確診，進行手術治療后，患者5年生存率較高，手術治療是乳腺癌最基本的治療手段，可以分為直接切除腫瘤、根治性手術、保乳手術，以及姑息手術等[9]。近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和患者對審美的需求，保乳手術治療已成為主流術式之一，傳統(tǒng)的MRM-BC著重于保留患者胸部神經(jīng)與肌肉，為保證手術效果而將ICBN直接切除，患者術后易出現(xiàn)相應上肢的功能衰退，而保留肋間神經(jīng)的改良根治術可有效降低手術對患者ICBN的損傷，且手術時醫(yī)師認真操作，可避免因保留ICBN而導致淋巴結掃除不徹底[10]。

近年來，隨著對ICBN的重視程度越來越高，保留ICBN手術難度較低，近期療效顯著，且不會對患者遠期預后產(chǎn)生影響，保留ICBN的優(yōu)勢得到了臨床廣泛認可[11]。本研究結果顯示兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴掃除數(shù)無明顯差異，但保留組術后住院時間明顯低于切除組，說明兩組術式手術難度和根治效果相當，但行保留ICBN的MRM-BC的患者術后康復速度更快，原因可能在于傳統(tǒng)的MRM-BC為得到更好的腫瘤清除效果，將ICBN也進行了徹底切除，患者神經(jīng)嚴重受損，手術創(chuàng)傷較大，不利于患者術后快速康復。本研究通過分析手術對乳腺癌患者肩關節(jié)功能的影響，結果顯示保留組肩關節(jié)前、后、內、外4個方向活動度及肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，保留組明顯術后并發(fā)癥明顯低于切除組，表明保留ICBN的改良根治術可有效減輕對患者肩關節(jié)功能的影響，降低術后并發(fā)癥。ICBN主要負責腋窩及上臂內側皮膚的感覺，ICBN受損可能會導致患者上肢疼痛、肌肉萎縮[12]。傳統(tǒng)MRM-BC為追求手術效果及ICBN不易辨認和分離，常采取腋窩組織的整塊切除的處理方法，手術創(chuàng)傷對患者應激大，ICBN完整性也遭到破壞，ICBN的保留難點在于其分離過程，而保留ICBN的MRM-BC采取溶脂刮吸法能夠有效分離ICBN，避免手術時誤傷神經(jīng)，且有研究[13]證實保留ICBN對乳腺癌手術患者具有重要作用，可減少患者術后上肢麻木疼痛及肩關節(jié)僵硬等癥狀。此外本研究結果還顯示兩組1年生存率、腫瘤復發(fā)率、轉移率無顯著差異，表明ICBN的MRM-BC預后結果與傳統(tǒng)的MRM-BC相似，預后情況較好。原因可能有兩點：(1)雖然ICBN穿過腋窩組織，但腫瘤侵犯ICBN的可能性較小，因此保留ICBN導致腫瘤擴散或復發(fā)的可能極低[14]；(2)ICBN分離后，通過技術與經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對淋巴結的仔細清掃，也可達到較高的淋巴清掃率，也有研究[15]指出通過精細化的操作，保留ICBN不僅可保留患者上肢正常功能，或可能延長患者生存率。

綜上所述，保留ICBN的改良根治術可有效縮短乳腺癌患者術后住院時間，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術后肩關節(jié)功能恢復速度，預后情況良好。