切開復(fù)位內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定對脛骨平臺骨折患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響

董旭亞 孟慶彪

(鹿邑真源醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科 周口 477200)

脛骨平臺為膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，脛骨平臺骨折(FTP)會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)面移位或壓縮，引發(fā)劇烈疼痛，造成患者活動不便[1]。FTP會嚴重損傷患者膝關(guān)節(jié)功能，如治療不及時，可能會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵直、受限，降低患者生活質(zhì)量[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)是治療FTP的常規(guī)方法，可使骨折處恢復(fù)解剖復(fù)位，促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛感較強烈，不利于患者預(yù)后[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)因其創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸被用于FTP治療中，獲得廣大患者的青睞[4]。上述兩種術(shù)式均可用于治療FTP患者，但采取何種術(shù)式能更好地治療FTP患者有待探究?；诖?，本研究旨在比較ORIF與MIPPO對FTP患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取2018年11月-2021年11月我院收治的100例FTP患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。兩組一般資料比較，無明顯差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標準

納入標準：(1)均經(jīng)X線片、CT確診為FTP[5]；(2)均首次接受手術(shù)治療；(3)患者意識清晰，有認知能力；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)血液系統(tǒng)疾病者；(5)肝腎功能不全者。

1.3 方法

患者均進行清創(chuàng)處理，縫合開放性傷口，進行術(shù)前牽引、消腫、抗炎治療，待情況允許后進行手術(shù)治療。患者均取仰臥位，均行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后進行手術(shù)。

對照組采取ORIF治療：于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)作切口(8～10cm)，逐層分離肌肉及組織，暴露脛骨平臺及脛骨上段，將關(guān)節(jié)囊切開，清理受損骨折碎塊和組織等，復(fù)位骨折塊，于C型臂X線透視下觀察骨折復(fù)位情況，待復(fù)位滿意后用鋼板螺釘內(nèi)固定骨折處，如術(shù)中有韌帶、半月板損傷，可進行修復(fù)處理。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，放置引流管，縫合切口。

觀察組采取MIPPO治療：于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一切口，置入關(guān)節(jié)鏡，清理碎骨、瘀血等，并灌洗關(guān)節(jié)腔。于脛骨平臺外側(cè)或內(nèi)側(cè)作3～5cm弧形切口，進入關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，植骨支撐骨質(zhì)缺損處，于C型臂X線透視下觀察骨折復(fù)位情況，待骨折復(fù)位滿意后用克氏針臨時固定，置入塑形支持鋼板，再將一塊等長鋼板用克氏針固定于塑形支持鋼板上。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)韌帶、半月板損傷，可進行修復(fù)處理。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，無誤后放置引流管，縫合切口。

術(shù)后所有患者均進行抗感染、止血等處理，抬高患肢，加壓包扎，并遵醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標

(1)手術(shù)指標：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時間；(2)疼痛應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后7d，抽取患者晨起空腹靜脈血3mL，以3 000r/min離心10min，離心半徑10cm，取血清，保存送至金域醫(yī)學(xué)檢驗中心檢測患者神經(jīng)肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)；(3)膝關(guān)節(jié)功能：采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)[6]評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月的膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、活動度、功能等，總分0～100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)越好；(4)并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后3個月期間畸形愈合、切口感染、關(guān)節(jié)僵直、皮下組織壞死發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量、切口長度低于對照組，住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 疼痛應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前兩組NPY、SP、PGE2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d兩組NPY、SP、PGE2高于術(shù)前，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前兩組HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組HSS評分高于術(shù)前，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組HSS評分比較分)

2.4 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

FTP多因外界暴力傷害所致，治療不及時會對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能造成較大影響，影響患者正常生活[7]。目前，臨床治療該疾病以穩(wěn)定關(guān)節(jié)、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整等為主，ORIF、MIPPO是治療該疾病的常用方法，但選擇何種術(shù)式治療FTP效果更顯著有待進一步探究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、切口長度低于對照組，住院時間短于對照組，術(shù)后3個月的HSS評分高于對照組，說明與ORIF相比，MIPPO創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量較少，能促進FTP患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間。分析原因在于：ORIF需大面積剝離軟組織，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，且該術(shù)式容易損傷患者骨折端的血供，影響骨折愈合，進而影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進度[8-9]。MIPPO遵循微創(chuàng)理念，通過小切口置入關(guān)節(jié)鏡可有效清理骨折處的碎片及瘀血等，無需切開關(guān)節(jié)囊，可有效減輕關(guān)節(jié)組織損傷，減少出血量，縮短患者的恢復(fù)時間[10-11]。該術(shù)式利用微創(chuàng)插入技術(shù)對骨折處進行內(nèi)固定可以減少骨折端血供損傷；經(jīng)小切口置入接骨板可以使接骨板與骨面無壓力接觸，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。

疼痛是FTP患者主要癥狀，監(jiān)測患者的疼痛應(yīng)激指標可以更有效地反映患者的病情。NPY為下丘腦分泌的多肽，PGE2為細胞生長、調(diào)節(jié)因子，均與疼痛應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)；SP可間接或直接地促進谷氨酸釋放，參與痛覺傳遞[13]。本研究顯示，觀察組術(shù)后7d的NPY、SP、PGE2低于對照組，說明與ORIF相比，MIPPO對FTP患者的疼痛應(yīng)激影響較小。這是因為MIPPO創(chuàng)傷小，術(shù)中不會大面積損傷軟組織，也不會對機體內(nèi)環(huán)境造成較大影響，能有效減少疼痛應(yīng)激反應(yīng)遞質(zhì)的分泌[14]。

此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明與ORIF相比，MIPPO治療FTP患者的安全性較高。這是因為ORIF創(chuàng)面較大，容易誘發(fā)切口感染、軟組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。而MIPPO經(jīng)小切口置入關(guān)節(jié)鏡處理瘀血、軟組織等，無需切開關(guān)節(jié)囊，可有效減少切口感染的發(fā)生；且關(guān)節(jié)鏡下操作術(shù)野更廣闊，有利于醫(yī)生詳細查看關(guān)節(jié)面塌陷、骨折程度等，減少術(shù)中不必要的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。

綜上所述，ORIF與MIPPO均可治療FTP患者，但MIPPO創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量較少，患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)較輕，能促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究尚有不足，主要體現(xiàn)在觀察時間短、檢測指標較少、未進行多中心大樣本試驗。下一步將與其他醫(yī)院開展合作，進行多中心收集病例，并進行遠期隨訪，提高本研究治療方法的可信度。在實驗設(shè)計方面，增加對患者生活質(zhì)量的研究，增加疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分等主觀評分，以體現(xiàn)人文關(guān)懷。